经尿道前列腺电切术麻醉的相关问题及解答1病史摘要v患者,男性,63岁,68Kg,171cm,因尿频、尿急、尿痛5年，以前列腺增生症（度）收入院。拟行经尿道前列腺电切术（TURP）。戒烟10年，戒酒5年，无高血压、冠心病史。入院血压110/76mmHg,ECG正常，实验室检查：血小板60x109/L，余无殊。2什么是良性前列腺增生症（BPH）?v前列腺是男性特有的生殖器官，位于骨盆腔内，包绕在男性尿道的起始部。v从4550岁开始，前列腺开始退化，但位于尿道周围的腺体开始良性腺瘤样增生，导致不同程度的膀胱流出道梗阻。3TURP术如何进行vTURP是用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术v具有侵袭性小，出血少，时间短，全部或部分保留性功能及恢复快的优点v以逐步取代经腹切除的传统术式成为金标准v术中需用不含电解质的透明液体做膀胱灌洗并持续冲洗4TURP手术患者的病情特点v多为高龄患者v常合并高血压、心血管病、糖尿病、COPD等，对麻醉和手术的耐受性差v术中膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液将进入血液循环v截石位对呼吸、循环功能有一定影响5TURP手术患者的病情特点v本例患者血小板减少，凝血功能正常，追问病史无自发出血、外伤后凝血延迟等现象，手术按计划进行6如何选择麻醉方法v硬膜外麻醉v腰硬联合麻醉v蛛网膜下腔麻醉v喉罩全麻v气管插管全身麻醉7椎管内麻醉的优点v有利于及早发现TURP综合征及其他并发症的症状v可进行术后PCEA镇痛，能抑制术后膀胱痉挛，减少出血，促使早期下床活动，有助于预防术后下肢深静脉血栓形成v与插管全麻比较，可大大减少术后肺部并发症的发生v神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S2-S3， 膀胱T10-T12 8如何选择麻醉方法v患者要求或禁忌椎管内麻醉时采用全身麻醉，可选择喉罩、气管插管下进行v本例患者血小板减少，选择了喉罩麻醉，效果满意9为什么术中持续滴注3%NaCl溶液？v目的是为了治疗和预防TURP综合征的低钠血症，此方法存在一定争议，但大多数学者支持其使用10什么是TURP综合征？vTURP综合征发生率为729%v严重的TURP综合征死亡率可达50%v其发病机制主要是电切时前列腺包膜静脉开放，灌洗液迅速、大量进入循环v其进入量及速度与静脉开放的数量、灌洗液的压力及手术时间的长短等密切相关11TURP综合征的主要病理生理基础大量灌洗液短时间内吸收进入血液循环，引起：v循环超负荷（2L）v水中毒v低钠血症12TURP综合征的临床表现v初期表现为血压高（收缩压、舒张压均升高），中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降v清醒患者出现烦躁不安、意识障碍、恶心呕吐、头痛、视力模糊、呼吸急促等脑水肿症状v肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和发绀缺氧13TURP综合征的临床表现v血钠降低，血钠是一项重要诊断指标v当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚v血钠低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心搏骤停而死亡14TURP综合征的预防v采用低压灌洗 1.灌洗液吊瓶的高度：瓶底和患者心脏的距离保持在6070cm 2.术中经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈 3.必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘，采用持续灌洗法，使膀胱始终保持较低内压15TURP综合征的预防v根据国际前列腺增生咨询委员会的建议，TURP手术应控制在1小时之内，如估计不能在1小时之内完成手术则以开放手术为安全v如发现前列腺包膜切破，尤其是切破包膜外静脉窦时应及时终止手术，并用气囊导尿管压迫。如继续手术，极易发生TURP综合征v常规吸氧16TURP综合征的治疗 一旦怀疑TURP综合征，除及时测定电解质，了解血钠水平外，应立即采取下列治疗措施：v静脉注射利尿剂，如呋塞米40mg，数小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量v静脉缓慢输注3%5%氯化钠溶液250500ml，并密切监测肺水肿情况，根据血钠浓度决定氯化钠用量17TURP综合征的治疗v纠正低钠目标：125130mmol/Lv每升高1mmol/L Na,需要3%NaCL的量：体重Kgx0.6x2=ml数v纠钠速率：第一个24h不应超过12mmol/Lv3%NaCL滴注速度：应小于100ml/h18TURP综合征的治疗v若出现肺水肿情况，应按照肺水肿治疗进行处理v面罩吸氧，若缺氧不能改善，应紧急气管插管行机械通气v酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力v脑水肿，应进行脱水治疗并静脉注射地塞米松，有助于降低颅内压以减轻脑水肿v应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染19TURP术的其他并发症1.血流动力方面v阻滞平面过高（超T10），会引起低血压v截石位时，下肢的抬高和灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反应于血压的改变v截石位改平卧位时，回心血量突然减少，血压（显著）下降20TURP术的其他并发症2.膀胱穿孔：偶见于TURP术时，膀胱颈部损伤，灌洗液进入腹腔 （1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克 （2）处理：立即引流21TURP术的其他并发症3.膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓类药，肌注东良胆碱，PCEA镇痛2223