解剖概要解剖概要 胆道系统胆道系统 肝内胆道系统肝内胆道系统 肝外胆道系统肝外胆道系统 起于肝内毛细胆管起于肝内毛细胆管 开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头 肝内胆管系统肝内胆管系统 肝内毛细胆管肝内毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝叶胆管肝叶胆管 肝内左、右肝管肝内左、右肝管 肝外胆管系统肝外胆管系统 肝内左、右肝管肝内左、右肝管肝外左、右肝管肝外左、右肝管 肝总管肝总管 胆囊管胆囊管解剖概要解剖概要胆总管胆总管主胰管主胰管十二指肠乳头十二指肠乳头 胆囊胆囊 位于肝脏脏面胆囊窝内位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml 分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分 HartmannHartmann袋：颈上部呈囊性膨大袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）（胆囊结石嵌顿部位）解剖概要解剖概要解剖和生理概要解剖和生理概要生理功能生理功能分泌胆汁分泌胆汁贮存胆汁贮存胆汁浓缩胆汁浓缩胆汁输送胆汁输送胆汁生理功能生理功能 胆汁的生成胆汁的生成: 800: 8001200ml/1200ml/天（胆管）天（胆管） 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 乳化脂肪乳化脂肪/ /协助脂溶性维生素的协助脂溶性维生素的 吸收吸收/ /抑制肠内致病菌生长和内抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成毒素形成/ /刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动/ / 中和胃酸中和胃酸 胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节 神经调节：迷走神经和交感神经神经调节：迷走神经和交感神经 内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、胆囊平滑肌收缩、OddiOddi括约肌松弛括约肌松弛 及胰液分泌及胰液分泌生理功能生理功能胆道疾病特殊胆道疾病特殊检查及护理检查及护理B型超声检查型超声检查 胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 检查时间安排检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位口服法胆囊造影口服法胆囊造影 检查胆囊的形态、功能及有无结石检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊胆囊 X线下显影线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等严重肝功能损害、需禁食者等 基本被基本被B超取代，不常用超取代，不常用腹部腹部X线平片线平片仅仅15胆囊结石在腹部平片上显影胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低显影率低 不作为临床的常规检查不作为临床的常规检查经皮肝穿剌胆管造影：经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的目的 了解胆道梗阻情况及病变部位了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（必要时可行置管引流（PTCD） X线透视下或线透视下或B超引导超引导 穿刺针经皮肤穿入穿刺针经皮肤穿入 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染并发症：胆漏、出血和胆道感染 检查中护理检查中护理 合理放置体位合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理 检查后护理检查后护理 平卧平卧4 46 6小时小时 严密观察腹部体征和生命体征严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理 目目 的的 诊断胆道及胰腺疾病诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、用于治疗：鼻胆管引流、oddioddi括括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等石及蛔虫等 内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP 机制：纤维十二指肠直视下机制：纤维十二指肠直视下 通过通过 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 并发症并发症 急性胰腺炎急性胰腺炎 胆管炎胆管炎术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影 术中胆道造影术中胆道造影 经胆囊插管至胆总管或经经胆囊插管至胆总管或经T管作造影管作造影 术后胆道造影术后胆道造影 拔除拔除T管前常规经管前常规经T管作胆道造影管作胆道造影 护理护理 造影后，将造影后，将T管连接引流袋、开放引管连接引流袋、开放引 流流24小时以上，以排出造影剂。小时以上，以排出造影剂。 遵医嘱使用抗菌药遵医嘱使用抗菌药纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 术中胆道镜术中胆道镜 通过胆总管切口或胆囊切口经胆通过胆总管切口或胆囊切口经胆 囊管插入胆道镜进行检查和治疗囊管插入胆道镜进行检查和治疗 操作过程中要吸尽溢出的胆汁和操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症腹腔内渗出物，放止并发症纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 术后胆道镜术后胆道镜 经经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤管窦道或皮下空肠盲袢插入纤 维胆道镜进行检查和治疗维胆道镜进行检查和治疗 术后单纯胆道镜检查（在术后术后单纯胆道镜检查（在术后4 4周）周） 术后胆道镜取石（在术后术后胆道镜取石（在术后6 6周）周） 检查后观察腹部体征、生命体征检查后观察腹部体征、生命体征 及相应症状，如有无发热、恶心、及相应症状，如有无发热、恶心、 呕吐、腹泻和胆道出血等呕吐、腹泻和胆道出血等 胆胆 石石 病病 (cholelithiasis） 胆石病胆石病 发生在胆囊和胆管的结石发生在胆囊和胆管的结石 胆道系统的常见病、多发病。胆道系统的常见病、多发病。 生活水平生活水平 饮食结构变化饮食结构变化 胆石病胆石病 分类比较分类比较 女性发病率男性发病率女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率胆囊结石发病率 胆管结石发病率胆管结石发病率 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石胆石的成因胆石的成因 胆道感染胆道感染 胆管异物胆管异物 胆道梗阻胆道梗阻 代谢因素代谢因素 胆囊功能异常胆囊功能异常 致石基因及其他因素致石基因及其他因素多因素综合作用结果多因素综合作用结果胆石的分类胆石的分类 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆囊结石胆囊结石 发生在胆囊内的结石发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的 混合性结石混合性结石 常与急性胆囊炎并存常与急性胆囊炎并存 主要见于成年人，以女性多见主要见于成年人，以女性多见胆囊结石病因胆囊结石病因脂类代谢异常脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化胆汁成分和理化性质发生变化性质发生变化胆固醇呈过胆固醇呈过饱和状态饱和状态 结石形成结石形成胆囊结石临床表现胆囊结石临床表现 30胆囊结石者终身无临床症状胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能胆囊功能胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现 症状症状 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等治疗原则治疗原则 手术治疗手术治疗 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法老年人，可采用溶石或排石疗法 护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症潜在并发症:术后胆瘘术后胆瘘 胆管结石胆管结石(choledocholithiasis)(choledocholithiasis)胆管结石病因胆管结石病因共性因素共性因素肝外胆管结石肝外胆管结石 共性因素共性因素 胆道内异物胆道内异物 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管 胆汁淤滞胆汁淤滞 细菌感染细菌感染 脂类代谢异常脂类代谢异常胆管结石临床表现胆管结石临床表现 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染结石阻塞胆道并继发感染 典型的典型的Charcot三联症三联症 寒战和高热、腹痛、黄疸寒战和高热、腹痛、黄疸肝外胆管结石肝外胆管结石 腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 寒战、高热：发生于腹痛后寒战、高热：发生于腹痛后 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、 厌食油腻饮食厌食油腻饮食 肝内胆管结石肝内胆管结石 与肝外胆管结石并存与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管临床表现与肝外胆管 结石相似结石相似 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染 患者无症状或轻微的肝区患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛胸背部胀痛 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗 患者消瘦、体弱和长时间发热患者消瘦、体弱和长时间发热治疗原则治疗原则 以手术治疗为主以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石肝外胆管结石：胆总管切开取石T管引流管引流 胆肠吻合术胆肠吻合术 oddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜经内镜oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石肝内胆管结石：高位胆管切开取石 胆肠内引流胆肠内引流 去除肝内病灶去除肝内病灶治疗原则治疗原则 非手术治疗非手术治疗 中西医结合治疗中西医结合治疗 经胆道镜取除残余结石经胆道镜取除残余结石护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 体温过高体温过高 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：出血、胆管及感染潜在并发症：出血、胆管及感染 胆道感染胆道感染 胆囊壁胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应炎症反应 胆道感染与胆石症互为因果关系胆道感染与胆石症互为因果关系 胆石症胆石症 胆道梗阻胆道梗阻 胆汁淤滞胆汁淤滞 细菌繁殖细菌繁殖 胆道感染胆道感染 胆石形成的致病胆石形成的致病 因素和促发因素因素和促发因素急性胆囊炎急性胆囊炎Acute Cholecystitis 梗阻梗阻 ：结石：结石/ / 先天性解剖畸形先天性解剖畸形 感染感染 多因素相互作用多因素相互作用病因病因急性胆囊炎临床表现急性胆囊炎临床表现 症状症状 腹痛、消化道症状、发热或中度症状腹痛、消化道症状、发热或中度症状 合并合并Mirizzi综合征者可伴黄疸综合征者可伴黄疸 体征体征 腹部压痛、反跳痛和肌紧张腹部压痛、反跳痛和肌紧张慢性胆囊炎临床表现慢性胆囊炎临床表现 症状不典型症状不典型 主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和 嗳气等消化不良症状嗳气等消化不良症状 多数病人曾有典型的胆绞痛史多数病人曾有典型的胆绞痛史治疗原则治疗原则 主要为手术治疗主要为手术治疗 手术时机和手术方式取决于病人的病情手术时机和手术方式取决于病人的病情 急诊手术时机急诊手术时机 发病发病484872h72h以内；经非手术治疗无效且病以内；经非手术治疗无效且病 情持续加重者；合并严重并发症者情持续加重者；合并严重并发症者 手术方式手术方式 胆囊切除术胆囊造口术胆囊切除术胆囊造口术护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 有体液不足的危险有体液不足的危险 潜在并发症：胆囊穿孔潜在并发症：胆囊穿孔 健康教育健康教育 合理安排作息时间合理安排作息时间 劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张 低脂饮食、忌油腻饮食低脂饮食、忌油腻饮食 遵医嘱服药遵医嘱服药 定期随访定期随访急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC) cholangitis (AOSC) 急性阻塞性化脓性胆管炎急性阻塞性化脓性胆管炎 急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎 在胆道梗阻的基础上并发的急性在胆道梗阻的基础上并发的急性 化脓性细菌感染化脓性细菌感染 AOSC病因病因 胆道梗阻胆道梗阻 细菌感染细菌感染 AOSC病理生理病理生理 肝实质及胆道系统胆汁淤滞和肝实质及胆道系统胆汁淤滞和 化脓性感染化脓性感染 AOSC 的症状的症状 腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 休克休克 中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制CharcotCharcot三联症三联症ReynoldsReynolds五联症五联症