恶心与呕吐恶心与呕吐（Nausea and vomiting）1 1. .概概 述述 恶心（nausea）、呕吐(vomiting)是临床常见的症状。 恶心恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。 呕吐呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。2 2一、发生机制发生机制 呕吐是人体的一种本能，可将食入胃内的有害物质排出，从而起有利的保护作用。 频繁而剧烈的呕吐，可导致失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等并发症。 呕吐多伴有恶心的先兆，伴咽部或上腹部的不适感，并常有迷走神经兴奋的症状。3 3一、发生机制发生机制 呕吐首先须与食管性反流食管性反流相区别。 食管性反流食管性反流发生于进食后一段时间，而无恶心的先兆。 吐出物是潴留于食管狭窄近端的食物，不含胃酸与胃蛋白酶。4 4 呕吐中枢位于呕吐中枢位于延髓延髓延髓有两个功能不同的机构：神经反射中枢-呕吐中枢呕吐中枢(vomiting center)， 位于延髓外侧网状结构的背部网状结构的背部;化学感受器触发带(chemoreceptor trigger cone)， 位于延髓第四脑室的底面第四脑室的底面，接受引起呕吐的各种化学性刺激。 5 5 呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮层、前庭器官以及化学感受器触发带的传入冲动。 引起呕吐的大多数冲动，直接经由内脏传入神经内脏传入神经至呕吐中枢。 主要传出神经传出神经为： 迷走神经迷走神经（支配咽肌） 脊神经脊神经（支配膈肌、肋间肌、腹肌） 内脏传出神经内脏传出神经（支配胃与食管） 通过一系列复杂而协调的神经肌肉活动神经肌肉活动而引起呕吐。6 6 化学感受器触发带化学感受器触发带(chemoreceptor trigger cone) 本身不能直接引起呕吐的动作。 此机构受兴奋时，发出对延髓呕吐中枢的传入冲传入冲动动，然后引起呕吐动作。 多种药物多种药物如吗啡、洋地黄等可兴奋化学感受器触发带。7 7 二、病因二、病因 引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类: 反射性呕吐 中枢性呕吐 前庭障碍性呕吐 神经官能症性呕吐8 8反射性呕吐反射性呕吐1、消化系统疾病2、急性中毒3、呼吸系统疾病4、泌尿系统疾病5、循环系统疾病9 91、消化系统疾病、消化系统疾病咽刺激咽刺激： 以压舌板刺激咽部，可刺激舌咽神经舌咽神经诱发反射性呕吐。胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 胃、十二指肠疾病所致的呕吐较为多见，常有恶心的先兆。1010胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病胃粘膜刺激或炎症胃粘膜刺激或炎症 胃粘膜受刺激或急性胃肠炎时，均可引起恶心、呕吐。 病因病因： A：细菌性：如细菌性食物中毒； B：化学性：如某些化学物质（如烈酒）、药物（如阿司匹林等）的刺激； C：物理性：如胃过度充盈时对胃粘膜胃粘膜的直接刺激。1111胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病各种原因的幽门梗阻各种原因的幽门梗阻 幽门梗阻所致的呕吐常呈周期性发作，于进食后一段时间出现，多呈喷射性。 病因为消化性溃疡、胃癌等。1212幽门梗阻幽门梗阻梗阻可能由于：A：幽门括约肌痉挛幽门括约肌痉挛： 呕吐通常在进食后进食后几小时内几小时内发生，痉挛可在阿托品 注射之后缓解。 这种情况可见于消化性溃疡活动期、慢性胃炎急性 发作时。B：幽门管瘢痕性狭窄幽门管瘢痕性狭窄： 常在进食后6-126-12小时小时发生，多呈喷射性喷射性，呕吐量 大。发病多在中年，常由消化性溃疡引起。C：幽门管被肿瘤梗阻幽门管被肿瘤梗阻： 可引起间歇性上腹部疼痛、恶心、呕吐。1313十二指肠球部溃疡溃疡，表面可见黄厚苔，周围粘膜光滑，溃疡，表面可见黄厚苔，周围粘膜光滑，红润，并见粘液红润，并见粘液1414胃角溃疡溃疡，表面可见黄厚苔，周围胃粘膜光滑，红润溃疡，表面可见黄厚苔，周围胃粘膜光滑，红润1515胃体溃疡多发性溃疡，周围胃粘膜光滑，红润多发性溃疡，周围胃粘膜光滑，红润1616幽门管溃疡溃疡疤痕收缩、浆膜层与周围组织粘连溃疡疤痕收缩、浆膜层与周围组织粘连病变部位畸形和幽门狭窄病变部位畸形和幽门狭窄幽门梗阻（反复溃疡所致）。幽门梗阻（反复溃疡所致）。1717胃角溃疡癌变胃角巨大溃疡，表面覆盖污秽苔，周边胃角巨大溃疡，表面覆盖污秽苔，周边粘膜呈结节样肿胀，堤样隆起，粗糙不粘膜呈结节样肿胀，堤样隆起，粗糙不平，质脆，轻触易出血平，质脆，轻触易出血1818胃窦溃疡伴活动性出血胃窦溃疡，可见活动性出血胃窦溃疡，可见活动性出血1919胃体溃疡胃体溃疡，表面可见血痂覆盖胃体溃疡，表面可见血痂覆盖2020胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良 主要表现为慢性或复发性中上腹疼痛，可伴有恶心、呕吐。肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉综合征 先天性血管位置畸形，血管压迫十二指肠，食物排空不畅。 发病以体型瘦长的女性多见，发病年龄在20-40岁。 主要表现为逐渐发生的上腹部疼痛上腹部疼痛、恶心、呕吐，于进食后数小时数小时发作，采取卧位可减轻症状。2121胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病十二指肠梗阻十二指肠梗阻 十二指肠梗阻可因肠外病变肠外病变压迫引起，最常见的症状是间歇性呕吐与腹痛间歇性呕吐与腹痛。 病因病因以结核病结核病最多见。 临床特点：临床特点： A：女性多见； B：青年病人较多，年龄在35岁以下； C：梗阻症状间歇性出现； D：可伴有低热、盗汗等结核中毒症状，血沉增快。2222其他消化系统疾病其他消化系统疾病腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症 急性腹膜炎急性腹膜炎 早期轻微呕吐，病情发展时呕吐为持续性。 急性阑尾炎急性阑尾炎 早期有脐周或中上腹痛，伴有恶心、呕吐。 急性胆囊炎急性胆囊炎 可有恶心、呕吐。2323其他消化系统疾病其他消化系统疾病急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 早期可有恶心、呕吐，食欲不振、腹痛。肠梗阻肠梗阻 本病的主要症状是呕吐、肠绞痛与停止排便排气。呕吐剧烈，伴有恶心。（胀、痛、吐、闭）（胀、痛、吐、闭）2424反射性呕吐反射性呕吐2 2、急性中毒、急性中毒 如有机磷农药中毒，患者可有恶心、呕吐、瞳孔缩小等症状。2525反射性呕吐反射性呕吐 3 3、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病 急性肺炎急性肺炎在发病初期，可有呕吐，小儿尤多。 百日咳百日咳，在痉挛性咳嗽发作之后，常有反射性呕吐。2626反射性呕吐反射性呕吐4 4、泌尿系统疾病、泌尿系统疾病 急性肾炎急性肾炎的高血压脑病，呕吐常突然发生。 肾绞痛肾绞痛发作，呕吐多与绞痛同时出现。2727反射性呕吐反射性呕吐5 5、循环系统疾病、循环系统疾病 急性心肌梗死急性心肌梗死 早期，可伴有恶心、呕吐，可被误诊为急腹症。 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 可有恶心、呕吐。 低血压或休克低血压或休克 早期，可有恶心、呕吐，伴有皮肤苍白、出冷 汗、心悸等症状。2828中枢性呕吐中枢性呕吐中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病药物毒性作用药物毒性作用代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害2929脑血管病变脑血管病变 高血压脑病高血压脑病 由于血压急剧升高，大脑血循环急剧障碍，导致脑水肿与颅内压升高脑水肿与颅内压升高，出现剧烈头痛、恶心、呕吐，甚至昏迷等症状。 高血压动脉硬化症高血压动脉硬化症 发生脑出血脑出血时，时，病人突然发生剧烈头痛与呕吐。3030脑血管病变脑血管病变 小脑出血小脑出血 常出现剧烈的头痛、呕吐。呕吐是由于出血穿透第四脑室，或血肿压迫第四脑室、直接刺激呕吐中枢所致。 以突发性枕部枕部疼痛、呕吐为前驱症状，继而出现脑膜刺激征，脑脊液呈血性血性者，可诊断为蛛网膜下蛛网膜下腔出血。腔出血。3131脑血管病变脑血管病变 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足 大多发生于中年以上，男性发病高于女性。 临床表现为眩晕、恶心、呕吐。3232中枢神经感染中枢神经感染 颅内感染颅内感染 因炎症性渗出导致颅内压颅内压升高，临床表现有头痛、 恶心、呕吐。 乙型脑炎乙型脑炎 大多累及小儿，常有恶心、呕吐。3333中枢神经感染中枢神经感染 流行性脑膜炎流行性脑膜炎 常以高热、寒战、头痛、恶心、呕吐急性起病。 由于颅内压增高，呕吐中枢受刺激而出现呕吐。 脑脓肿脑脓肿 常为继发性继发性，大多由于邻近化脓性病灶的直接蔓延，例如耳源性脑脓肿，起源于慢性化脓性中耳炎或乳突炎。3434脑肿瘤脑肿瘤 脑肿瘤脑肿瘤 常有三种主要症状：恶心呕吐、头痛、视力障碍。 由于颅内压升高、肿瘤直接压迫和刺激呕吐中枢，引起呕吐。3535头部外伤头部外伤 脑震荡脑震荡 由于呕吐中枢呕吐中枢受刺激，可出现头痛、恶心、呕吐、眩晕。3636中枢性呕吐中枢性呕吐 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 药物毒性作用药物毒性作用 代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害3737中枢性呕吐中枢性呕吐药物毒性作用药物毒性作用 吗啡、甲基睾丸素、抗癌药等，均可兴奋化学感化学感受器触发带受器触发带，引起呕吐。3838中枢性呕吐中枢性呕吐 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 药物毒性作用药物毒性作用 代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害3939低钠血症低钠血症 重度低钠血症，患者常有乏力、恶心、呕吐等症状。尿毒症尿毒症 患者常出现恶心、呕吐。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 患者表现为厌食、恶心、呕吐。妊娠呕吐妊娠呕吐 妊娠期5-6周，孕妇于清晨起床后呕吐。4040急性全身感染急性全身感染 急性全身感染性疾病（如中枢神经系统急性感染、胃肠道急性感染等），由于发热、毒血症时，胃肠道蠕动减少，消化功能减退，患者可发生恶心、呕吐。放射性损害放射性损害 在进行放疗后，由于神经系统神经系统的过度反应，患者可出现恶心、呕吐。4141前庭障碍性呕吐前庭障碍性呕吐梅尼尔病梅尼尔病晕动病晕动病4242前庭障碍性呕吐前庭障碍性呕吐梅尼尔病梅尼尔病 本病以男性多见，发病多在中年。 典型表现为突然发作的旋转性眩晕、耳聋及耳鸣，可伴有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、血压下降等反射性迷走神经兴奋症状。反射性迷走神经兴奋症状。4343前庭障碍性呕吐前庭障碍性呕吐晕动病晕动病 本病症状发生于航空、乘车时，以面色苍白、出汗、恶心、呕吐为主要表现。 可能由于反复的颠簸所致的迷路刺激迷路刺激所致。4444神经官能症性呕吐神经官能症性呕吐 呕吐可为胃神经官能症或癔病症状之一。 其特点特点是： 呕吐发作和精神刺激有关。进食后可立即立即发生呕吐。 患者嗅到不愉快的气味、见到厌恶的食物而出现的呕吐，称条件反射性呕吐条件反射性呕吐。4545 三、临床表现三、临床表现 1 1、呕吐的时间、呕吐的时间 2 2、呕吐与进食的关系、呕吐与进食的关系 3 3、呕吐的特点、呕吐的特点 4 4、呕吐物的性质、呕吐物的性质4646 三、临床表现三、临床表现 1 1、呕吐的时间、呕吐的时间 育龄期妇女，晨起呕吐可见于早期妊娠。 鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔鼻后孔刺激咽部， 可引起恶心、呕吐。 夜间呕吐见于幽门梗阻。 4747 三、临床表现三、临床表现 2 2、呕吐与进食的关系、呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物 中毒所致; 餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐; 餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐延迟性呕吐，提示胃张 力下降或胃排空延迟; 餐后较久后呕吐，见于幽门梗阻。 4848 三、临床表现三、临床表现 3 3、呕吐的特点、呕吐的特点 中枢神经系统疾病所致的呕吐，以喷射性呕吐喷射性呕吐为其特点。 消化系统疾病所致的呕吐，多为非喷射性呕吐非喷射性呕吐。 4949 三、临床表现三、临床表现 4 4、呕吐物的性质、呕吐物的性质 带发酸、腐败气味提示胃潴留; 带粪臭味提示低位小肠梗阻; 不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上， 含多量胆汁则提示在此平面以下; 含有大量酸性液体者多有胃、十二指肠溃疡； 无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。5050四、伴随症状四、伴随症状伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻 多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒等。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸 应考虑胆囊炎或胆石症。伴头痛及喷射性呕吐伴头痛及喷射性呕吐 常见于中枢神经系统疾病。5151四、伴随症状四、伴随症状伴眩晕、眼球震颤伴眩晕、眼球震颤 见于前庭器官疾病。应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等 呕吐可能与药物副作用有关。已婚育龄妇女已婚育龄妇女 呕吐在早晨者应注意早孕。5252五、问诊要点五、问诊要点呕吐有无明确的病因或诱因呕吐有无明确的病因或诱因呕吐有无明确的病因或诱因呕吐有无明确的病因或诱因 发病的急缓 过去腹部手术史 女性患者的月经史等; 呕吐的时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系; 5353五、问诊要点五、问诊要点呕吐物的特征、性状及臭味 由此可以推测是否中毒、严重的消化道器质性病 变或梗阻等; 根据是否有酸味是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓症; 是否有胆汁是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之 梗阻等;5454五、问诊要点五、问诊要点发作的诱因发作的诱因 如体位、进食、咽部刺激等诱因。伴随的症状伴随的症状 如发热、头痛、腹泻等。诊治情况诊治情况 如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B超 血糖、肾功能等检查。5555思考题思考题1、恶心与呕吐的病因有哪些？2、恶心与呕吐的伴随症状有哪些？5656