压疮护理新进展压疮护理新进展内容提要l压疮的定义l压疮的分期l压疮发生的原因l压疮的预防l压疮的治疗l个案分析压疮的定义压疮由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称为压力性溃疡。(基础护理学）压疮是皮肤或皮下组织由于有压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处（美国压疮指导委员会）压疮的定义 压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症，可能导致患者疾病恢复的延期、严重感染甚至死亡。压疮的预防与护理一直是临床护理的难题，受到普遍关注。国内护理的观点认为压疮是完全可以预防的，提出压疮发生的标准为零除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮带入院者不扩大国外护理的观点认为压疮的发生部分是可以预防的，但并非全部护理不当确实会发生压疮，但不能把所有压疮的发生都归咎于护理不当压疮的发生率 文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20%32%；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10%。压疮的分期压疮的国际分期方法 NUPAP（2007）标准分期： 可疑深部组织损伤其 I期压疮 II期压疮 III期压疮 IV压疮 难以分期的压疮可疑深部组织损伤期皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫红色，或导致血的水疱可疑深部组织损伤期与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、局部硬结、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷可疑深部组织损伤期在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖下的组织损伤更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖；即使给予积极的处理，病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织I期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，可能有疼痛、硬结、松软、发热或冰凉等表现II期压疮表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅层溃疡也可表皮完整或已破溃的含血清的水疱II期压疮表现为有光泽或干涸的浅层溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）此期状况应该与皮肤撕裂、黏贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别III期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但组织缺失的深度不明确可有潜行和窦道III期压疮此期压疮的深度因解剖位置不同而各异鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织，因此这些部位的III期压疮较为表浅相对而言，脂肪较多的部位III期压疮可能会非常深，但骨头或肌腱不可触及或无外露IV期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道可能延伸到肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎可以直接看见或触及骨头或肌腱IV期压疮此期压疮的深度因解剖位置不同而各异鼻梁、耳、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此这些部位的IV期压疮较为表浅压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高发部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%IV期压疮难以分期的压疮全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期难以分期的压疮难以分期的压疮足跟处稳定的焦痂（干的、粘附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮发生的原因压疮发生的原因外源性因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿v内源性因素感觉营养组织灌注状态体重体温年龄吸烟精神心理因素外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿压力来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是引起压疮的首要原因，且与持续的时间长短有关当外界压力超过毛细血管压力（32mmHg）时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺血和坏死，造成压疮压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位压疮的常见部位为：坐骨(24%)、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、 骼前上棘（4%）垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流将至正常的33%承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤 翻身间隙时间不得大于2小时 手术病人持续压力超过4小时将不可避 免压疮垂直压力造成皮肤损害的特点2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面 剪切力剪切力由两层组织相邻表面间滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成，与体位有密切的关系剪切力作用于深部组织，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，比垂直压力更具危害性剪切力摩擦力是当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所形成的力摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性临床上常见于： 搬运患者时动作不规范而拖、拉、拽 床单褶皱不平、有渣屑 患者皮肤潮湿时潮湿造成的皮肤损害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等所伤大小便失禁损伤上皮表面酸性物质，不必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高5倍内源性因素1.感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，导致血栓形成造成组织坏死2.营养营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍内源性因素3.组织灌注状态组织灌注状态4.年龄年龄5.体重体重6.体温体温7.吸烟吸烟8.精神心理因素精神心理因素 精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤压疮的预防易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人；3.肥胖者：加大了承受部位的压力；4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护；5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力；6.疼痛病人：处于压迫体位，活动减少；7.石膏固定病人：翻身活动受限8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激9.发热病人：排汗过多；10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。如何预防选择合适的压疮评分量表选择舒适的体位减轻压力减少摩擦力和剪切力保护皮肤给予营养支持给予心理支持和健康指导Norton评分表选择舒适的体位提倡侧卧30与90侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险减轻压力根据力学原理，给患者翻身侧卧时，可通过改变人体与床接触的角度来减轻局部的压力，同时也可使用软床垫改变受力面积来减轻局部压力，从而达到预防压疮的目的间歇性接触压力是预防皮肤长时间受压的主要措施减轻压力定时翻身：2小时/次长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时减轻压力长期坐轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支撑轮椅扶手将臀部抬起若双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀部离开椅面，再向另一侧倾斜减轻压力过于消瘦者，骨隆突处可用棕垫、凉水垫、荞麦皮褥垫等起到降温、散热、散潮、改变局部血液循环；点状接触，间歇性地缓解局部受压状况减轻压力肥胖、病情危重者不宜翻身时，可抬高床尾30，每2h用软枕垫在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮肤，增加局部的透气性，使受压组织交替受压减轻压力气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及受压面积，对预防压疮有积极作用减少剪切力抬高床头不超过30，以避免剪切力和骶尾部受压减少摩擦力减少摩擦力水胶体敷料能明显降低摩擦力和剪切力保护皮肤失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素每次感染后用中性清洗剂温和的清洗皮肤用袋子收集大小便保持皮肤的清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力新型敷料的应用：赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等给予营养支持蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性提供高蛋白、高热量、丰富维生素饮食必要时通过肠内、外途径相结合补充营养给予心理支持和健康指导给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持，可使患者应激情绪的消极影响大大减弱给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮的预防水胶体：改善血运，减轻摩擦力和剪切力泡沫：减压，防潮，可以在边上开口，查看 伤口，不建议打开手术室：4h内：水胶体、泡沫 超过4h：泡沫 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减小对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！压疮的治疗压疮的治疗原则创面局部处理 -改善局部血液供应状态，减压； -选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗 -潜在性疾病的治疗 -营养的补充 -抗感染措施外科手术治疗 -手术清创 -手术植皮或者皮瓣I期压疮整体减压局部保护定时变换体位选择透气性薄膜、薄的水胶体、减压敷料II期压疮保护皮肤，避免感染继续加强I期措施，对未破的小水疱可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料大水疱可先划开切口，充分引流后，覆盖水胶体敷料，并开压IIIIV期压疮压疮的预防措施伤口整体全面评估根据伤口的大小、深度、颜色、渗液量、气味等具体情况正确选择敷料动态调整至愈合准备伤口床，必要时转外科手术康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料注意没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状态选择合适的敷料敷料的选择根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度选择敷料时还应考虑的因素渗出量多少伤口的解剖部位坏死组织的多少伤口有无感染有无死腔或者窦道