肺结核肺结核 主要内容主要内容1 1、结核的病理学特点、结核的病理学特点2 2、原发综合征、原发综合征3 3、结核菌素试验的意义、结核菌素试验的意义4 4、结核病的分类、结核病的分类5 5、结核病化疗的原则、结核病化疗的原则6 6、抗结核药物对不同代谢状态结核分支、抗结核药物对不同代谢状态结核分支杆菌的作用杆菌的作用7 7、抗结核药物的特点及不良反应、抗结核药物的特点及不良反应前言前言结核病是结核杆菌引起的慢性传染结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发染源，人体感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。病，是全国十大死亡病因之一。w 2020世纪世纪8080年代，中期以来，肺结核年代，中期以来，肺结核出现全球性恶化趋势，结核病在发达国出现全球性恶化趋势，结核病在发达国家卷土重来。原因：家卷土重来。原因：w1 HIV1 HIV病毒感染病毒感染 w2 2 耐药耐药 w3 3 贫困、人口增长、移民。贫困、人口增长、移民。w4 4 缺乏警惕性，乐观性。缺乏警惕性，乐观性。我国疫情我国疫情w w1 1 1 1 高感染率高感染率高感染率高感染率 5.55.55.55.5亿受过感染，城市大于亿受过感染，城市大于亿受过感染，城市大于亿受过感染，城市大于农村。农村。农村。农村。w w2 2 2 2 高结核患病率高结核患病率高结核患病率高结核患病率 w w3 3 3 3 高耐药率：我国高耐药率：我国高耐药率：我国高耐药率：我国2000200020002000年初始耐药率为年初始耐药率为年初始耐药率为年初始耐药率为18.6%18.6%18.6%18.6%，获得性耐药率，获得性耐药率，获得性耐药率，获得性耐药率46.5%46.5%46.5%46.5%。w w4 4 4 4 死亡人数多死亡人数多死亡人数多死亡人数多 13131313万万万万/ / / /年年年年w w5 5 5 5 递减率低递减率低递减率低递减率低w w6 6 6 6 中青年患病多中青年患病多中青年患病多中青年患病多w w7 7 7 7 地区差异大地区差异大地区差异大地区差异大 肺肺 结结 核临床特点核临床特点 多为慢性过程，伴有低热、盗汗、多为慢性过程，伴有低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血等。乏力、咳嗽、咯血等。 本病病理特点是本病病理特点是结核结节和干酪结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。样坏死，易形成空洞。 结核分支杆菌的生物学特性 主要分为人型、牛型、非洲型和鼠型等类型，人型和牛型为主要分为人型、牛型、非洲型和鼠型等类型，人型和牛型为主要分为人型、牛型、非洲型和鼠型等类型，人型和牛型为主要分为人型、牛型、非洲型和鼠型等类型，人型和牛型为主要病原菌。主要病原菌。主要病原菌。主要病原菌。属分支杆菌具有多形性，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培属分支杆菌具有多形性，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培属分支杆菌具有多形性，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培属分支杆菌具有多形性，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养需周才能繁殖为菌落。养需周才能繁殖为菌落。养需周才能繁殖为菌落。养需周才能繁殖为菌落。涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的杆菌。杆菌。杆菌。杆菌。对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上，将痰吐在纸上对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上，将痰吐在纸上对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上，将痰吐在纸上对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。直接烧掉是最简易的灭菌方法。直接烧掉是最简易的灭菌方法。直接烧掉是最简易的灭菌方法。菌体结构复杂主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总菌体结构复杂主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总菌体结构复杂主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总菌体结构复杂主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总量的与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变量的与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变量的与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变量的与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发皮肤态反应有关。菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发皮肤态反应有关。菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发皮肤态反应有关。菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。肺结核的传播 传染源 传播途径 易感人群结核病的发生与发展结核病的发生与发展w原发感染原发感染 结核分支杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶结核分支杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶结核分支杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶结核分支杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，使结核分支杆菌能够存活下来，并类的破坏作用，使结核分支杆菌能够存活下来，并类的破坏作用，使结核分支杆菌能够存活下来，并类的破坏作用，使结核分支杆菌能够存活下来，并在肺泡巨嗜细胞内外生长繁殖，这部分肺组织既出在肺泡巨嗜细胞内外生长繁殖，这部分肺组织既出在肺泡巨嗜细胞内外生长繁殖，这部分肺组织既出在肺泡巨嗜细胞内外生长繁殖，这部分肺组织既出现炎症病变，成为原发病灶。原发病灶中的结核分现炎症病变，成为原发病灶。原发病灶中的结核分现炎症病变，成为原发病灶。原发病灶中的结核分现炎症病变，成为原发病灶。原发病灶中的结核分支杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起支杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起支杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起支杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。淋巴结肿大。淋巴结肿大。淋巴结肿大。原发灶和肿大的气管支气管淋巴结结原发灶和肿大的气管支气管淋巴结结原发灶和肿大的气管支气管淋巴结结原发灶和肿大的气管支气管淋巴结结合称为原发综合征或原发性结核。合称为原发综合征或原发性结核。合称为原发综合征或原发性结核。合称为原发综合征或原发性结核。w w结核病的免疫和迟发性变态反应结核病的免疫和迟发性变态反应结核病的免疫和迟发性变态反应结核病的免疫和迟发性变态反应 迟发型迟发型迟发型迟发型(型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应) 1.) 1.) 1.) 1.型是由特异性致敏型是由特异性致敏型是由特异性致敏型是由特异性致敏效应效应效应效应T T T T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原接触抗原接触抗原接触抗原2424242448h48h48h48h后才出现高峰反应，故称迟发型变后才出现高峰反应，故称迟发型变后才出现高峰反应，故称迟发型变后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。态反应。态反应。态反应。 机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T T T T细胞转化为致敏淋巴细胞，细胞转化为致敏淋巴细胞，细胞转化为致敏淋巴细胞，细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏敏敏敏T T T T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。的炎症反应，甚至引起组织坏死。的炎症反应，甚至引起组织坏死。的炎症反应，甚至引起组织坏死。 发病过程中没有抗体或补体的参与。发病过程中没有抗体或补体的参与。发病过程中没有抗体或补体的参与。发病过程中没有抗体或补体的参与。 结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是细胞免疫细胞免疫，形成结核结节 （36周后）再次2至3天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次+10至14天后Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂w继发性结核继发性结核 发病目前认为发病目前认为2 2种方式：一种是原发性肺结种方式：一种是原发性肺结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。另一分枝杆菌重新活动而发生的结核病。另一种是由于受到结核分支杆菌的再次感染而种是由于受到结核分支杆菌的再次感染而发病称为外源性重感染。继发性肺结核有发病称为外源性重感染。继发性肺结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，所以具有重要临床和流行病学有传染性，所以具有重要临床和流行病学价值。价值。常见两种类型：常见两种类型：常见两种类型：常见两种类型： 第第第第1 1 1 1种，发病慢，临床症状轻而少，发生种，发病慢，临床症状轻而少，发生种，发病慢，临床症状轻而少，发生种，发病慢，临床症状轻而少，发生在肺尖和锁骨下，痰涂阴性，一般预后好。在肺尖和锁骨下，痰涂阴性，一般预后好。在肺尖和锁骨下，痰涂阴性，一般预后好。在肺尖和锁骨下，痰涂阴性，一般预后好。 第第第第2 2 2 2种种种种 发病快，几周前肺部还正常，发发病快，几周前肺部还正常，发发病快，几周前肺部还正常，发发病快，几周前肺部还正常，发现时肺部已经有病变，空洞和播散，痰涂片检查阳现时肺部已经有病变，空洞和播散，痰涂片检查阳现时肺部已经有病变，空洞和播散，痰涂片检查阳现时肺部已经有病变，空洞和播散，痰涂片检查阳性。多见于青春期女性，营养不良，抵抗力弱的群性。多见于青春期女性，营养不良，抵抗力弱的群性。多见于青春期女性，营养不良，抵抗力弱的群性。多见于青春期女性，营养不良，抵抗力弱的群体以及免疫功能受损者。体以及免疫功能受损者。体以及免疫功能受损者。体以及免疫功能受损者。病病 理理 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。杆菌的过敏反应。杆菌的过敏反应。杆菌的过敏反应。1.1.基本病理变化：基本病理变化：炎性渗出、增殖、和干酪样坏死。炎性渗出、增殖、和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行。 2.2.转归：抗痨前，吸收愈合十分缓慢、恶化和播散。转归：抗痨前，吸收愈合十分缓慢、恶化和播散。 化疗后可吸收、纤维化、钙化等。化疗后可吸收、纤维化、钙化等。.渗出为主的病变 局部组织充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出局部组织充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出现在结核病的早期或病吞入的结核菌，往往出现在结核病的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。转时渗出性病变被完全吸收消散。2.增生为主的病变w w开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似核细胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞类上皮细胞”，从而形成结核病的特征性病变结核结节，从而形成结核病的特征性病变结核结节，“结核结核”由此得名。由此得名。w w另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cellLanghans giant cellLanghans giant cellLanghans giant cellLanghans giant cellLanghans giant cell）郎）郎）郎）郎）郎）郎罕罕罕罕罕罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界斯巨细胞：体积巨大，胞膜界斯巨细胞：体积巨大，胞膜界斯巨细胞：体积巨大，胞膜界斯巨细胞：体积巨大，胞膜界斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有限不清，胞质呈嗜酸性，核有限不清，胞质呈嗜酸性，核有限不清，胞质呈嗜酸性，核有限不清，胞质呈嗜酸性，核有限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘几十个之多，位于胞质之边缘几十个之多，位于胞质之边缘几十个之多，位于胞质之边缘几十个之多，位于胞质之边缘几十个之多，位于胞质之边缘部部部部部部.变质为主的病变w w常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。w w大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名状似干酪，故名干酪样坏死。组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死肺结核的病理变化转归肺结核的病理变化转归临床表现临床表现w有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部线检查。(应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。)1 1 咳嗽、咳痰三周或以上咳嗽、咳痰三周或以上, ,可伴有咯血、胸痛、呼吸困可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。支气管内膜结核表现为刺激性干咳。难等症状。支气管内膜结核表现为刺激性干咳。2 2 发发热热( (常常午午后后低低热热),),可可伴伴盗盗汗汗、乏乏力力、食食欲欲降降低低、体体重减轻、月经失调。重减轻、月经失调。3 3 结核变态反应引起的过敏表现结核变态反应引起的过敏表现: :结节性红斑、泡性结结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。膜炎和结核风湿症等。体征：结核好发在上叶的尖后段、下叶背段，早期多无异常体征，病变范围较大时，患侧叩诊为浊音。肺部发生广泛纤维化或胸膜粘连时，则患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移位等。结核性胸膜炎时可有胸腔积液的体征，如胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩实音等。 肺结核的诊断肺结核的诊断w病史和症状体征病史和症状体征 ： 肺结核的症状不具有特异性，明确症状的发展过程肺结核的症状不具有特异性，明确症状的发展过程肺结核的症状不具有特异性，明确症状的发展过程肺结核的症状不具有特异性，明确症状的发展过程对结核病的诊断有重要的参考意义。体征对诊断帮对结核病的诊断有重要的参考意义。体征对诊断帮对结核病的诊断有重要的参考意义。体征对诊断帮对结核病的诊断有重要的参考意义。体征对诊断帮助有限。诊疗经过对治疗方案的确定有重要价值。助有限。诊疗经过对治疗方案的确定有重要价值。助有限。诊疗经过对治疗方案的确定有重要价值。助有限。诊疗经过对治疗方案的确定有重要价值。接触史对诊断的提供一定的线索。接触史对诊断的提供一定的线索。接触史对诊断的提供一定的线索。接触史对诊断的提供一定的线索。w辅助检查：辅助检查： 1.1.结核菌检查结核菌检查 2.2.线检查线检查 3.3.结核菌素试验和其它结核菌素试验和其它（一）结核菌检查w w痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据。痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据。w w痰菌阳性说明病灶是开放性的，若痰菌量痰菌阳性说明病灶是开放性的，若痰菌量1010万条万条mlml，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。w w厚涂片法能提高发现率。厚涂片法能提高发现率。w w荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。w w无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查找无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查找结核菌。结核菌。w w成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。w w痰菌量较少，可用集菌法。痰菌量较少，可用集菌法。w w培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。（二）影象学检查（二）影象学检查w w肺部线片、荧光透视外，必要时采用点片或特殊肺部线片、荧光透视外，必要时采用点片或特殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影等。体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影等。胸部检查也有帮助。胸部检查也有帮助。w w肺结核常见线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸润肺结核常见线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸润性病灶、干酪性病灶和空洞。性病灶、干酪性病灶和空洞。w w病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间较病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。迹象。w w病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形成，均属活动性病变。成，均属活动性病变。w w条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。一般而言,肺结核胸部线表现可有如下特点:w w多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。w w病变可局限也可多肺段侵犯。病变可局限也可多肺段侵犯。w w线影像可呈多形态表现，新老病灶重叠线影像可呈多形态表现，新老病灶重叠( (即同时呈即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),),也可伴有钙化也可伴有钙化（三）结核菌菌素试验 因不产生非特异性反应目前纯结素试验（因不产生非特异性反应目前纯结素试验（因不产生非特异性反应目前纯结素试验（因不产生非特异性反应目前纯结素试验（PPDPPDPPDPPD）已经）已经）已经）已经取代旧结素（从生长过结核菌的液体培养基中提炼取代旧结素（从生长过结核菌的液体培养基中提炼取代旧结素（从生长过结核菌的液体培养基中提炼取代旧结素（从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白）试验出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白）试验出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白）试验出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白）试验OTOTOTOT。1.1.1.1.操作方法：用操作方法：用操作方法：用操作方法：用0.1m1 (0.1m1 (0.1m1 (0.1m1 (5 5 5 5IU) IU) IU) IU) PPDPPDPPDPPD 液在左前臂屈侧做皮液在左前臂屈侧做皮液在左前臂屈侧做皮液在左前臂屈侧做皮内注射。经内注射。经内注射。经内注射。经4848484872727272小时小小时小小时小小时小时后测量皮肤硬结直径时后测量皮肤硬结直径时后测量皮肤硬结直径时后测量皮肤硬结直径2.2.结果判读：结果判读：皮肤硬结直径皮肤硬结直径皮肤硬结直径皮肤硬结直径5mm5mm5mm5mm为为为为阴性，阴性，阴性，阴性，5 5 5 59mm9mm9mm9mm为弱阳性，为弱阳性，为弱阳性，为弱阳性，1010101019mm19mm19mm19mm为阳性反应，为阳性反应，为阳性反应，为阳性反应，20mm20mm20mm20mm以上或虽然以上或虽然以上或虽然以上或虽然20mm20mm20mm20mm但局部皮肤水疱与坏死但局部皮肤水疱与坏死但局部皮肤水疱与坏死但局部皮肤水疱与坏死者为强阳性。者为强阳性。者为强阳性。者为强阳性。注意：测量时应测量硬结不是红晕，测量横径注意：测量时应测量硬结不是红晕，测量横径与纵径取平均值。与纵径取平均值。w w3.3.3.3.临床意义：临床意义：临床意义：临床意义： 临床诊断一般用临床诊断一般用5 5单位，如无反应，可于一周后再用单位，如无反应，可于一周后再用5 5单位单位皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多可排除结核感染。皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多可排除结核感染。 结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患病。结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患病。 采用高稀释度采用高稀释度1 1单位皮试呈强阳性者，表示体内有活动活动单位皮试呈强阳性者，表示体内有活动活动性结核灶。性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，3 3岁以下强阳性者，岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病。应视为有新近感染的活动性结核病。结核分枝杆菌感染后需结核分枝杆菌感染后需4-84-8周才能建立充分变态反应，在此周才能建立充分变态反应，在此之前可呈阴性。之前可呈阴性。营养不良、营养不良、HIVHIV感染、癌症、水痘、严重的细菌感染包括重感染、癌症、水痘、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒样肺结核和结核性脑膜炎等，结核菌素试验症结核病如粟粒样肺结核和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。结果则多为阴性和弱阳性。（四）其它纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 多应用于支气管结核和淋巴结支气多应用于支气管结核和淋巴结支气多应用于支气管结核和淋巴结支气多应用于支气管结核和淋巴结支气 管瘘的诊断，支气管结核表现为粘管瘘的诊断，支气管结核表现为粘管瘘的诊断，支气管结核表现为粘管瘘的诊断，支气管结核表现为粘 膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、 形成瘫痕和支气管狭窄。形成瘫痕和支气管狭窄。形成瘫痕和支气管狭窄。形成瘫痕和支气管狭窄。血象血象血象血象 一般无异常，急慢性粟粒性肺结一般无异常，急慢性粟粒性肺结一般无异常，急慢性粟粒性肺结一般无异常，急慢性粟粒性肺结 核可有贫血。核可有贫血。核可有贫血。核可有贫血。血沉血沉血沉血沉 活动性结核血沉加快。活动性结核血沉加快。活动性结核血沉加快。活动性结核血沉加快。血结核抗体血结核抗体血结核抗体血结核抗体 痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时， 可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体 有参考价值。有参考价值。有参考价值。有参考价值。浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状可疑症状可疑症状 胸部胸部胸部胸部X X X X线检查线检查线检查线检查 痰检查痰检查痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性确定有无活动性确定有无活动性 分类（传染性）分类（传染性）分类（传染性）分类（传染性） 治疗治疗治疗治疗 肺结核肺结核临床分期临床分期进展期：进展期： - - 新发现活动性病变新发现活动性病变 - - 病变较前增大增多病变较前增大增多 - - 新出现空洞或空洞增大新出现空洞或空洞增大 - - 痰内结核菌阳性。痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。以上任意一项都属进展期。肺结核肺结核临床分期临床分期好转期：好转期： -病变较前缩小；病变较前缩小；-空洞闭合空洞闭合或缩小；或缩小；- - 痰菌转阴连续痰菌转阴连续3 3个月，每月个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。至少一次涂片或集菌法检查。 稳定期：稳定期：- - 病变无活动，空洞闭合，痰病变无活动，空洞闭合，痰菌连续菌连续6 6个月以上阴性；个月以上阴性；- - 空洞仍存在，空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。属于临床治愈。再再2 2年，连续阴性，则为临床痊愈。年，连续阴性，则为临床痊愈。结核病分型结核病分型 结核病分六型结核病分六型 I型：原发性肺结核型：原发性肺结核II型：血行播散性肺结核型：血行播散性肺结核III型：继发性肺结核型：继发性肺结核IV型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 V型：其他肺外结核型：其他肺外结核VI型：菌阴肺结核型：菌阴肺结核结核病的分型结核病的分型 1. 原发型肺结核原发型肺结核(型型) 原发综合征原发综合征 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 2. 血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型) 急性粟粒型急性粟粒型 亚急性或慢性血行播散型亚急性或慢性血行播散型 3. 继发型肺结核（继发型肺结核（型）型） 渗出浸润为主型渗出浸润为主型 干酪为主型干酪为主型 空洞为主型空洞为主型4. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 (型型) 结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸结核性脓胸 5. 其它肺外结核其它肺外结核() 骨结核骨结核 肾结核肾结核 肠结核肠结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 原发性肺结核原发性肺结核1 1 1 1、多发生在抵抗力低的人群，儿童或边远地区的人；、多发生在抵抗力低的人群，儿童或边远地区的人；、多发生在抵抗力低的人群，儿童或边远地区的人；、多发生在抵抗力低的人群，儿童或边远地区的人；2 2 2 2、多有结核病接触史，结核菌素试验阳性。、多有结核病接触史，结核菌素试验阳性。、多有结核病接触史，结核菌素试验阳性。、多有结核病接触史，结核菌素试验阳性。3 3 3 3、部位多在肺通气较大的部位如上叶尖后段、中叶、下叶部，、部位多在肺通气较大的部位如上叶尖后段、中叶、下叶部，、部位多在肺通气较大的部位如上叶尖后段、中叶、下叶部，、部位多在肺通气较大的部位如上叶尖后段、中叶、下叶部，并引起淋巴管和淋巴结炎，即原发综合征。并引起淋巴管和淋巴结炎，即原发综合征。并引起淋巴管和淋巴结炎，即原发综合征。并引起淋巴管和淋巴结炎，即原发综合征。 4 4 4 4、如只有肺门淋巴结肿大，则诊断胸内淋巴结结核。、如只有肺门淋巴结肿大，则诊断胸内淋巴结结核。、如只有肺门淋巴结肿大，则诊断胸内淋巴结结核。、如只有肺门淋巴结肿大，则诊断胸内淋巴结结核。 临床可有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻，多有结核接临床可有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻，多有结核接临床可有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻，多有结核接临床可有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻，多有结核接触史，结核菌素试验阳性。触史，结核菌素试验阳性。触史，结核菌素试验阳性。触史，结核菌素试验阳性。 X-RX-RX-RX-R有类哑铃样结构。即原发灶有类哑铃样结构。即原发灶有类哑铃样结构。即原发灶有类哑铃样结构。即原发灶引流淋巴管炎和肿大的引流淋巴管炎和肿大的引流淋巴管炎和肿大的引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。原发灶大多很快吸收，但淋巴结炎可较长时间不肺门淋巴结。原发灶大多很快吸收，但淋巴结炎可较长时间不肺门淋巴结。原发灶大多很快吸收，但淋巴结炎可较长时间不肺门淋巴结。原发灶大多很快吸收，但淋巴结炎可较长时间不愈。愈。愈。愈。原发综合症原发综合症原发综合症原发综合症胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核包包括括急急性性血血型型播播散散性性肺肺结结核核、亚亚急急性性、慢慢性性血血型型播播散散性性肺肺结结核核。多多由由肺肺或或肺肺外外结结核核破破溃溃血血管管引引起起。起起病病急急，全全身身中中毒毒症症状状，常常伴伴结结核核性性脑脑膜膜炎炎。X-RX-R表表现现肺肺内内细细小小如如粟粟粒粒、等等大大、均均匀匀播播散散在在两两肺肺。亚亚急急性性或或慢慢性性血血行行播播散散性性肺肺结结核核：是是指指在在人人体体抵抵抗抗力力较较强强，少少量量结结核核菌菌分分批批入入血血，在在肺肺内内形形成成大大小小不不一一、新新旧旧不不等等，大大多多对对称称分分布在两肺中上部病灶。布在两肺中上部病灶。急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 在在x射线上表射线上表现为分布于两肺的现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴粟粒大小的结节阴影，其特是影，其特是“三均三均匀匀” ，即大小均，即大小均匀、密度均匀和分匀、密度均匀和分布均匀。布均匀。双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样急性粟粒性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。 慢性血行播慢性血行播慢性血行播慢性血行播散性肺结核散性肺结核散性肺结核散性肺结核双肺野内散双肺野内散双肺野内散双肺野内散在大小不一在大小不一在大小不一在大小不一密度不同，密度不同，密度不同，密度不同，分布以上、分布以上、分布以上、分布以上、中野为主的中野为主的中野为主的中野为主的结节样病灶结节样病灶结节样病灶结节样病灶亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 在在x射线上射线上表现为粟粒更大表现为粟粒更大的多数结节状阴的多数结节状阴影。结节病灶的影。结节病灶的大小不同，密度大小不同，密度不同，分布不均不同，分布不均匀。匀。继发性肺结核继发性肺结核包括：浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、结包括：浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核等。核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核等。 多见于成人，病程长，反复发作。同时具多见于成人，病程长，反复发作。同时具有渗出、干酪样坏死、纤维组织增生的特点。有渗出、干酪样坏死、纤维组织增生的特点。1 1、浸润性肺结核：、浸润性肺结核： 多发生在肺尖、锁骨下，影像学为小片状或斑多发生在肺尖、锁骨下，影像学为小片状或斑多发生在肺尖、锁骨下，影像学为小片状或斑多发生在肺尖、锁骨下，影像学为小片状或斑片状阴影，可融合或形成空洞。片状阴影，可融合或形成空洞。片状阴影，可融合或形成空洞。片状阴影，可融合或形成空洞。 渗出浸润为主型w大多呈斑片状或云絮状w好发于尖后段以及背段w可见散在支气管播散灶w有时尚可见引流支气管支气管云絮状阴影云絮状阴影浸润性肺结核浸润性肺结核春春芽芽征征w在X射线上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊，干酪样坏死物排出后可使阴影的密度不均匀。老病灶恶化时往往阴影的中心部密度较高，周边密度较低，边缘模糊。w浸润型肺结核好转时可以完全吸收，或者发生纤维化或钙化。如果病人抵抗力差或未得到及时治疗，病变可继续发展，坏死物质经支气管排出可形成急性空洞，甚至发生支气管播散。如空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。w2 2、空洞性肺结核、空洞性肺结核 多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞。当结核干酪样物质排出后空洞可逐渐扩大，壁空洞。当结核干酪样物质排出后空洞可逐渐扩大，壁空洞。当结核干酪样物质排出后空洞可逐渐扩大，壁空洞。当结核干酪样物质排出后空洞可逐渐扩大，经有效治疗后，空洞可被纤维组织或上皮覆盖。空经有效治疗后，空洞可被纤维组织或上皮覆盖。空经有效治疗后，空洞可被纤维组织或上皮覆盖。空经有效治疗后，空洞可被纤维组织或上皮覆盖。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。中经常排菌。中经常排菌。中经常排菌。结核空洞虫蚀样空洞 3 3、结核球、结核球 多为干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪多为干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪多为干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪多为干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成，内有钙化灶或液化坏死形空洞阻塞性愈合而形成，内有钙化灶或液化坏死形空洞阻塞性愈合而形成，内有钙化灶或液化坏死形空洞阻塞性愈合而形成，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，周围多有卫星灶直径在成空洞，周围多有卫星灶直径在成空洞，周围多有卫星灶直径在成空洞，周围多有卫星灶直径在24cm24cm之间，多小之间，多小之间，多小之间，多小于于于于3cm3cm。右上右上右上右上肺结肺结肺结肺结核球核球核球核球左上左上左上左上肺结肺结肺结肺结核球核球核球核球钙化钙化钙化钙化结核球w4 4、干酪性肺炎：、干酪性肺炎： 多发生在机体免疫力低和受到大量结核菌感染多发生在机体免疫力低和受到大量结核菌感染多发生在机体免疫力低和受到大量结核菌感染多发生在机体免疫力低和受到大量结核菌感染的患者。的患者。的患者。的患者。 X-RX-RX-RX-R表现大叶性密度均匀玻璃状阴影，可发展表现大叶性密度均匀玻璃状阴影，可发展表现大叶性密度均匀玻璃状阴影，可发展表现大叶性密度均匀玻璃状阴影，可发展为虫蚀样空洞。为虫蚀样空洞。为虫蚀样空洞。为虫蚀样空洞。 右肺中、上右肺中、上右肺中、上右肺中、上野可见大片野可见大片野可见大片野可见大片致密影其内致密影其内致密影其内致密影其内可见多发不可见多发不可见多发不可见多发不规则的小的规则的小的规则的小的规则的小的透光区透光区透光区透光区干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎w5 5、慢性纤维空洞型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。是由于不及时就诊或治疗不重，肺功能严重受损。是由于不及时就诊或治疗不重，肺功能严重受损。是由于不及时就诊或治疗不重，肺功能严重受损。是由于不及时就诊或治疗不当造成空洞不愈，空洞壁增厚，病灶纤维化。双侧当造成空洞不愈，空洞壁增厚，病灶纤维化。双侧当造成空洞不愈，空洞壁增厚，病灶纤维化。双侧当造成空洞不愈，空洞壁增厚，病灶纤维化。双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。特点：特点：特点：特点：病灶吸收、修补、进展、恶化交替发生。病灶吸收、修补、进展、恶化交替发生。病灶吸收、修补、进展、恶化交替发生。病灶吸收、修补、进展、恶化交替发生。病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重。此时，病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重。此时，病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重。此时，病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重。此时，患者痰中有大量结核菌，是结核病的重要传染源。患者痰中有大量结核菌，是结核病的重要传染源。患者痰中有大量结核菌，是结核病的重要传染源。患者痰中有大量结核菌，是结核病的重要传染源。由于广泛的纤维化，可造成支气管扩张、慢性支气由于广泛的纤维化，可造成支气管扩张、慢性支气由于广泛的纤维化，可造成支气管扩张、慢性支气由于广泛的纤维化，可造成支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、毁损肺等。管炎、肺气肿、肺心病、毁损肺等。管炎、肺气肿、肺心病、毁损肺等。管炎、肺气肿、肺心病、毁损肺等。 此型由浸润型肺结此型由浸润型肺结核及血行播散型肺核及血行播散型肺结核发展而来，是结核发展而来，是结核性病变在长期结核性病变在长期发展过程中时好时发展过程中时好时坏的结果。在痰中坏的结果。在痰中可找到结核菌，故可找到结核菌，故是结核病的传染源是结核病的传染源之一。之一。 在在胸胸片片上上可可同同时时见见到到结结节节状状阴阴影影、斑斑片片状状阴阴影影、空空洞洞阴阴影影、球球形形或或肿肿块块阴阴影影、纤纤维维索索条条及及钙钙化化阴阴影影，以以广广泛泛的的纤纤维维性性增增生生和和慢慢性性空空洞洞形形成成为为其其特特点点。在在患患侧侧可可发发生生胸胸廓廓塌塌陷陷、肺肺门门及及纵纵隔隔向向患患侧侧移移位位、胸膜增厚粘连胸膜增厚粘连。 两肺中上野密度增高，其内可见不规则低密度区，双肺下野透两肺中上野密度增高，其内可见不规则低密度区，双肺下野透两肺中上野密度增高，其内可见不规则低密度区，双肺下野透两肺中上野密度增高，其内可见不规则低密度区，双肺下野透光度增高，双肺门受牵拉上移，下肺纹理呈垂柳状。光度增高，双肺门受牵拉上移，下肺纹理呈垂柳状。光度增高，双肺门受牵拉上移，下肺纹理呈垂柳状。光度增高，双肺门受牵拉上移，下肺纹理呈垂柳状。结核性胸膜炎结核性胸膜炎包括：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结包括：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结包括：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结包括：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。核性脓胸。核性脓胸。核性脓胸。 结结核核性性胸胸膜膜炎炎可可见见于于原原发发性性结结核核或或继继发发性性结结核核，它它可可以以因因结结核核病病灶灶的的直直接接蔓蔓延延，也也可可因因结结核核菌菌经经淋淋巴巴管管逆逆流流至至胸胸膜膜，还还可可是是弥弥漫漫至至胸胸膜膜的的结结核核菌菌体体蛋蛋白白引引起起的的过过敏反应。敏反应。水平裂积液右包裹性积液其他肺外结核其他肺外结核如骨结核、肾结核、肠结核等。如骨结核、肾结核、肠结核等。如骨结核、肾结核、肠结核等。如骨结核、肾结核、肠结核等。 菌阴性肺结核菌阴性肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为为为为:典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X X X X线表现线表现线表现线表现;抗结核治抗结核治抗结核治抗结核治疗有效疗有效疗有效疗有效;临床可排除其他非结核性肺部疾患临床可排除其他非结核性肺部疾患临床可排除其他非结核性肺部疾患临床可排除其他非结核性肺部疾患; PPD ; PPD ; PPD ; PPD ( 5IU)( 5IU)( 5IU)( 5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性;痰结核菌痰结核菌痰结核菌痰结核菌PCRPCRPCRPCR和探针检测呈阳性和探针检测呈阳性和探针检测呈阳性和探针检测呈阳性;肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变;支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)(BAL)(BAL)(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌液中检出抗酸分枝杆菌液中检出抗酸分枝杆菌液中检出抗酸分枝杆菌;支气支气支气支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备管或肺部组织病理证实结核病变。具备管或肺部组织病理证实结核病变。具备管或肺部组织病理证实结核病变。具备中中中中3 3 3 3项或项或项或项或中任何中任何中任何中任何1 1 1 1项可确诊。项可确诊。项可确诊。项可确诊。肺结核的诊断描述 主要包含以下几方面：主要包含以下几方面：w肺结核类型肺结核类型w病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位w痰菌检查痰菌检查w治疗状况治疗状况w其它：并发症、并存病、手术等其它：并发症、并存病、手术等按右、左侧，分上、中、下肺野描述。右侧病变在按右、左侧，分上、中、下肺野描述。右侧病变在按右、左侧，分上、中、下肺野描述。右侧病变在按右、左侧，分上、中、下肺野描述。右侧病变在横线以上，左侧病变在横线以下。无病变者，以横线以上，左侧病变在横线以下。无病变者，以横线以上，左侧病变在横线以下。无病变者，以横线以上，左侧病变在横线以下。无病变者，以（一）表示。有空洞者，在相应部位加（一）表示。有空洞者，在相应部位加（一）表示。有空洞者，在相应部位加（一）表示。有空洞者，在相应部位加；痰菌检；痰菌检；痰菌检；痰菌检查记录格式以涂查记录格式以涂查记录格式以涂查记录格式以涂( ( ( (十十十十) ) ) )，涂，涂，涂，涂( ( ( (一一一一) ) ) )，培，培，培，培( ( ( (十十十十) ) ) )，培，培，培，培( ( ( (一一一一) ) ) )表表表表示。当患者无痰或未查痰时，则注明示。当患者无痰或未查痰时，则注明示。当患者无痰或未查痰时，则注明示。当患者无痰或未查痰时，则注明( ( ( (无痰无痰无痰无痰) ) ) )或或或或( ( ( (未查未查未查未查) ) ) )。(1)(1)(1)(1)初治初治初治初治: : : :有下列情况之一者谓初治有下列情况之一者谓初治有下列情况之一者谓初治有下列情况之一者谓初治:尚未开始尚未开始尚未开始尚未开始抗结核治疗的患者抗结核治疗的患者抗结核治疗的患者抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未正进行标准化疗方案用药而未正进行标准化疗方案用药而未正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者满疗程的患者满疗程的患者满疗程的患者;不规则化疗未满不规则化疗未满不规则化疗未满不规则化疗未满1 1 1 1个月的患者。个月的患者。个月的患者。个月的患者。（2 2 2 2）复治）复治）复治）复治: : : :有下列情况之一者为复治有下列情况之一者为复治有下列情况之一者为复治有下列情况之一者为复治:初治失败的初治失败的初治失败的初治失败的患者患者患者患者;规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;不不不不规律化疗超过规律化疗超过规律化疗超过规律化疗超过1 1 1 1个月的患者个月的患者个月的患者个月的患者;慢性排菌患者。慢性排菌患者。慢性排菌患者。慢性排菌患者。病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端水平将肺分病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下肺野，有空洞者在相应部位加圈。为上、中、下肺野，有空洞者在相应部位加圈。鉴别诊断鉴别诊断 肺癌肺癌 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张其他发热性疾病其他发热性疾病结核病的化学治疗结核病的化学治疗1.1.1.1.化学治疗的原则：化学治疗的原则：化学治疗的原则：化学治疗的原则： 肺结核化学治疗的原则是肺结核化学治疗的原则是肺结核化学治疗的原则是肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适早期、规律、全程、适早期、规律、全程、适早期、规律、全程、适量、联合。量、联合。量、联合。量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。2.2.2.2.化学治疗的主要作用：化学治疗的主要作用：化学治疗的主要作用：化学治疗的主要作用： 杀菌作用，防止耐药菌的产生，灭菌。杀菌作用，防止耐药菌的产生，灭菌。杀菌作用，防止耐药菌的产生，灭菌。杀菌作用，防止耐药菌的产生，灭菌。3.3.3.3.化学治疗的生物学机制：化学治疗的生物学机制：化学治疗的生物学机制：化学治疗的生物学机制： 结核分枝杆菌根据其代谢状态分为结核分枝杆菌根据其代谢状态分为结核分枝杆菌根据其代谢状态分为结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A, B, C, D A, B, C, D A, B, C, D A, B, C, D 4 4 4 4群。群。群。群。A A A A菌群菌群菌群菌群: : : :快速繁殖，占结核分枝杆菌群的绝大部快速繁殖，占结核分枝杆菌群的绝大部快速繁殖，占结核分枝杆菌群的绝大部快速繁殖，占结核分枝杆菌群的绝大部分。易产生耐药变异菌。分。易产生耐药变异菌。分。易产生耐药变异菌。分。易产生耐药变异菌。B B B B菌群菌群菌群菌群: : : :处于半静止状态，处于半静止状态，处于半静止状态，处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。C C C C菌群菌群菌群菌群: : : :处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖。长繁殖。长繁殖。长繁殖。D D D D菌群菌群菌群菌群: : : :处于休眠状态，不繁殖，数量很少。处于休眠状态，不繁殖，数量很少。处于休眠状态，不繁殖，数量很少。处于休眠状态，不繁殖，数量很少。 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇吡嗪酰胺、利福平、异烟肼吡嗪酰胺、利福平、异烟肼吡嗪酰胺、利福平、异烟肼吡嗪酰胺、利福平、异烟肼利福平、异烟肼利福平、异烟肼利福平、异烟肼利福平、异烟肼结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与抗菌药物作用示意图菌群组成与抗菌药物作用示意图菌群组成与抗菌药物作用示意图菌群组成与抗菌药物作用示意图药名药名药名药名缩写缩写缩写缩写机制机制机制机制疗效疗效疗效疗效副作用副作用副作用副作用异烟肼H，INH抑制DNA的合成杀菌药周围神经炎，肝功能损害利福平R，RFP抑制mRNA的合成杀菌药肝功能损害，过敏反应链霉素S，SM抑制蛋白质合成杀菌药听力障碍，肾功能损害吡嗪酰胺Z，PZA吡嗪酸抑菌抑菌药尿酸血症，肝功能损害，关节痛乙胺丁醇E，EMB抑制RNA合成抑菌药视神经炎对氨基水杨酸P，PAS抑制叶酸的合成抑菌药胃肠道反应，肝损害丙巯异烟胺1321Th抑制蛋白质合成抑菌药胃肠道反应，肝损害卡那霉素K，KM抑制蛋白质合成抑菌药听力损害，眩晕，肾功能损害卷曲霉素CP，CPM抑制蛋白质合成抑菌药听力损害，眩晕，肾功能损害初治涂阳方案初治涂阳方案初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR2HRZE/4HR2HRZE/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H2H2H3 3 3 3R R R R3 3 3 3Z Z Z Z3 3 3 3E E E E3 3 3 3/4H/4H/4H/4H3 3 3 3R R R R3 3 3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案复治涂阳方案复治涂阳方案每日用药方案：每日用药方案：每日用药方案：每日用药方案： 2HRZSE/42HRZSE/42HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 6HRE 6HRE 间歇用药方案：间歇用药方案：间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H2H2H3 3 3 3R R R R3 3 3 3Z Z Z Z3 3 3 3S S S S3 3 3 3E E E E3 3 3 3/6H/6H/6H/6H3 3 3 3R R R R3 3 3 3E E E E3 3 3 3初治涂阴方案初治涂阴方案初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案：每日用药方案：每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR2HRZ/4HR2HRZ/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H2H2H3 3 3 3R R R R3 3 3 3Z Z Z Z3 3 3 3/4H/4H/4H/4H3 3 3 3R R R R3 3 3 3 统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案耐多药肺结核的治疗耐多药肺结核的治疗w w耐药结核病，特别是耐多药结核病耐药结核病，特别是耐多药结核病耐药结核病，特别是耐多药结核病耐药结核病，特别是耐多药结核病(multidrug (multidrug (multidrug (multidrug resistant tuberculosis, MDR-TB):resistant tuberculosis, MDR-TB):resistant tuberculosis, MDR-TB):resistant tuberculosis, MDR-TB):至少耐异烟肼至少耐异烟肼至少耐异烟肼至少耐异烟肼和利福平，和当今出现的超级耐多药结核病和利福平，和当今出现的超级耐多药结核病和利福平，和当今出现的超级耐多药结核病和利福平，和当今出现的超级耐多药结核病(extensive drug resistant or extreme drug (extensive drug resistant or extreme drug (extensive drug resistant or extreme drug (extensive drug resistant or extreme drug resistant XDR-TB)resistant XDR-TB)resistant XDR-TB)resistant XDR-TB)。除耐异烟肼和利福平外，还耐。除耐异烟肼和利福平外，还耐。除耐异烟肼和利福平外，还耐。除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物，对全球结核病控制构成严峻的挑二线抗结核药物，对全球结核病控制构成严峻的挑二线抗结核药物，对全球结核病控制构成严峻的挑二线抗结核药物，对全球结核病控制构成严峻的挑战。所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验战。所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验战。所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验战。所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案: : : :主张采用每主张采用每主张采用每主张采用每日用药日用药日用药日用药, , , ,疗程要延长至疗程要延长至疗程要延长至疗程要延长至21212121个月为宜个月为宜个月为宜个月为宜, , , ,推荐一线推荐一线推荐一线推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗和二线抗结核药物可以混合用于治疗和二线抗结核药物可以混合用于治疗和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB,MDR-TB,MDR-TB,MDR-TB,一线药一线药一线药一线药物中除和已耐药外物中除和已耐药外物中除和已耐药外物中除和已耐药外, , , ,仍可根据敏感情况仍可根据敏感情况仍可根据敏感情况仍可根据敏感情况选用。选用。选用。选用。其他治疗其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）对症治疗（咯血） 小量咯血：休息、镇静、止血小量咯血：休息、镇静、止血小量咯血：休息、镇静、止血小量咯血：休息、镇静、止血 中等或大量咯血：患侧卧位中等或大量咯血：患侧卧位中等或大量咯血：患侧卧位中等或大量咯血：患侧卧位 、镇静、止血（垂体、镇静、止血（垂体、镇静、止血（垂体、镇静、止血（垂体后叶素）还可以行支气管动脉栓塞法。咯血窒息是后叶素）还可以行支气管动脉栓塞法。咯血窒息是后叶素）还可以行支气管动脉栓塞法。咯血窒息是后叶素）还可以行支气管动脉栓塞法。咯血窒息是咯血致死的主要原因。咯血致死的主要原因。咯血致死的主要原因。咯血致死的主要原因。 糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用 仅用于结核毒性症状严重者。仅用于结核毒性症状严重者。仅用于结核毒性症状严重者。仅用于结核毒性症状严重者。在使用有效抗结核药在使用有效抗结核药在使用有效抗结核药在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素物的同时，加用糖皮质激素物的同时，加用糖皮质激素物的同时，加用糖皮质激素 肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗合理化疗后治疗无效合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶大块干酪灶结核性脓胸结核性脓胸 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 大量咯血大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别结核球与肺癌难以鉴别 肺结核的预防w流行病学 全世界全世界全世界全世界 中国中国中国中国在我国结核病死亡率是其它传染病死亡率总和的在我国结核病死亡率是其它传染病死亡率总和的2 2倍，倍，比发达国家的疫情高很多倍。比发达国家的疫情高很多倍。AIDSAIDS加速了很多传染加速了很多传染病的进程，包括肺结核。病的进程，包括肺结核。气管支气管结核w气管气管-支气管结核是气管、支气管发生的结核支气管结核是气管、支气管发生的结核病，病变并不局限于支气管黏膜与黏膜下层，病，病变并不局限于支气管黏膜与黏膜下层，肌层以及支气管软骨均可受累，可引起气管、肌层以及支气管软骨均可受累，可引起气管、支气管的狭窄甚至闭塞，导致患者劳动耐力支气管的狭窄甚至闭塞，导致患者劳动耐力下降。文献报道约下降。文献报道约10 40 的活动性的活动性肺肺结核结核患者合并有支气管结核。我国良性中央患者合并有支气管结核。我国良性中央气道狭窄病例约气道狭窄病例约64.25为支气管结核所致。为支气管结核所致。w支气管镜直视观察支气管结核可表现为：支支气管镜直视观察支气管结核可表现为：支气管粘膜充血、水肿、增厚、干酪坏死、肉气管粘膜充血、水肿、增厚、干酪坏死、肉芽组织增生、疤痕形成、不同程度的芽组织增生、疤痕形成、不同程度的支气管支气管狭窄狭窄等。依据镜下表现可分型为：炎症浸润等。依据镜下表现可分型为：炎症浸润型、溃疡及干酪坏死型、肉芽增生型、瘢痕型、溃疡及干酪坏死型、肉芽增生型、瘢痕狭窄型、管壁软化、淋巴结狭窄型、管壁软化、淋巴结-支气管瘘。支气管瘘。 按按按按中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法，肺结核属于，肺结核属于，肺结核属于，肺结核属于乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责，做到乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责，做到乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责，做到乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作，转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。转诊工作，转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。转诊工作，转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。转诊工作，转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗。建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗。建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗。建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗。