第十三章 癫痫(Epilepsy)教学大纲要求掌握内容癫癎的概念、临床分类、诊断方法癫癎的概念、临床分类、诊断方法 部部分分性性及及全全面面性性发发作作的的概概念念、病病因因、分分类类及临床表现；及临床表现；抗癫癎药物治疗的一般原则和常用药物抗癫癎药物治疗的一般原则和常用药物 癫癎持续状态的概念、抢救原则和方法癫癎持续状态的概念、抢救原则和方法熟悉内容癎性发作的的诊断和鉴别诊断癎性发作的的诊断和鉴别诊断 第一节 癫痫-概述癫 痫定义 癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征，临床表现具有发作性，短暂性，反复性，和刻板性的特点。临床上每次发作的过程称为痫性发作在癫痫发作中，一组具有相似症状和体征特性所组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征痫性发作痫性发作(seizure)短暂性脑功能障碍脑神经元过度同步放电癫癫 痫痫(epilepsy)慢性反复发作性暂时中枢神经系统功能失常暂时中枢神经系统功能失常慢性脑部疾病慢性脑部疾病,反复发作反复发作 癫痫-概念流行病学癫痫的发病人群年/发病率为（5070）/10 万，年患病率约5，是神经系统疾病 中仅次于脑血管疾病的第二大顽症癫痫的发病人群年/发病率为（5070）/10 万，年患病率约5，是神经系统疾病 中仅次于脑血管疾病的第二大顽症癫痫-病因特发性癫痫（原发性癫痫）症状性癫痫（继发性癫痫）隐源性癫痫（继发性癫痫）癫痫发作-影响因素年龄：病因、外显率不同睡眠：有密切关系，全面发作在晨醒后易发，伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫多在睡眠中发作等内环境：内分泌、代谢改变环境因素癫痫发作-影响因素遗传因素 某些癫痫即是遗传性疾病高热惊厥和结节性硬化 癫痫儿童失神发作和全面强阵挛发作患病的一致性在单卵双生为100%遗传使症状性癫痫的阈值下降痫性放电的起始神经元放电是神经系统的生理功能。神经系统是有复杂的调节兴奋和抑制的机制。通过反馈活动使任何一组神经元的放电频率不会太高，也不会无限制地影响其他部位。其具体表现为维持神经细胞膜电位的相对稳定。休息时大脑皮质锥体细胞放电频率1-10次/秒，而癫痫病灶中，一组病态神经元放电频率每秒数十次。致癫灶神经元的膜电位与正常不同，在每次动作电位之后出现阵发性去极化漂移，同时产生高复高频的棘波发电。癫痫-发病机制癫痫-发病机制脑组织病变或结构异常导致发作痫性发电的起始癫痫病理灶(lesion)致痫灶(seizure focus)脑电图上出现痫性放电部位痫性放电的传播：痫灶细胞群的高频率反复放电，是其轴突所直接联系的神经元产生较大的兴奋性突触后电位（强直后易化作用），从而连续传播，其范围尚决定于其他部位的抑制能力。癫痫-发病机制痫性放电的终止：尚未明了，可能为脑内各层结构的主动抑制作用。发作终止与神经元的能源消耗无关，而主要由于各梯层的抑制作用，包括痫灶周围抑制性神经细胞的活动。发作终止与神经元的能源消耗无关，而主要由于各梯层的抑制作用，包括痫灶周围抑制性神经细胞的活动。发作终止与神经元的能源消耗无关，而主要由于各梯层的抑制作用，包括痫灶周围抑制性神经细胞的活动。癫痫-发病机制 癫痫-分类 部分性发作 局部起始单纯性：无意识障碍，有局灶症状复杂性：有意识障碍继发泛化：由部分起始扩展为GTCS全面性发作：双侧对称性发作，有意识障碍不能分类的癫痫发作国际抗癫痫联盟（1981）痫性发作分类及临床表现要点癫痫-部分性发作(partial seizure)癫痫-部分性发作无意识障碍局灶症状临床和EEG提示部分神经元首先被激活意识障碍自动症运动症状 由部分发作起始扩展为GTCS单纯性继发泛化复杂性部分性发作临床表现部分性癫痫持续状态单纯部分性发作部分运动性发作杰克逊（Jackson）癫痫Todd瘫痪部分性发作临床表现单纯部分性发作体觉性或特殊感觉性发作体觉性发作视觉性发作听觉性发作嗅觉性发作眩晕性发作常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作的先兆部分性发作临床表现发病以青少年为多单纯部分性发作自主神经性发作烦渴、多汗、排尿感、皮肤潮红、胃肠道症状病灶在杏仁核岛回或扣带回EEG示阵发性双侧同步47次秒节律部分性发作临床表现单纯部分性发作精神性发作可单独发作，也常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作的先兆遗忘症：海马情感异常：扣带回错觉：海马或颞枕部部分性发作临床表现复杂部分性发作进食性；模仿性；手势性；词语性意识障碍意识障碍与自动症意识障碍与运动症状类 型自动症先 兆特殊感觉及自主神经症状可成为部分性发作临床表现复杂部分性发作颞叶慢波、杂有棘波或尖波颞叶、额叶、嗅皮质病灶EEG部分性发作临床表现部分性发作继发泛化单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直-阵挛性发作癫痫-全面性发作(generalizes seizures)癫痫-全面性发作 发作最初的临床及脑电图提示神经元痫性放电起源于双侧大脑半球并广泛扩散。概 念全面性发作分类失神发作肌阵挛性发作阵挛性发作强直性发作强直-阵挛性发作失张力性发作全面性发作临床表现意识障碍发生或停止缓慢肌张力改变明显EEG呈不典型改变失神(absence)发作意识短暂中断伴自动性动作EEG3次秒棘慢波或多棘慢波典型失神不典型失神全面性发作临床表现肌阵挛发作(myoclonic seizure)遗传性疾病短暂快速某一肌群收缩发作时间短，间隔时间长多无意识障碍醒前及入睡后易发EEG示多棘慢波或棘慢波尖慢波全面性发作临床表现阵挛性发作(clonic seizure)仅见于婴幼儿全身重复性阵挛性抽搐EEG示快活动慢波及不规则棘慢波全面性发作临床表现强直性发作(tonic seizure)多见于儿童期睡眠中多发呈角弓反张状态伴意识丧失及自主神经症状EEG 10次秒波，振幅渐高全面性发作临床表现全面性强直阵挛发作（GTCS）惊厥后期以意识丧失和全身抽搐为特征强直期阵挛期意识丧失角弓反张呼吸暂停面色青紫肢端细颤肌肉阵挛生命体征改变自主神经症状病理反射（+）舌咬伤肌肉松弛尿失禁生命体征恢复发作后状态Todd瘫痪发作开始对称棘波、尖波爆发发作中棘、尖波中出现高幅波棘、尖波波幅逐渐增高发作接近终止，棘波明显减少，波增多全面性发作临床表现失张力性发作(atonic seizure)部分或全身肌肉张力突然降低 而跌倒短暂意识丧失，发作后立即清醒而站起EEG示多棘慢波或低电压快活动2001年ILAE新提出二种发作类型痴笑发作：诊断标准：没有诱因的、刻板的、反复发作的痴笑，常伴有其他癫痫表现，发作期和发作间期EEG有痫样放电，无其他疾病解释这种发作性痴笑。持续性先灶：ILAE将其视为部分感觉性癫痫的同义词。分四种亚型：躯体感觉，特殊感觉，自主神经症状明显的持续性先兆，精神症状的持续性先兆。常见癫痫或癫痫综合症1、中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫 2、枕区放电的良性儿童期癫痫 3、West综合症：又称婴儿痉挛症4、Lennox-Gastaut综合症癫痫-诊断方法 脑电图检查正常脑电图病理波形痫性发作的病史神经影像学检查癫痫诊断及鉴别诊断偏头痛、TIA、非痫性发作（晕厥、假性发作、发作性睡病）诊断鉴别诊断确定是否癫痫发作（病史）确定发作类型及综合征（EEG及视频EEG）确定病因（原发性神经疾病-系统性疾病）全面性发作诊断及鉴别诊断类癫痫样症状精神刺激史及性格特征症状戏剧性，发作时程长多无自伤和尿失禁无神经系统体征暗示治疗有效EEG有助于诊断鉴别诊断与假性发作鉴别与假性发作鉴别癫痫的治疗和预防癫痫治疗原则药物治疗的一般原则需诊断明确确定是否用药正确选择药物药物的用法严密观察不良反应尽可能的单药治疗合理的联合治疗增减药物原则及停药原则传统的AEDs对GTCS和部分性发作有效可加重失神和肌阵挛性发作治疗量和中毒量接近，儿童不宜应用副作用：皮疹；齿龈增生；面容粗糙巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸癫痫药物治疗苯妥英钠传统的AEDs三环类化合物适于复杂部分性发作及继发性GTCS可加重失神和肌阵挛性发作对肝酶有自身诱导作用故需渐加大剂量副作用：头晕、共济失调、剥脱性皮炎、粒细胞减少、肝功损害癫痫药物治疗卡马西平传统的AEDs脂肪酸类，抑制GABA转氨酶广谱：GTCS及GTCS合并失神的首选也适于部分性发作副作用：致死性肝病；血小板减少癫痫药物治疗丙戊酸钠传统的AEDs阻止痫性电活动的传导广谱、起效快、小儿首选对GTCS及单纯、复杂部分性发作有效对发热惊厥有预防作用半衰期长，可用于癫痫持续状态副作用：镇静、多动、认知障碍癫痫药物治疗苯巴比妥新型的AEDs为天然单糖基右旋果糖硫代物为天然单糖基右旋果糖硫代物对难治性部分性发作、继发对难治性部分性发作、继发GTCSGTCS、Lennox-GastautLennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症有效综合征和婴儿痉挛症有效副作用：厌食、体重减轻、找词困难、肾副作用：厌食、体重减轻、找词困难、肾结石、精神症状结石、精神症状癫痫药物治疗托吡酯新型的AEDs加巴喷丁癫痫药物治疗其他新药拉莫三嗪奥卡西平左乙拉西坦难治性癫痫定义难治性癫痫是频繁发作的癫痫发作至少每月4次以上，社当的抗癫痫药物正规治疗且在有效药物浓度范围以内，至少观察2年，仍不能控制发作并且影像日常生活，除外进行性中枢神经系统疾病或者颅内占位性病变者癫痫手术治疗起源于一侧颞叶的难治性癫痫致痫灶于大脑皮层效果好病因明确者适应证癫痫持续状态(Status epilepticus)癫痫持续状态传统：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再 发或持续30分钟以上不能自行停止。目前观点：出现全面强直阵挛性发作持续5分钟以上。概念诱因分类全面性发作和部分性发作持续状态不规范的AEDs治疗、感染、精神因素、过劳、孕产和饮酒发作时的治疗防止跌伤、自伤或伤人防止窒息及舌咬伤，防止骨折或脱臼癫痫持续状态GTCS和自动症癫痫持续状态在给氧、防护的同时应从速制止发作。首选药物安定10水合氯醛异戊巴比妥钠 氯硝安定利多卡因其他药物其他药物癫痫持续状态对症抢救对症抢救保持呼吸道通畅高热可给体表降温；血酸碱度和电解质变化要及时纠正；发生脑水肿迹象时，给甘露醇注射。针对肺部感染给予广谱抗生素。抽搐停止后口服或鼻饲抗痫药物，并做病因检查癫痫持续状态发作当时对生命的威胁很小癫痫持续状态循环衰竭和肺部感染特发性者比症状性者预后较好。症状性癫痫中，发病较早，病程较长，发作频繁，形式多样，伴有精神症状，以及脑电图长期有明显异常的患者，预后较差。预 后癫痫持续状态癫痫的分类及临床表现癫痫治疗的基本原则及注意事项癫痫持续状态的抢救本课重点小结