肺栓塞的治疗方法肺栓塞的治疗方法肺栓塞肺栓塞的简单概述肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进）是指嵌塞物质进入入肺动脉及其分支肺动脉及其分支，阻断组织，阻断组织血液供应所引起的病理和临床血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是状态。常见的栓子是血栓血栓，其，其余为少见的新生物细胞、脂肪余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺粒甚至导管头端引起的肺血管血管阻断。阻断。分分 类类 （欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）大块肺栓塞：大块肺栓塞：栓塞栓塞2 2个肺叶或个肺叶或2 2个以上肺叶者，或栓塞个以上肺叶者，或栓塞少于少于2 2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降40 mmHg40 mmHg持续持续5050分钟以上，而分钟以上，而非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。非大块肺栓塞：非大块肺栓塞：不属于上述情况。不属于上述情况。 次大块肺栓塞：次大块肺栓塞：超声心动图表现右心室运动减弱超声心动图表现右心室运动减弱的非大块肺栓塞患者。的非大块肺栓塞患者。治治 疗疗 方方 法法一般治疗及支持治疗一般治疗及支持治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法者需急救处理，酌情采用上述方法一一 般般 治治 疗疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析收入监护病房，监测生命体征及血气分析绝对卧床绝对卧床胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱缓缓 解解 肺肺 动动 脉脉 和和 冠冠 状状 动动 脉脉 痉痉 挛挛 ， 给给 予予 阿阿 托托 品品0.5mg0.5mg1.0mg1.0mg静推静推解除气道痉挛，可给予氨茶碱解除气道痉挛，可给予氨茶碱对对存存在在肺肺动动脉脉高高压压和和卵卵圆圆孔孔未未闭闭的的病病人人，吸吸入入一一氧氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。支持治疗支持治疗 （呼吸及循环）（呼吸及循环）呼吸支持：缺氧及低碳酸血症呼吸支持：缺氧及低碳酸血症PaOPaO2 2606065mmHg65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（潮气量（7ml/Kg7ml/Kg），），并给予低液体负荷。并给予低液体负荷。循环支持：血流动力学不稳定循环支持：血流动力学不稳定低低血血压压或或休休克克，可可予予多多巴巴胺胺、阿阿拉拉明明等等，维维持持SBP90 SBP90 mmHgmmHg，多多巴巴酚酚丁丁胺胺即即可可改改善善心心功功能能，又又可可扩扩张张肺肺动动脉脉，可可作作为为一一线线 药药 物物 使使 用用 ， 维维 持持 心心 脏脏 指指 数数 2.5L/minm2.5L/minm2 2， 尿尿 量量 50ml/min50ml/min。心心衰衰和和心心律律失失常常，可可予予西西地地兰兰、毒毒K K、利利多多卡卡因因、维维拉拉帕帕米米等等药物。药物。药药 物物 治治 疗疗（1 1）溶栓治疗溶栓治疗 常用的溶栓药物有常用的溶栓药物有尿激酶（尿激酶（UKUK）、链激）、链激酶（酶（SKSK）和和重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-rt-PAPA）。）。国内多中心研究结果提示国内多中心研究结果提示rtPA 50mgrtPA 50mg持持续静脉滴注续静脉滴注2 2小时已经取得理想的溶栓效果，小时已经取得理想的溶栓效果，而将而将rt-PArt-PA增加到增加到 100mg100mg并未能提高溶栓治疗并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐荐rtPA 50mgrtPA 50mg持续静注持续静注2 2小时为国人标准治疗方小时为国人标准治疗方案。案。 rt-PA溶栓前溶栓前右肺动脉主右肺动脉主干血栓栓塞干血栓栓塞 左下肺动左下肺动脉主干血脉主干血栓栓塞栓栓塞 男男 38岁岁2001年年4月月16日日治疗后左右肺动脉主干血栓消失治疗后左右肺动脉主干血栓消失 男男 68岁岁2002年年2月月7日日右肺动脉主干右肺动脉主干血栓和右下肺血栓和右下肺动脉、左下肺动脉、左下肺动脉血栓动脉血栓rt-PA溶栓治疗溶栓治疗后，右肺动脉后，右肺动脉主干血栓和左主干血栓和左下肺动脉血栓下肺动脉血栓消失消失（2 2）抗凝治疗）抗凝治疗抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTTAPTT、PTPT及血及血常规，明确是否存在禁忌症常规，明确是否存在禁忌症抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素 对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，3 36 6个月个月 对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，6 6个月个月 对于复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗，对于复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗，22年年肺栓塞介入治疗开展情况肺栓塞介入治疗开展情况 Kasper W Kasper W 对对204204家医院，家医院，10011001例广泛例广泛型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为查和治疗的院内死亡率为11%11%，而未能积，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到极检查和治疗的院内死亡率达到45%45%，表，表明了广泛型急性明了广泛型急性PEPE采用介入治疗的有效性采用介入治疗的有效性和重要性。和重要性。 日本也有报道广泛型急性肺栓塞日本也有报道广泛型急性肺栓塞（APEAPE）经介入治疗后，肺动脉收缩压下）经介入治疗后，肺动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好。降，心输出量增加，治疗效果良好。 我国国内在肺栓塞的治疗方面也作我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属第一医院对第一医院对2424例危重急性肺栓塞患者进例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓解率达解率达95.8%95.8%。介入治疗适应症介入治疗适应症19981998年年SorsSors提出介入治疗肺栓塞的适应症：提出介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞血流动力学不稳定血流动力学不稳定溶栓疗效不佳或有禁忌症溶栓疗效不佳或有禁忌症经皮心肺支持禁忌或不能实施者经皮心肺支持禁忌或不能实施者另外还需要经验丰富的导管操作组另外还需要经验丰富的导管操作组国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：急急性性大大面面积积肺肺栓栓塞塞伴伴进进展展性性低低血血压压、严严重重呼呼吸吸困困难难、休休克克、晕厥、心跳骤停者晕厥、心跳骤停者溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者开开胸胸禁禁忌忌症症者者和和/ /或或伴伴有有极极易易脱脱落落的的下下腔腔静静脉脉及及下下肢肢静静脉脉血血栓者栓者 肺动脉造影肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准是诊断肺栓塞的金标准故仍具有最终诊断价值，但随着越来故仍具有最终诊断价值，但随着越来越多的诊断方法的出现，其应用正在越多的诊断方法的出现，其应用正在逐渐减少，主要应用于非创伤性检查逐渐减少，主要应用于非创伤性检查不能明确诊断或无法作出诊断时。但不能明确诊断或无法作出诊断时。但在肺栓塞的介入治疗中，在肺栓塞的介入治疗中，肺动脉造影肺动脉造影是首要和必要的步骤是首要和必要的步骤。 肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、锁骨肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉和肘正中静脉。下静脉和肘正中静脉。 介入治疗 主要包括以下几个方面：主要包括以下几个方面：导管内溶栓：导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：与外周静脉溶栓相比具有以下特点：将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/ /或更安全地使血或更安全地使血 凝块溶解凝块溶解局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效高静脉药物浓度相同的疗效局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落一一项项研研究究对对比比了了肺肺动动脉脉内内溶溶栓栓与与外外周周静静脉脉溶溶栓栓，证证实实两两种种途途径径均均可可迅迅速速、有有效效地地降降低低肺肺动动脉脉压压及及改改善善肺肺循循环环，疗疗效效及及大大出血副作用在两组间无显著差别。出血副作用在两组间无显著差别。因因此此，基基于于目目前前有有限限的的研研究究，尚尚不不提提倡倡肺肺动动脉脉内内溶溶栓栓。针针对对有有较较高高出出血血风风险险的的病病人人，是是否否局局部部溶溶栓栓及及局局部部溶溶栓栓药药物物的的剂剂量选择有待进一步研究。量选择有待进一步研究。导丝引导下导管血栓捣碎术导丝引导下导管血栓捣碎术主主 要要 包包 括括 猪猪 尾尾 导导 管管 、 clot clot buster buster 导导 管管 、hydrolyserhydrolyser导管及改良的导管及改良的hydrolyserhydrolyser导管导管4 4种装置种装置猪猪尾尾导导管管应应用用简简便便，但但相相对对费费时时，碎碎栓栓效效果果弱弱，hydrolyserhydrolyser导管最有希望导管最有希望目目前前有有猪猪尾尾导导管管碎碎栓栓与与局局部部溶溶栓栓联联合合应应用用的的报报道道，具有较好效果具有较好效果局部机械消散术（局部机械消散术（ATDATD）ATDATD是是一一种种机机械械性性的的血血栓栓切切除除装装置置，利利用用再再循循环环装置可将血栓块溶解成装置可将血栓块溶解成13m13m的微粒的微粒适适用用于于致致命命性性急急性性肺肺栓栓塞塞者者、循循环环低低血血压压者者、不不伴伴低低血血压压的的急急性性右右心心扩扩张张者者、有有溶溶栓栓禁禁忌忌症症者者，最最适适于于中中心心型型栓栓子子，对对新新鲜鲜血血栓栓有有较较好好疗疗效效且且无无需完全溶解血栓需完全溶解血栓球囊血管成型术球囊血管成型术通通过过球球囊囊扩扩张张挤挤压压血血栓栓使使得得血血栓栓碎碎裂裂成成细细小血栓，利于吸栓或溶栓小血栓，利于吸栓或溶栓若若急急性性肺肺栓栓塞塞合合并并肺肺动动脉脉狭狭窄窄，球球囊囊扩扩张张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术还可使管腔扩大，必要时行支架置入术腔静脉滤器置入术（腔静脉滤器置入术（IVCIVC）适应证：适应证：对不能抗凝的肺栓塞或对不能抗凝的肺栓塞或DVTDVT病人预防肺栓塞形成病人预防肺栓塞形成尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或或VTEVTE复发复发高高危危病病人人中中预预防防应应用用（肺肺动动脉脉血血栓栓去去除除去去术术后后，广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病种类：种类： Greenfield Greenfield filterfilter、 Birds Birds nest nest filterfilter、Vena Vena Tech-LGM Tech-LGM filterfilter、Simon Simon NitioleNitiole filterfilter等种类等种类外科治疗外科治疗外科取栓外科取栓肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）小小 结结危险分层危险分层 大块性肺栓塞大块性肺栓塞 非大块性肺栓塞非大块性肺栓塞 次大块性肺栓塞次大块性肺栓塞 无明显血流动力学异常无明显血流动力学异常 （血流动力学异常、高危）（血流动力学异常、高危） 中低危中低危 溶栓溶栓 机械治疗机械治疗 抗凝治疗为主抗凝治疗为主 机械治疗机械治疗 + + 抗凝抗凝 介入介入 外科外科 IVCIVC置入置入 IVCIVC置入置入 + + 支持支持欲知后事如何欲知后事如何 请听下回分解请听下回分解谢谢谢！谢！