诊断学诊断学- -症状学症状学( (一）一）主要内容主要内容v发热发热 feverv咳嗽咳嗽Cough 咳痰咳痰Expectorationv咯血咯血Hemoptysisv发绀发绀Cyanosisv呼吸困难呼吸困难Dyspneav乳腺乳腺Breast绪绪 论论v诊断学的定义：诊断学的定义：运用基本理论、基本知识和基本运用基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。技能对疾病进行诊断的一门学科。 基础学科基础学科 临床学科临床学科桥梁学科症状学症状学v症状学（ symtomatology):研究症状的病因、发生机制、临床表现极其在诊断中的作用。v症状(symptom)：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。v体征(sign):指医师或其他人客观检查到的改变。发发 热热 (Fever)(Fever) 正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。范围内。 当机体在当机体在致热源致热源作用下或各种原因引作用下或各种原因引起起体温调节中枢的功能障碍体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正时，体温升高超过正常范围，称为发热。常范围，称为发热。定定 义义正常人一般为正常人一般为 3636-3737 左右左右2424小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般1 上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高稍升高老年人稍低于年轻人老年人稍低于年轻人正常体温与生理变异正常体温与生理变异v腋窝：腋窝：36 -37 36 -37 v舌下：舌下：36.3 -37.2 36.3 -37.2 v直肠：直肠：36.5 -37.7 36.5 -37.7 正常人体温受正常人体温受体温调节中枢体温调节中枢调控调控 下丘脑下丘脑 视前区视前区- -下丘脑前部（下丘脑前部（POAHPOAH）通过神经、体液因素通过神经、体液因素产热（肝脏、骨骼肌）产热（肝脏、骨骼肌） 散热（皮肤）散热（皮肤） 保持体温在相对恒定的范围保持体温在相对恒定的范围正常体温调节正常体温调节 1、致热源性、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合无菌坏死物、抗原抗体复合物物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热发生机制发生机制2、非致热源性发热、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等1. 感染性发热感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等病因与临床分类病因与临床分类2. 非感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等，体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等，高热无汗高热无汗自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。原发性低热、感染后低热、夏季其他表现，属功能性范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。低热、生理性低热。发热的分度发热的分度低热低热 37.337.3 3838中等度热中等度热 38.138.1 39 39 高热高热 39.139.1 41 41 超高热超高热 41 41 以上以上临床表现临床表现发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点（1）体温上升期）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、输液及药物反应 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如伤寒，结核。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如伤寒，结核。（2 2）高热期）高热期 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间（3 3）体温下降期）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾、如疟疾、 急性肾盂肾炎，大叶性肺炎、输液反应急性肾盂肾炎，大叶性肺炎、输液反应 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒，风湿热渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒，风湿热发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。线的不同形态（形状）称为热型。线的不同形态（形状）称为热型。线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。热型及临床意义热型及临床意义体温恒定地维持在体温恒定地维持在体温恒定地维持在体温恒定地维持在39393939 40404040度以上的高水平，达数天或数周度以上的高水平，达数天或数周度以上的高水平，达数天或数周度以上的高水平，达数天或数周24242424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1 1 1度度度度常见于大叶性肺炎及伤寒高热期常见于大叶性肺炎及伤寒高热期常见于大叶性肺炎及伤寒高热期常见于大叶性肺炎及伤寒高热期稽留热稽留热（continued fever)体温常在体温常在体温常在体温常在39393939 以上，又称败血症热型以上，又称败血症热型以上，又称败血症热型以上，又称败血症热型波动幅度大，波动幅度大，波动幅度大，波动幅度大，24242424小时内波动范围超过小时内波动范围超过小时内波动范围超过小时内波动范围超过2222常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等驰张热驰张热（remittent fever)n n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续可持续可持续可持续1 1 1 1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，天至数天，高热期与无热期反复交替出现，天至数天，高热期与无热期反复交替出现，天至数天，高热期与无热期反复交替出现，n n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。间歇热间歇热(intermittent fever)n n体温渐升至体温渐升至体温渐升至体温渐升至39 39 39 39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。数天后又逐渐升高，如此反复多次。数天后又逐渐升高，如此反复多次。数天后又逐渐升高，如此反复多次。n n常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。波状热波状热(undulant fever)体温急骤上升至体温急骤上升至体温急骤上升至体温急骤上升至39 39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水或以上，持续数天后又骤然下降至正常水或以上，持续数天后又骤然下降至正常水或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次回归热、霍奇金病、周期热回归热、霍奇金病、周期热回归热、霍奇金病、周期热回归热、霍奇金病、周期热回归热回归热(irregular fever)n n发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。n n常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。不规则热不规则热(irregular fever)以下情况可使某些疾病特征热型变得不典型或不规则热以下情况可使某些疾病特征热型变得不典型或不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。或无发热。必须注意必须注意寒战：寒战：寒战：寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。物热、输液或输血反应等。物热、输液或输血反应等。物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：淋巴结肿大：淋巴结肿大：淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。丝虫病等。丝虫病等。丝虫病等。肝脾肿大：肝脾肿大：肝脾肿大：肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：昏迷：昏迷：昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。物中毒。物中毒。物中毒。皮疹：皮疹：皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。物热等。物热等。物热等。伴随症状伴随症状n皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。结膜充血：结膜充血：结膜充血：结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。等。等。等。单纯疱疹：单纯疱疹：单纯疱疹：单纯疱疹：多见于急性发热性疾病多见于急性发热性疾病多见于急性发热性疾病多见于急性发热性疾病出血：出血：出血：出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病；伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病；伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病；伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病；也可见于某些血液病，如急性白血病、再障、恶组。也可见于某些血液病，如急性白血病、再障、恶组。也可见于某些血液病，如急性白血病、再障、恶组。也可见于某些血液病，如急性白血病、再障、恶组。关节肿痛：关节肿痛：关节肿痛：关节肿痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、痛风等。痛风等。痛风等。痛风等。伴随症状伴随症状起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间歇性或持续性）、诱因；（间歇性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。患病以来一般情况患病以来一般情况诊治经过诊治经过传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等问诊要点问诊要点病因治疗：病因治疗： 如感染性疾病需使用有效抗生素。如感染性疾病需使用有效抗生素。对症治疗：对症治疗：（1 1）降温）降温 物理降温（酒精擦浴、冰袋等）物理降温（酒精擦浴、冰袋等） 药物降温（柴胡、安痛定肌注等）药物降温（柴胡、安痛定肌注等） 病因未明确前，慎用或禁用激素降温病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2 2）其他）其他 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等 支持治疗支持治疗 监测病情变化及生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫监测病情变化及生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫治疗要点治疗要点（1）发热的常见热型和临床意义是什么？）发热的常见热型和临床意义是什么？（2）发热的临床鉴别思维？）发热的临床鉴别思维？重点及思考题重点及思考题咯血咯血 Hemoptysis咯血咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼是指喉及喉以下呼吸道吸道任何部位任何部位的出血，的出血，经经口口排出者排出者 喉喉定定 义义1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部2.2.呕血呕血 咯血与其它部位出血的鉴别咯血与其它部位出血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别支气管肺疾病：支气管肺疾病：支气管扩张症，支气管肺癌，肺结核，肺炎支气管扩张症，支气管肺癌，肺结核，肺炎病因与发病机制病因与发病机制 心血管疾病心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺淤血、梗塞、肺动脉高压二尖瓣狭窄，肺淤血、梗塞、肺动脉高压病因与发病机制病因与发病机制 血液病血液病：血小板减少性紫癜，白血病，血友病，血小板减少性紫癜，白血病，血友病， 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 其他：其他：结缔组织病、急性传染病、特发性咯血结缔组织病、急性传染病、特发性咯血支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.2.2.病灶处毛细血管通透病灶处毛细血管通透病灶处毛细血管通透病灶处毛细血管通透性增高性增高性增高性增高3.3.3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发病机制发病机制1.1.1.1.毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高2.2.2.2.小血管破裂小血管破裂小血管破裂小血管破裂3.3.3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺肺 部部 疾疾 病病1.1.1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂2.2.2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心血管疾病心血管疾病小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml100-500ml 大量咯血：大量咯血：每日每日每日每日500ml500ml为大咯血为大咯血 一次一次咯血量咯血量100-500ml咯血量的估计咯血量的估计鲜红色鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰粉红色泡沫样血痰：左心衰竭：左心衰竭脓血痰脓血痰：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌咯血的颜色咯血的颜色伴随症状伴随症状v发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌型钩端螺旋体病、支气管肺癌v胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌v呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎v脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染染v皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病血型钩端螺旋体病v杵状指：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌杵状指：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌v黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞确定是否咯血确定是否咯血确定是否咯血确定是否咯血 发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 个人史个人史个人史个人史问诊要点问诊要点怎样鉴别咯血与呕血？怎样鉴别咯血与呕血？咯血的问诊要点？咯血的问诊要点？咯血的常见病因？咯血的常见病因？思考题思考题咳嗽咳嗽CoughCough咳痰咳痰ExpectorationExpectoration咳嗽是人体咳嗽是人体保护性反射保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。床病征。 咳痰是呼吸道内的咳痰是呼吸道内的病理性病理性分泌物，借助咳嗽排出体分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。定定 义义咳嗽的发病机理咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘刺激呼吸道粘膜膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维的感觉纤维 喉下神经、喉下神经、膈神经、膈神经、 脊神经脊神经咽喉、声门、膈肌及其咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。排出。延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢咳嗽发病原因咳嗽发病原因 呼吸道疾病：呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等出血等刺激咽喉或支气管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。咳嗽反射。 胸膜疾病：胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）胸膜病变（炎症刺激）咳嗽咳嗽 心脏疾病：心脏疾病：心功能不全心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺泡内或肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽咳嗽 中枢性因素：中枢性因素：冲动从大脑皮层发出冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中刺激延髓咳嗽中枢枢引起咳嗽引起咳嗽咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的性质：咳嗽的性质：（1)1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。管炎、早期肺结核等。（2 2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。慢性支气管炎、肺结核等。咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律：（1 1）骤起咳嗽）骤起咳嗽( (刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2 2）慢性咳嗽）慢性咳嗽：慢支、支扩等：慢支、支扩等（3 3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4 4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5 5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支、支扩、肺脓肿等）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支、支扩、肺脓肿等咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的音色：咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性指咳嗽时声音的色彩和特性（1 1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2 2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3 3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4 4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等痰液的性质和痰量：痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、恶臭痰（厌氧菌）铁锈色痰（肺炎球菌）、恶臭痰（厌氧菌）灰绿色灰绿色/ /红砖色痰（克雷伯杆菌）红砖色痰（克雷伯杆菌）黄绿色黄绿色/ /翠色痰（铜绿假单胞菌）翠色痰（铜绿假单胞菌）巧克力样痰（阿米巴肺脓肿）巧克力样痰（阿米巴肺脓肿）烂桃样或果酱样痰（肺吸虫）烂桃样或果酱样痰（肺吸虫）稀薄痰含粉皮样物（肺包虫病的棘球幼虫）稀薄痰含粉皮样物（肺包虫病的棘球幼虫）痰量：少量、中量、大量痰量：少量、中量、大量咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）咳嗽伴哮鸣音（哮喘、气道异物、心源性哮喘等）咳嗽伴哮鸣音（哮喘、气道异物、心源性哮喘等）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等问诊要点问诊要点v发病性别与年龄发病性别与年龄v咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色v咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状咳嗽咳痰的临床表现咳嗽咳痰的临床表现咳嗽咳痰的诊断以及鉴别诊断咳嗽咳痰的诊断以及鉴别诊断重点及思考题重点及思考题