机械通气的模式进展机械通气的模式进展UpdateofModeinMechanicalVentilation 内容内容n n研发新模式的动因研发新模式的动因n n追求的目标追求的目标n n新模式新模式n n智能工具智能工具发展新模式的动因发展新模式的动因机械通气模式的研究和发展趋势主要是机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸保留和扶持自主呼吸1.1.降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；增加各重要脏器灌注；2.2.改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；3.3.便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；的廓清；4.4.有较好的通气有较好的通气/ /血流（血流（V/QV/Q）比例；）比例；5.5.便于撤机。便于撤机。自主呼吸的优势自主呼吸的优势-改善肺的气体交换改善肺的气体交换改善肺的气体交换改善肺的气体交换n n允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持予的不必要的呼吸支持n n即便是很弱的自主呼吸，仍可以即便是很弱的自主呼吸，仍可以 减少气压伤减少气压伤 改善回心血量及肺循环改善回心血量及肺循环 心排量的增加心排量的增加-改善氧合改善氧合技术保障技术保障电脑（微处理机）电脑（微处理机）电脑（微处理机）电脑（微处理机）高精度微型传感器（压高精度微型传感器（压高精度微型传感器（压高精度微型传感器（压力、流量传感器）力、流量传感器）力、流量传感器）力、流量传感器）快速反应的活瓣（阀快速反应的活瓣（阀快速反应的活瓣（阀快速反应的活瓣（阀门）系统门）系统门）系统门）系统自动调控自动调控自动监测自动监测安全性安全性无创伤性无创伤性新新新新型型型型呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机追求的目标n n提供恰当的呼吸功提供恰当的呼吸功n n保留和扶持自主呼吸，增加人保留和扶持自主呼吸，增加人- -机协调，让呼机协调，让呼吸机适应病人吸机适应病人n n避免呼吸机相关肺损伤（避免呼吸机相关肺损伤（VALIVALI） 肺保护概念（肺保护概念（LPPLPP） 开放肺策略（开放肺策略（OLTOLT）n n提高机械的自动化（提高机械的自动化（CloseLoopCloseLoopVentilationVentilation） 自动监测，自动调控自动监测，自动调控n n安全性，后备通气安全性，后备通气呼吸机性能在人-机协调方面的改进n n改进触发方式，节约触发功改进触发方式，节约触发功n n压力上升时间可调压力上升时间可调n n呼气触发敏感度（呼气触发敏感度（ETSETS）可调）可调n nPEEPPEEPi i的自动监测和处理的自动监测和处理n n自动导管补偿自动导管补偿n n容量预置通气加容量预置通气加AutoflowAutoflown n以以CPAPCPAP、PSVPSV模式为基础，发展各种自动反模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节馈调节新模式；吸气压力自动调节PAVPAV呼气触发灵敏度吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%Tinsp呼气触发灵敏度的影响ETS 40%ETS 40%ETS 5%ETS 5%潮气量潮气量(L)(L)0.51 0.51 0.170.170.61 0.61 0.250.25吸气时间吸气时间(sec)(sec)1.04 1.04 0.290.291.66 1.66 0.620.62呼吸频率呼吸频率(bpm)(bpm)25.0 25.0 12.112.121.5 21.5 12.612.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.选择ETS的原则患者的呼气时间常数长的（如患者的呼气时间常数长的（如COPDCOPD），）， ETSETS应选较高值应选较高值呼气时间常数短的（如呼气时间常数短的（如ARDSARDS，肺纤维化），肺纤维化）， ETSETS应选较低值。应选较低值。吸气时间人机不同步PflowToo late switchoverProper switchoverToo early switchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths常用呼吸机的呼气触发敏感度（常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETSETS）呼吸机品牌呼吸机品牌呼气触发敏感度（呼气触发敏感度（ETSETS）Adult StarAdult Star峰流量的峰流量的25%25%Bear 1000Bear 1000峰流量的峰流量的30%30%Bird 8400Bird 8400峰流量的峰流量的25%25%Drager Evita 4Drager Evita 4峰流量的峰流量的25%25%（A A）峰流量的峰流量的6%6%（P & NP & N）PB 7200PB 72005L/min5L/min纽帮纽帮E 200E 200自动选择自动选择西门子西门子300300峰流量的峰流量的5%5%可选择可选择ETSETS的呼吸机及其选择范围的呼吸机及其选择范围呼吸机品牌ETS的选择范围Hamilton10%40% PFPB 8401%45% PFN-P 500AutoTaema Horus030L/min 自动定时测定 P0.1n n选择间隔选择间隔选择间隔选择间隔: : : : 1 1 1 1、2 2 2 2、5 5 5 5、10101010、20202020或或或或30303030分钟分钟分钟分钟Nextmeasurementin3min.自动气流（Autoflow）Autoflow可加用于各种容量预置型通气模式，降低气道压，也可用于反比通气时，降低人-机对抗时气压伤的危险。容量控制通气时，吸气流量是由潮气量和吸气时间决定的，不管患者的气道阻力和肺顺应性。Autoflow的功能是自动调节吸气流量，这种自动调节是按照设置的潮气量和当时的肺顺应性来进行的。无论在吸气相或呼气相，患者均可无干扰的自主呼吸（开放活瓣）。Autoflow 和 PRVCn n对那些需要达到目标容量，但流速需求和肺顺应性变化对那些需要达到目标容量，但流速需求和肺顺应性变化的患者比较有益的患者比较有益 通过正确设定压力限制，通过正确设定压力限制，帮助病人避免气压伤的发生帮助病人避免气压伤的发生 840840智能压力上升时间是自动的智能压力上升时间是自动的尽管气道顺应性或尽管气道顺应性或阻力改变了，它能维持稳定的气道压力。阻力改变了，它能维持稳定的气道压力。n n主要问题主要问题 S300,Evita-4S300,Evita-4或或GalileoGalileo上的上的反馈系统，反馈系统，在一些临床在一些临床状况下，状况下，会对病人的通气支持不足。会对病人的通气支持不足。 如酸性中毒、发热、不适等如酸性中毒、发热、不适等AUTO-FLOW自动导管补偿（AutomaticTubeCompensation，ATC）为克服气管插管的阻力，我们常加用5cmH2O的PS来代偿。但导管的阻力与其管径和流量相关。流量大时阻力增加，5cmH2O的PS可能代偿不足，流量小时可能代偿过度。ATCATC的功能，能根据流量和管径连续自动的功能，能根据流量和管径连续自动计算为克服导管阻力所需的压力自动调整计算为克服导管阻力所需的压力自动调整PSPS代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如没有人工气道，故也称没有人工气道，故也称“电子拔管电子拔管”。NonATCPKPKATCTC有哪些优点？使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度呼吸机自动进行适当的支持呼吸功最低与CPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒适度能随着病人呼吸驱动的变化而变化新模式新模式n n双水平压力支持通气（双水平压力支持通气（BIPAPBIPAP）n n气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRVAPRV）n n容积支持通气（容积支持通气（VSVS）n n压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（PRVCPRVC）n n容量保证压力支持通气（容量保证压力支持通气（VAPSVAPS）n n比例辅助通气（比例辅助通气（PAVPAV）n n高频通气（高频通气（HFVHFV）CLVCLV双相气道正压BIPAPBIPAP：Biphasic positive airway pressure Biphasic positive airway pressure Drger Evita Drger Evita BiPAP: BiPAP: Respironics-VisionRespironics-Vision BiVentBiVent：Servo 300 or 300AServo 300 or 300A、 Servo Servoi iBiLevelBiLevel：PB-840 PB-840 BIPAP BiLevel BiLeveln n在通气的任意时相，病人均可自主呼吸自主呼吸时可以加自主呼吸时可以加自主呼吸时可以加自主呼吸时可以加 PS PS PS PS 当当当当PSPSPSPS设置值设置值设置值设置值 PEEP PEEP PEEP PEEPL L L L高于所设高于所设高于所设高于所设 PEEP PEEP PEEP PEEPH H H H时时时时, , , , 高压相自主呼高压相自主呼高压相自主呼高压相自主呼吸也将得到一定的吸也将得到一定的吸也将得到一定的吸也将得到一定的PSPSPSPSPEEPHigh+PSPPEEPLPEEPHPressureSupportTBiPAP-镇静剂量减少了43%APRV通气时通气时T TL L极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） n n所有自主呼吸均在高所有自主呼吸均在高PEEPPEEP水平完成水平完成n nAPRV APRV 也是一种反比通气也是一种反比通气n n通过释放而不是增加容量来增强通气通过释放而不是增加容量来增强通气 SpontaneousBreathsPTRelease?APRV的临床意义 n n顺应性低的病人，宜采用低峰压，高平均压机械通气顺应性低的病人，宜采用低峰压，高平均压机械通气 要求吸气时间较长要求吸气时间较长n n平均压高、峰压低平均压高、峰压低SynchronizedTransitionsSpontaneousBreathPTPEEPHPEEPLAPRV 临床优点n n提高了在高低拐点之间通气的能力提高了在高低拐点之间通气的能力气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定 呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加 n n低气道峰压下气体交换不受影响低气道峰压下气体交换不受影响PT高、低拐点高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡塌陷PT低拐点是把肺泡撑开的临界压力值高、低拐点高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT在高低拐点之间进行通气在高低拐点之间进行通气n n高低拐点近年来逐渐被接受，成为ARDS病人设置通气参数的参照值须在低流量，方波定容通气情况下测定须在低流量，方波定容通气情况下测定n n通气策略应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷应在高拐点之下通气，防止过度膨胀应在高拐点之下通气，防止过度膨胀APRV的禁忌证n n气道阻力增高的病人n n无法在2秒内排空肺的病人通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的 增高是一个可靠的指征增高是一个可靠的指征哮喘、哮喘、COPD容量保障压力支持VAPS:Volumeassuredpressuresupport8400STiandTBird压力扩增PA:PressureaugmentationBear1000VAPS压力调节容量控制压力调节容量控制压力调节容量控制压力调节容量控制 PRVC: Pressure regulated volume controlPRVC: Pressure regulated volume control Servo 300/300A Servo 300/300A、 Servo Servoi i可变式压力控制可变式压力控制可变式压力控制可变式压力控制VPC: Variable pressure control VPC: Variable pressure control Venturi Venturi 适应性压力通气适应性压力通气适应性压力通气适应性压力通气APV: Adaptive pressure ventilationAPV: Adaptive pressure ventilation Hamilton Hamilton 自动流量自动流量自动流量自动流量 auto-flow Drger Evita auto-flow Drger Evita 容量控制容量控制容量控制容量控制+ + Volume control Volume control + + PB-840 PB-840 PRVC容量支持容量支持VSVS：VolumesupportVolumesupportServo300/300AServo300/300A、ServoServoi i可变式压力支持可变式压力支持VPS:VariablepressuresupportVPS:VariablepressuresupportVenturiVenturiVS自动模式自动模式:automodeServo300/300A、Servoi可变式压力支持/可变式压力控制VPC:VariablepressurecontrolVPS:VariablepressuresupportVenturiAuto Mode 无自主呼吸无自主呼吸 有自主呼吸有自主呼吸 控制模式控制模式 支持模式支持模式 VCV VSV VCV VSV PCV PSV PCV PSV PRVC VSV PRVC VSV 根据患者自主呼吸情况，尽早尽多应用支持根据患者自主呼吸情况，尽早尽多应用支持通气，保留患者自主呼吸能力通气，保留患者自主呼吸能力什么是双重模式?MMVMMVPRVCPRVCVAPSVAPSAutoModeAutoModeAutoFlowAutoFlowPressurePressureAugmentationAugmentationVVVV+ +VSVSPPEAKcmH2OINSPL/minEXPV.自主呼吸与目标容量通气的结合 VolumeVentilationPlus实际实际 Vt 设定设定 Vt 目标目标 VT 恢复恢复 VT(500ml) PTargetPTargetTarget volume(500ml) VT(400ml) 顺应性降低顺应性降低目标容量目标容量控制通气控制通气目标容量目标容量支持通气支持通气自主呼吸自主呼吸双重通气的不足n n同步性同步性 咳嗽咳嗽 主动屏气主动屏气 达不到潮气量时吸气时间过长达不到潮气量时吸气时间过长 吸气努力过强使气道压力过低，影响氧合吸气努力过强使气道压力过低，影响氧合n n舒适度舒适度适应性支持通气ASV:AdaptivesupportventilationHamilton指令频率通气或可变吸气辅助通气MRV:MandatoryrateventilationVAIV:VariableinspiratoryaidsventilationTaemaCesarASVASV 5 10 15 20 25 30 35 40 f （bmp)Vt（ml）16001200800400Setup: Palarm、BW、MV成比例辅助通气成比例辅助通气PAVPAV+ +:Proportionalassistventilation:ProportionalassistventilationPB840PB840+ +成比例压力支持成比例压力支持PPS:proportionalpressuresupportPPS:proportionalpressuresupportDrgerEvitaDrgerEvita负阻抗呼吸辅助负阻抗呼吸辅助NIRA:Negative-impedancerespiratoryNIRA:Negative-impedancerespiratoryassistanceassistanceStephanieStephaniePAVPAVn n19921992年年YounesYounes等等n n吸气时机器提供与自主呼吸产生压力相适应且成比例地辅助吸气时机器提供与自主呼吸产生压力相适应且成比例地辅助n n不控制患者的呼吸方式不控制患者的呼吸方式( (如如Vt,I/E,Vt,I/E,和流速波的型式和流速波的型式) )如如PAVPAV为为1:11:1比例时比例时( (即设置的支持即设置的支持/ /辅助辅助%=50%), %=50%), 吸气时气道压力吸气时气道压力: :一半由通气机一半由通气机(Paw)(Paw)所提供所提供, , 另一半由呼吸肌肉的用力另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus(Pmus即即吸气力吸气力) )所提供所提供. . 通气机和自主呼吸的吸气力各承担通气机和自主呼吸的吸气力各承担50%50%呼吸功呼吸功. . 若支持若支持% %为为75%, 75%, 通气机和自主呼吸肌肉分别作通气机和自主呼吸肌肉分别作75%75%和和25%25%功功. . 这这样呼吸力的改变样呼吸力的改变, , 通气机也相应作了改变通气机也相应作了改变, , 这就是对吸气肌用这就是对吸气肌用力力(Pmus)(Pmus)进行了放大进行了放大, ,使通气量与吸气力相适应使通气量与吸气力相适应, , 支持支持% %和放大和放大倍率呈对数关系倍率呈对数关系Amplification vs %Support. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 %suppAmpl. 10 100.PSV vs PAV P压力支持设定后恒定不变压力支持设定后恒定不变患者吸气力发生变化而患者吸气力发生变化而 PS PS并不相应改变并不相应改变PmusPawPSV vs PPS非选择性补偿PSV(ASB)选择性补偿PAV/PPSPAVVAFAFAProportional-assistventilation(PAV)Pvent+Pmus=VErs+FlowRrsPmus=VErs+FlowRrsPventPvent=VVA+FlowFAPmus=V(Ers-VA)+Flow(Rrs-FA)Proportional-assistventilation(PAV)Proportional-assistventilation(PAV)PAV的优点n n患者舒适，人患者舒适，人- -机协调最好；机协调最好；n n患者的通气需要几乎完全可以满足；患者的通气需要几乎完全可以满足；n n不会通气过度；不会通气过度；n n可减少或避免应用镇静剂；可减少或避免应用镇静剂；n n气道压较低；气道压较低；n n全自动调整减少工作强度全自动调整减少工作强度n n加快脱机加快脱机 CLVCLVCLVCLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压（性、内源性呼气末正压（性、内源性呼气末正压（性、内源性呼气末正压（PEEPiPEEPiPEEPiPEEPi）、潮气量（）、潮气量（）、潮气量（）、潮气量（V V V VT T T T）、）、）、）、有效潮气量（有效潮气量（有效潮气量（有效潮气量（V V V VA A A A）、每分通气量（）、每分通气量（）、每分通气量（）、每分通气量（V V V VE E E E）等参数，微电）等参数，微电）等参数，微电）等参数，微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。参数对呼吸机进行调控。参数对呼吸机进行调控。参数对呼吸机进行调控。又称伺服又称伺服又称伺服又称伺服- -控制通气模式控制通气模式控制通气模式控制通气模式（Servo-controlled modesServo-controlled modes）。）。）。）。CLV模式：模式：VAPSVAPS、PRVCPRVC、VSVS、MMVMMV、ASVASV、 PAV PAV等等等等闭合环路通气闭合环路通气Closedloopventilation，CLV高频呼吸机的类型n n 高频呼吸机 HFVn n 高频喷射式呼吸机 HFJVn n 高频阻流式呼吸机 HFFIV n n 高频振荡呼吸机 HFOV呼吸机工作频率n n常频呼吸机：4-60次/分n n高频呼吸机：150次/分n n高频喷射式呼吸机：200次/分n n高频振荡呼吸机：900次/分HFOVCMVvsHFOV气道闭合压控制压力支持pressuresupportcontrolledbyairwayocclusionpressuresupportcontrolledbyairwayocclusionpressurepressure简称P0.1控制模式（P0.1controlmode）知识为基础系统（知识为基础系统（knowledge-basedsystemknowledge-basedsystem）模糊逻辑控制（模糊逻辑控制（fuzzylogiccontrolofmechanicalfuzzylogiccontrolofmechanicalventilationventilation）神经调节通气辅助神经调节通气辅助 （neurallyadjustedventilatoryassistneurallyadjustedventilatoryassist）SmartCareDeveloping Mode总总 结结n n临床医生在对基本呼吸模式的理解之上，根临床医生在对基本呼吸模式的理解之上，根据病人当时的病理生理情况，据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸实时调节呼吸机参数最为重要机参数最为重要n n最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式最深刻的呼吸模式n n如果不考虑病人的病理生理情况，盲目应用如果不考虑病人的病理生理情况，盲目应用所谓所谓“自动模式自动模式”也许会适得其反也许会适得其反! !智能工具智能工具n nLungProtectionPackage，LPPn nOpenLungTooln nSmartCareOpen Lung & Keep OpenRMn n所谓所谓“开放肺开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态。并在整个呼吸周期保持复张状态。n n开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流10%450mmHg450mmHgn n同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交换，并减少对血流动力学的不良影响。换，并减少对血流动力学的不良影响。概念概念概念概念“开放肺开放肺”时关键参数的选择时关键参数的选择n n萎萎陷陷的的肺肺泡泡需需应应用用较较高高的的压压力力并并持持续续一一定定的的时时间间才才能能使其复张使其复张, , 此压力称为此压力称为开放压开放压n n复复张张后后的的肺肺泡泡要要维维持持开开放放，必必须须加加一一持持续续的的正正压压，但但此此压压力力可可以以比比开开放放压压明明显显的的低低，因因为为肺肺泡泡复复张张成成功功后后肺顺应性马上改善，此为肺顺应性马上改善，此为闭合压闭合压n n“打打开开肺肺”让让萎萎陷陷肺肺泡泡复复张张是是吸吸气气压压的的作作用用，因因此此开开放放压压就就是是吸吸气气末末压压(P(PIEIE) )，而而维维持持肺肺泡泡开开放放的的压压力力是是呼呼气末压气末压 (P (PEEEE) )，也就是呼气末正压，也就是呼气末正压(PEEP)(PEEP)的作用。的作用。n n两者之差即为驱动压两者之差即为驱动压, ,即是用于产生潮气量的压力即是用于产生潮气量的压力开放压的选择开放压的选择vv开开放放压压即即复复张张压压 ，高高复复张张压压可可使使更更多多的的肺肺组组织织开开放放，但也可使更多的肺泡过度扩张。但也可使更多的肺泡过度扩张。vv目前采取目前采取404060cmH60cmH2 2O O，持续持续2 24 4分钟的方法。分钟的方法。“开放肺”时关键参数的选择n n驱驱动动压压是是产产生生潮潮气气量量的的压压力力，压压力力过过高高，增增加加剪剪切切力力；压压力力过过低低， V VT T太太小小，可可使使PaCOPaCO2 2上上升升过过快快和和pHpH过过低。低。n n目前较多采用产生目前较多采用产生5 58ml8mlkg Vkg VT T的驱动压。的驱动压。驱动压的选择驱动压的选择驱动压的选择驱动压的选择 “开放肺开放肺”时关键参数的选择时关键参数的选择开放开放开放开放闭合压闭合压闭合压闭合压压力压力压力压力容积容积容积容积PEEPPEEP PIPPIP潮气量潮气量潮气量潮气量P-VP-V环的描记及环的描记及PEEPPEEP和和PIPPIP的选择的选择Nishida T, Suchodolski K, Schettino GP, Sedeek K, Takeuch M, Kacmarek RM. Peak volume history and peak pressure-volume curve pressures independently affect the shape of the pressure-volume curve of the respiratory system. Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1358-64. 传统解释传统解释: 相对难获得，较少研究相对难获得，较少研究最近的解释最近的解释: 不断增加的研究兴趣，呼气枝与不断增加的研究兴趣，呼气枝与PEEP的相关性，的相关性， 可能显示保持肺可能显示保持肺复张所需的复张所需的PEEP。传统解释传统解释: 肺部开始过度膨胀，吸气压和平台压肺部开始过度膨胀，吸气压和平台压设置应低于这点压力值设置应低于这点压力值!最近的解释最近的解释: 可能是肺复张的结束和可能是肺复张的结束和/或肺过度膨或肺过度膨胀的开始，相应限制平台压胀的开始，相应限制平台压传统解释传统解释: 从这点起肺完全复张，将从这点起肺完全复张，将PEEP设置高于这设置高于这点点最近的解释最近的解释: 具有相近开放压力的肺泡开始复张，受胸廓具有相近开放压力的肺泡开始复张，受胸廓的影响的影响开放肺的方法开放肺的方法n n控制性肺膨胀（SI） n nPEEP递增法（IP）n n压控法（PCV）n n俯卧位通气 效果评价效果评价n n目前认为RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2 的变化5%，则认为达到完全复张。 n nCT Scann n电阻抗层面相（电阻抗层面相（electrical impedance tomography）中止中止RM过程中出现下列情况则应中止：n n动脉收缩压降低到动脉收缩压降低到 90 mm Hg 90 mm Hg或下降或下降30 mmHg30 mmHgn nHRHR增加到增加到140/min140/min，或增加，或增加20/min20/minn nSpO2SpO2降低到降低到90%90%，或降低，或降低5%5%以上以上n n发生心律失常发生心律失常 Open Lung Tool with VTCO2Open Lung Tool with VTCO2VTCO2 = tidal CO2 eliminationn n灵活链接吸气压灵活链接吸气压PinspPinsp和和PEEPPEEPn ndelta P delta P 保持不变保持不变保持delta P恒定实施肺开放肺复张趋势图肺复张趋势图最佳顺应性最佳顺应性 “ PEEP递降测试法递降测试法Weaning个性化脱机个性化脱机依据不充分依据不充分基于个人的决定及经验基于个人的决定及经验医生的换班或治疗医生的变动可引起脱机策略的变化医生的换班或治疗医生的变动可引起脱机策略的变化错误的高发性错误的高发性往往只在医生的巡回出诊时实行脱机程序往往只在医生的巡回出诊时实行脱机程序脱机策略改善机会较少脱机策略改善机会较少( ( ( (重新设计困难重新设计困难重新设计困难重新设计困难) ) ) )基于大脑的脱机- SmartCare目前医生的操作目前医生的操作 潮气量潮气量(VT)呼吸频率呼吸频率 (RR)在在“舒适舒适”时的时的RR过度辅助时的过度辅助时的RR在窘迫在窘迫/ 辅助不足时的辅助不足时的RR降低降低 PS增加增加 PS维持维持 PS 降低持续时间降低持续时间1530知识型脱机系统知识型脱机系统n n基于辅助自主呼吸的脱机概念基于辅助自主呼吸的脱机概念基于辅助自主呼吸的脱机概念基于辅助自主呼吸的脱机概念( (压力支持压力支持压力支持压力支持) )n n脱机决策基于对支持水平的调节脱机决策基于对支持水平的调节脱机决策基于对支持水平的调节脱机决策基于对支持水平的调节 ( (如果调节符合即实施如果调节符合即实施如果调节符合即实施如果调节符合即实施) )fspontVTetCO2稳定稳定:PS PS 脱机脱机:PS 闭环通气闭环通气病人病人呼吸机呼吸机使用使用 SmartCare 在在5到到40之间调节之间调节PS水平（水平（PEEP之上）之上）基于基于 fspon, VT, etCO2通过设定报警限（例如通过设定报警限（例如P max)作为附加作为附加的安全设置的安全设置注意注意体重体重COPD神经系统异常神经系统异常插管的类型插管的类型湿化湿化SmartCare/PS: 内在指导内在指导 .对病人通气情况进行评估通气过度通气过度通气正常通气正常不明原因的通气过度不明原因的通气过度低通气低通气中枢性通气不足中枢性通气不足通气不足通气不足呼吸急促呼吸急促严重呼吸急促严重呼吸急促f_spnVTetCO2呼吸安全区诊断PS临床指导方案临床指导方案n n基于基于基于基于RR, VT RR, VT RR, VT RR, VT 和和和和 etCOetCOetCOetCO2 2 2 2的通气分类的通气分类的通气分类的通气分类n n一个参数被控制一个参数被控制一个参数被控制一个参数被控制: PS: PS: PS: PSn n在所有的治疗期对不稳定的耐受在所有的治疗期对不稳定的耐受在所有的治疗期对不稳定的耐受在所有的治疗期对不稳定的耐受n n每每每每2 2 2 2至至至至5 5 5 5分钟作判定分钟作判定分钟作判定分钟作判定n n每每每每10101010秒钟获取呼吸机的数据秒钟获取呼吸机的数据秒钟获取呼吸机的数据秒钟获取呼吸机的数据n n时间依赖且有计划的脱机步骤时间依赖且有计划的脱机步骤时间依赖且有计划的脱机步骤时间依赖且有计划的脱机步骤SmartCare/PS: 内部指导内部指导 .实施指导方针治疗期调整观察维持启动启动以最低吸气压力支持水平实施一或两小时的自主呼吸试验，以最低吸气压力支持水平实施一或两小时的自主呼吸试验，包括对呼吸不稳定及最低压力压支持轻度偏移的处理包括对呼吸不稳定及最低压力压支持轻度偏移的处理考虑拔管!自动脱机策略自动脱机策略v 系统自动以系统自动以24mbar24mbar的幅度降低压力水平的幅度降低压力水平, , 降低和增加取决于当前的通气情况降低和增加取决于当前的通气情况 一旦一旦PASB达到最低水平达到最低水平, 将进入观察期将进入观察期 在观察期末在观察期末, 如果病人耐受良好如果病人耐受良好, 系统将提示脱机系统将提示脱机, 相当于自主呼吸试验相当于自主呼吸试验v 如果病人保留置管如果病人保留置管, , 存在几种可能性存在几种可能性: : 如果通气不稳定如果通气不稳定, 辅助将增加辅助将增加 如果稳定期时间达到一定时限如果稳定期时间达到一定时限, 病人将被提示拔管病人将被提示拔管, 辅助水平将自动切换至最小压力水平辅助水平将自动切换至最小压力水平v 降低辅助之前所需的稳定期时间取决于提供给病人的压力水平降低辅助之前所需的稳定期时间取决于提供给病人的压力水平v 脱机可不在晚上期间( 10pm时间6am) 实施压力水平调整压力水平调整举例举例 当呼吸频率大于当呼吸频率大于30次次/分（分（fspon高），高），etCO2和潮气量可接受范围，系统和潮气量可接受范围，系统 将认为存在呼吸困难，于是会增加将认为存在呼吸困难，于是会增加2mbar的压力辅助的压力辅助 如果呼吸频率大于如果呼吸频率大于36次次/分（分（fspon最大值），系统将认为存在严重的呼吸最大值），系统将认为存在严重的呼吸 困难，于是压力支持增加困难，于是压力支持增加4mbar 当呼吸频率低于当呼吸频率低于15bpm（fspon低），低），etCO2无增加，将认为存在过度通无增加，将认为存在过度通 气，降低压力水平气，降低压力水平4mbar 当潮气量或当潮气量或etCO2超出范围（通气不足），超出范围（通气不足），PASB 将增加将增加2mbar 气管内吸引时，如吸引前压力增高，系统将给予快速递减以避免过高的气管内吸引时，如吸引前压力增高，系统将给予快速递减以避免过高的 压力水平压力水平与与MMV / ASV 比较比较MMV / ASVMMV / ASVn n不能迎合不断变化的通气需不能迎合不断变化的通气需不能迎合不断变化的通气需不能迎合不断变化的通气需要要要要 (MV (MV 恒定恒定恒定恒定) )n n应用应用应用应用ASVASV脱机过程需要手动脱机过程需要手动脱机过程需要手动脱机过程需要手动对对对对 MV MV进行调节进行调节进行调节进行调节 知识型知识型知识型知识型n n针对舒适区针对舒适区针对舒适区针对舒适区n n压力根据压力根据压力根据压力根据MV MV 和和和和 etCO2 etCO2进行调节进行调节进行调节进行调节n n根据病人的通气需要进行自动调节根据病人的通气需要进行自动调节根据病人的通气需要进行自动调节根据病人的通气需要进行自动调节fVTfVTMV basedetCO2KBWS basedThanks for your attention!