如何识别肺炎？1.出现一种以上可疑肺炎：新发局灶性胸部体征、吸困难、呼吸急促、脉搏100次/分或发热时间4天2.测CRP：如当前CRP浓度100mg/L，即有可能是肺炎3.如完成CRP检查后，仍无法确诊，则应考虑进行胸部X-线检查，以证实或否定诊断CAP是否需行痰液培养检查？社区社区获得性获得性肺炎肺炎常见细菌：非典型病原体为不可培养菌：常见细菌：非典型病原体为不可培养菌：30%；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为苛养；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为苛养菌：菌：30%-50%；金黄色葡萄球菌为可培养菌，但所占；金黄色葡萄球菌为可培养菌，但所占比例极低，故不建议常规痰液培养检查。比例极低，故不建议常规痰液培养检查。肺炎严重程度评估vCURB-65是最简单最实用的。虽然生物标记物（例如，CRP或降钙素原）极有可能改善疾病严重程度评价，但仍不足以用于入院决策评价v急性呼吸衰竭、严重脓毒症或感染性休克，放射学显示浸润灶扩散，以及严重失代偿性合并症时，应立即转入ICUCURB-65评分系统v患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗0 或或 123 +符合以下任一因素符合以下任一因素:C-意识障碍意识障碍*U-尿素氮尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率呼吸频率30/minB-血压血压 (SBP 38.4 （38.0）或）或36C氧合指数氧合指数240白细胞白细胞11,000影像学：播散、局限或小片状浸润影影像学：播散、局限或小片状浸润影气管分泌物：增多或脓性气管分泌物：增多或脓性v3天后天后呼吸道分泌物培养结果呼吸道分泌物培养结果Am Rev Respir Dis 1991; 143: 11219.基础肺疾病、老年人是HAP发生的危险因素刘又宁刘又宁 中国中国16家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查HAP的发生:机体防御力下降、致病菌数量增多、致病力增强肺功能下降肺功能下降咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱咽反射减弱咽反射减弱吞咽困吞咽困难唾液分泌减少唾液分泌减少免疫受免疫受损医院医院环境境胃酸减少：胃酸减少：生理性或医生理性或医源性源性廓清能廓清能力下降力下降口咽定口咽定植增加植增加误吸吸增加增加胃内胃内细菌增殖菌增殖Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:4762CAP和HAP病原学迥异1. DMID 2009; 63:5261. 2. CMI 2008; 14:882886.3. DMID 2008; 61:329338. 4. CID 2010; 51:S81S87非发酵菌成为主要致病菌痰培养对HAP治疗调整的价值v临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯v临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌，同时寻临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌，同时寻找其他因素，如非感染性因素、肺部以外感染等找其他因素，如非感染性因素、肺部以外感染等等等CID 2010; 51:S939HAP VAP窄谱抗生素广广谱抗生素覆抗生素覆盖盖MDRO评估：晚发或MDRO风险或危重HAPVAP经验性治疗策略YES NOCID 2010; 51:S48S53HAP降阶梯治疗重症医院获得性感染获得合格的微生物标本覆盖常见病原体的经验性治疗监测治疗反应降阶梯治疗：基于微生物证据继续监测治疗反应72-96小时明显的临床改善继续治疗，合适的疗程，7-14d寻找感染部位以外的治疗失败因素YESNODrug 2003; 63:2157-68BHAP病原学评估病原学评估G-/G+G-肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性ESBLs阳性AmpC阳性CRE(KPC)非发酵菌鲍曼不动嗜麦芽铜绿G+MRSAA耐药率70%天然耐药耐药率50-70%天然耐药天然耐药耐药率20-30%舒巴坦4g/天C单药高危因素+流行环境+抗生素暴露欢迎指正！欢迎指正！