细细 菌菌 性性 痢痢 疾疾Bacillary Dysentery 1一、概一、概 述述 中国古代医学文献内经的素问中最早描述了该病：赤白痢、血痢、脓血痢、热痢。汉代张仲景的伤寒论中亦有记载。国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代(公元前5世纪)，以后欧洲各国医学著作中陆续记载此病。 1899年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆菌引起。为纪念志贺氏的发现，把痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌。2 1、定义（definitiondefinition）（1）广义：一些病原菌感染引起的 痢疾样病变。（2）狭义：志贺菌属（痢疾杆菌） 引起的肠道传染病，又称 志贺菌病(shigellosis) 32、临床表现（clinical manifestations）（1）腹痛、腹泻、里急后重及黏液 脓血便（2）可伴有发热及全身毒血症状（3）严重者有感染性休克和（或） 中毒性脑病。4 二、病二、病 原原 学学 （etiology） 5 1、肠杆菌科志贺菌属，G-的无鞭毛 无荚膜、无芽孢、有菌毛的杆菌 6福氏志贺菌（扫描电镜福氏志贺菌（扫描电镜 x2400 ）72、志贺菌属细菌按其抗原结构和生化反应的不同分为4群及43个血清型志志贺菌属分型菌属分型8 3、（1）各型均可产生内毒素 （2）痢疾志贺菌可产生外毒素， 具有神经毒、细胞毒和肠毒 素作用 4、 在外界环境中生存能力强： （1）蔬菜瓜果和污染物上可存 活1-3周； （2）对酸及一般化学消毒剂敏感 （3）56 10min死亡9三、流三、流 行行 病病 学学 （epidemiology）101、传染源：菌痢病人及带菌者 非典型病人、慢性病人及带 菌者易被忽略2、传播途径：消化道传播，粪口途径 （1）食物型或水型暴发流行 （2）生活密切接触散发病例 （3）苍蝇、蟑螂等媒介113、易感性：（1）人群普遍易感（2）病后无持久免疫力， 各群、型间无交叉免疫（3）有交叉抗药性.易复发、易重复感染12 4、流行特征：全年散发，夏秋多见， （1 1）气温条件适合痢疾杆菌生长繁殖。）气温条件适合痢疾杆菌生长繁殖。 （2 2）苍蝇多，传播媒介多。）苍蝇多，传播媒介多。 （3 3）易感者喜冷饮及生食瓜果等食品。）易感者喜冷饮及生食瓜果等食品。 （4 4）胃肠道防御功能降低（如大量饮水后）胃肠道防御功能降低（如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵御细菌能力下降）。胃酸等消化液被稀释，抵御细菌能力下降）。13 四、发病机制与病理解剖四、发病机制与病理解剖 （pathogenesis and pathoanatomy） 14痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素细菌的数量：100-200个可引起发病，少至10个细菌的致病力：对肠黏膜细胞的黏附和侵袭机体的抵抗力： a、肠道正常菌群的拮抗作用； b、肠黏膜的sIgA与细菌结合形成包被抗体15 大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+ +肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖膜上皮细胞和固有层繁殖黏膜炎症反应黏膜炎症反应+ 小血小血管循环障碍管循环障碍痢疾杆菌进入消化道痢疾杆菌进入消化道肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便腹痛、腹泻和脓血便细菌很少侵入黏膜下层，一般不侵入细菌很少侵入黏膜下层，一般不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症偶然发生败血症志贺菌释放外毒素志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制急性典型菌痢的发病机制16志贺菌属释放内毒素 发热及毒血症症状发热及毒血症症状机体对之敏感机体对之敏感产生强烈过敏反应产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导全身小血管痉挛导致急性微循环障碍致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁内毒素损伤血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循环障碍加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用17病理解剖 主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。 基本病变急性期：急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡慢性期：慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成，可引起肠腔狭窄形成，可引起肠腔狭窄。中毒性菌痢：中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重结肠局部病变轻，全身病变重。 18黏液脓血性渗出物与坏死的肠黏膜细胞形成灰白色假膜中毒型菌痢肠黏膜仅有充血、水肿19肠壁弥漫炎症及表浅溃疡20 五、临五、临 床床 表表 现现（clinical manifestations） 21 潜伏期： 1-3日（数小时7天） 与病人的年龄、抵抗力强弱、细 菌的数量及毒力及菌型有关。 A群多较重 D群多较轻 B群易转为慢性22 1、急性菌痢 （1）普通型： A、起病急，高热伴畏冷寒战 B、明显肠道症状:腹痛、腹泻、里急后重（ tenesmus ）C、大便次数多、量少，迅速变为粘液脓血便D、体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进E、多于1周左右痊愈，少数转为慢性23（2）轻型： A、全身毒血症状轻：不发热或低热 B、肠道症状轻：轻微腹痛而无明显 里急后重； C、稀便有粘液但无脓血，次数少 D、体征：同普通型 E、病程短：3-6日痊愈，少数可转为慢 性。24 （3）中毒型 A、儿童多见: 2-7岁的健壮儿童 B B、临床表现：、临床表现： a a、起病急骤，病势凶险、起病急骤，病势凶险 b b、高热达、高热达4040以上以上 c c、伴全身严重毒血症症状、伴全身严重毒血症症状 d d、可迅速发生循环及呼吸衰竭、可迅速发生循环及呼吸衰竭 e e、肠道症状较轻、肠道症状较轻25C、分型： a、休克型（循环衰竭型）： 感染性休克，全身微血管痉挛，较常见 面色苍白、紫绀 血压 ，脉压 脉搏细数，心率快 尿少或无尿 不同程度的意识障碍b、脑型（呼吸衰竭型）： 由于脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、脑疝。 早期可有剧烈头痛、频繁呕吐(典型呈喷射状呕吐) 嗜睡、烦躁或反复惊厥等；晚期出现呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭，意识障碍明显加深，直至昏迷。c、混合型：以上两型同时或先后存在，最凶险，病 死率极高（90%以上）。26 2、慢性菌痢：（1）定义：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈（2）发生原因： A、急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者 B、原有慢性疾病（胃肠道疾病、慢性 胆囊炎或肠道寄生虫病） C、原有营养不良及免疫功能低下 D、耐药菌株感染27（3）分型： A、慢性迁延型： 发生率约10%，常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症状，时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便泌交替出现。 病程久可有乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。 28B、急性发作型： 此型约占5%，有慢性菌痢史，进食生冷食物、劳累或受凉等因素引起，有肠道症状但发热及全身毒血症症状不明显。 29 C、慢性隐匿型： 1、此型发生率约2-3% 2. 1年内有急性菌痢史 3、近期(2个月)无明显临床症状 4、大便培养有痢疾杆菌 5、乙状结肠镜检查有炎症甚至溃疡 改变30 六、实六、实 验验 室室 检检 查查 （laboratory examination ）31 1、血常规： 急性期: WBC 中性粒C 慢性期：贫血 2、粪便检查：（1）外观、镜检：粘液脓血便，常无粪质。 镜检可见较多红细胞和成堆的白细胞， 少量吞噬细胞。（2）病原学检查：提高细菌阳性培养率的方法： A、尽量在应用抗生素前 B、标本新鲜及取脓血部分 C、早期及时、多次送检32 3、免疫学检查：免疫荧光微菌落法, 新型乳胶凝集试验。 特点:早期、快速,易出现假阳性 4、核酸检测：适用于细菌培养阴性的病人，分子杂交、PCR法等,敏感性高,特异性强,但检测条件要求高,未广泛应用。 5、结肠镜检查 6、X线钡剂灌肠检查33 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 （diagnosis and differential diagnosis） 34 1、诊断： （1）流行病学：菌痢多发生于夏秋季节。 多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食 或与患者接触史。 （2）临床表现：A、急性菌痢 B、慢性菌痢 C、中毒型：及时采用直肠 拭子或盐水灌肠取便送检 （3）粪便镜检：WBC15个/HP （4）确 诊：粪便细菌培养35 2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 （1 1）急性菌痢 36 急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾病原及流病原及流 溶组织阿米巴原虫溶组织阿米巴原虫 志贺菌志贺菌行病学行病学 散发散发 散发或流行散发或流行全身症状全身症状 轻微，低热，毒血症少见轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显较重，多有发热，且较高，毒血症明显腹痛腹泻腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次轻，每天腹泻数次 较重，每天腹泻十余次或数十次较重，每天腹泻十余次或数十次里急后重里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显）轻或无（继发细菌感染时较明显） 显显 著著压痛部位压痛部位 右下腹为主右下腹为主 左下腹为主左下腹为主大便眼观大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腥臭色或果酱样，有腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭鲜红或红色胶冻状，无粪臭大便镜检大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数分散红细胞大量成堆脓细胞，多数分散红细胞 的红细胞，可有滋养体、夏科的红细胞，可有滋养体、夏科-雷雷 常见巨噬细胞常见巨噬细胞 结晶结晶大便培养大便培养 无志贺菌生长无志贺菌生长 可有志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检查肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅表浅A.急性阿米巴痢疾与急性细菌性痢疾鉴别急性阿米巴痢疾与急性细菌性痢疾鉴别37B、细菌性胃肠型食物中毒： a、集体进食、集体发病 b、有急性胃肠炎的表现 c、里急后重少见 d、确诊有赖于检出同一病原菌 e、常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大 肠杆菌及金黄色葡萄球菌等38 C、其他病原菌引起的肠道感染： a、常见：侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、 气单胞菌、空肠弯曲菌等， 临床表现与菌痢相似。 b、确诊: 大便培养 D、其他： a、急性坏死性出血性肠炎：青少年多见 b、肠套叠：小儿多见，痛吐胀闭。39 A、结肠癌及直肠癌： a、中老年人常见； b、继发感染时症状与菌痢相似，抗菌 药物可暂时缓解症状； c、久治无效，伴进行性消瘦； d、肛诊、钡剂灌肠、肠镜。（2）慢性菌痢40 B、慢性非特异性溃疡性结肠炎： a、抗生素治疗无效 b、大便培养：阴性 c、镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散 在溃疡 d、晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋 消失呈铅管样改变41 C、慢性血吸虫病： 可有腹泻及脓血便 a、有疫水接触史 b、肝脾肿大 c、直肠镜黏膜活检到血吸虫卵 D、肠结核: 多继发于肺结核,可有盗汗、消瘦、 贫血等毒血症状,X线钡餐检查有助诊断 42 A、休克型：其他感染性休克，血及 大便培养检出不同致病菌 B、脑型：与乙脑鉴别 相同：夏秋季，有高热及惊厥、昏迷 不同：a、病情发展较菌痢慢 b、以意识障碍为主，休克少见 c、脑脊液检查有异常，IgM阳性（3）中毒性菌痢43脑型疟疾 来自疫区,典型症状，血片或骨髓片可找到疟原虫.高热惊厥 多见于小儿,有反复发作史,常可找到病因 或诱因,退热后惊厥即停止.44 八、预八、预 后后 （ prognosis） 45 影响预后的因素： A、感染菌型： 痢疾志贺菌病情严重，并发症多 福氏志贺菌易成为慢性，不易根治 B、临床类型： 急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈， 少数病人转为慢性或带菌者 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高 C、全身免疫状态：婴幼儿及老年人 D、治疗及时合理者预后良好46 九、治九、治 疗疗 （treatment）471 1、急性菌痢急性菌痢 （1）一般治疗：卧床休息、消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性易消化、高热量、高维生素饮食退热、止痉、口服含盐米汤或给予口 服补液盐（ORS）或静脉补液48（2）病原治疗：一般疗程不短于5-7天 A、喹诺酮类：首选，诺氟沙星口服 a、优点：敏感，口服吸收好 b、缺点：胃肠道症状，影响骨骺发育 c、用量：200400mg/次，3-4次/日 B、复方磺胺甲恶唑（SMZ+TMP） a、优点：敏感，口服吸收好 b、缺点：过敏、血象抑制，肝肾损害 c、用量：2片/次，2次/日 C、其他：甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星 阿奇霉素及头孢菌素类等。49（3）对症治疗： A、高热：退热药及物理降温 B、腹痛：阿托品、654-2 C、毒血症严重者：小剂量激素50 （1）一般治疗：密切监测生命体征 做好护理工作 （2）病原治疗：选择敏感抗菌药物 可联合用药，静脉给药可选环丙沙星、 左旋氧氟沙星或头孢菌素2.中毒性菌痢：综合治疗51（3）对症治疗A.控制高热与惊厥：退热药+物理降温，躁动不安或惊厥者，采用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪1-2mg/kg，肌注，2-4小时可重复一次，共2-3次。反复惊厥者可用安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。B.循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗扩充血容量纠酸，强心解除微血管痉挛 短期应用糖皮质激素。52C.防治脑水肿与呼吸衰竭：（1）东莨菪碱或山莨菪碱（ 654-2654-2）的应用，既改善脑部微循环，又有镇静作用。（2）脱水剂：20%甘露醇1.0/kg/次，4-6小时一次，可与50%葡萄糖交替使用。（3）地塞米松：0.5-1.0mg/kg/次，可静推，必要时4-6小时重复一次。（4）吸氧，1-2立升/分，可用呼吸中枢兴奋剂（洛贝林），必要时气管内插管或气管切开，用人工呼吸机。 53 （1）一般治疗： 生活习惯：生活规律、适当锻 炼，避免过劳、情绪紧张 饮食：富营养易消化、少渣无刺激性 机体状态：积极治疗慢性病及肠道 寄生虫病。 3、慢性菌痢： 以抗菌治疗为主的综合治疗54（2）病原治疗： A、做病原分离及药敏试验； B、联合应用2种不同类型抗菌药物， 疗程须长，1-3个疗程； C、药物保留灌肠疗法：抗菌素+激素。（3）对症治疗： A、肠功能紊乱：镇静、解痉 B、肠道菌群失调：应用乳酸杆菌或 双歧杆菌55 十、预十、预 防 （prophylaxis） 561.管理好传染源 早期发现患者和带菌者，早期隔离 早治疗，彻底治疗，直至粪便培养 隔日一次，连续2次阴性方可解除隔离。572. 切断传播途径 对于菌痢等消化道传染病来说，切断传途径是最重要的环节。认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。583. 保护易感人群 近年来主要采用口服活菌苗，能刺激肠粘膜产生分泌型IgA，以防止痢疾杆菌菌毛粘附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有6个月，且各菌型疫苗间无交叉免疫。5960