婴儿胆汁婴儿胆汁(dnzh)淤积性肝病的诊治淤积性肝病的诊治第一页，共24页。胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病。婴儿胆汁淤积性肝病是婴儿期肝胆(gndn)系统较为常见的一组病症。第二页，共24页。o是指1岁以内的患儿发生胆汁淤积(yj)总胆红素（TBil）17umol/L；或TBil85umol/L，DBil占TBil的比例20 。o同时具有肝病表现，即肝脏肿大或质地改变以及丙氨酸氨基转移酶(ALT)的异常增高。第三页，共24页。o活产婴儿发病率为1/25001/5000之间。o其中肝内胆汁淤积性肝病和胆道闭锁是引起小儿慢性肝病最常见的原因(yunyn)，也是儿童肝脏移植的主要指征。第四页，共24页。o胆道闭锁的预后与手术年龄密切相关：手术年龄越早，效果越好。在45日内进行(jnxng)手术能较好恢复胆流和提高长期存活率。o自生后60天，手术每延迟10天，胆流恢复的机会就会减少一半，胆汁性肝硬化常可加重成为不可逆性。o因此，婴儿胆汁淤积性肝病的早期诊断极为重要。第五页，共24页。胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞肝细胞Hering 管胆汁形成与胆汁淤积胆汁形成与胆汁淤积(yj)发生机制发生机制第六页，共24页。胆总管右肝管肝段胆管(dngun)区胆管(dngun)间隔(jin g)胆管小叶间胆管胆小管肝细胞肝细胞Hering 管胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆汁组分摄取异常：如转运蛋白异常。肝实质病变导致胆汁成分转化异常胆汁排泌异常，如ATP酶功能异常等胆汁流异常，如细胞骨架异常等胆管损伤，如PBC等各种因素导致胆管梗阻第七页，共24页。病病 因因o肝内疾病肝内疾病o(1)特发性新生儿肝炎特发性新生儿肝炎 o(2)毒性作用：与胃肠道外营养相关的毒性作用：与胃肠道外营养相关的胆汁淤积胆汁淤积(PNAC) 、药物所致的胆汁淤、药物所致的胆汁淤积。积。o(3)基因基因(jyn)、染色体病：、染色体病：21-三体三体综合征、综合征、18-三体综合征，三体综合征，Citrin 缺缺乏所致新生儿肝内胆汁淤积症。乏所致新生儿肝内胆汁淤积症。第八页，共24页。病病 因因o肝内疾病肝内疾病o(4)与感染有关的胆汁淤积：细菌感染与感染有关的胆汁淤积：细菌感染(大大肠杆菌、李斯特菌、葡萄球菌、结核杆菌肠杆菌、李斯特菌、葡萄球菌、结核杆菌等等) ，病毒感染，病毒感染(巨细胞病毒、单纯疱疹病巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、风疹病毒、毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、风疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒B19 等），弓形虫感染，梅毒螺旋体感等），弓形虫感染，梅毒螺旋体感染。染。o(5) 代谢代谢(dixi)性疾病：性疾病：o 糖代谢糖代谢(dixi)障碍，主要是半乳糖障碍，主要是半乳糖血症、遗传性果糖不耐受症、糖原累积病血症、遗传性果糖不耐受症、糖原累积病o 氨基酸代谢氨基酸代谢(dixi)障碍，包括酪氨障碍，包括酪氨酸血症、高蛋氨酸血症。酸血症、高蛋氨酸血症。o 脂质代谢脂质代谢(dixi)障碍，包括胆固醇障碍，包括胆固醇沉积病、尼曼沉积病、尼曼-匹克病、戈谢病。匹克病、戈谢病。第九页，共24页。病病 因因o肝内疾病肝内疾病o(5) 代谢性疾病：代谢性疾病：o 原发性胆汁酸代谢障碍，主要由原发性胆汁酸代谢障碍，主要由3-羟基羟基C27类类固醇脱氢酶固醇脱氢酶(3-HSD) 缺陷、缺陷、4-3 氧固醇氧固醇-5 还还原酶缺陷、氧固醇原酶缺陷、氧固醇7羟化酶异构酶缺陷导致。羟化酶异构酶缺陷导致。o 过氧化酶体病，包括肝脑肾综合征等。过氧化酶体病，包括肝脑肾综合征等。o 内分泌疾病，包括甲状腺功能低下、特发性垂体内分泌疾病，包括甲状腺功能低下、特发性垂体功能减退。功能减退。o 其他其他(qt)代谢性疾病，主要有肝豆状核变性、代谢性疾病，主要有肝豆状核变性、1 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(1AT) 缺乏症、囊性纤维病、新生缺乏症、囊性纤维病、新生儿铁沉积病、儿铁沉积病、Dubin-Johnson 综合征、综合征、Alagille综合征、北美印第安人胆汁淤积、综合征、北美印第安人胆汁淤积、Aagenaes 病、病、先天性肝纤维化、先天性肝纤维化、Nielsen综合征，以及进行性家综合征，以及进行性家族性肝内胆汁淤积族性肝内胆汁淤积(PFIC) 型型(Byler 病病) 、型、型、型。型。 第十页，共24页。病病 因因o肝内疾病肝内疾病(jbng)o(6) 肝内胆管疾病肝内胆管疾病(jbng)：非症状性肝内胆：非症状性肝内胆管减少、肝内胆管发育不良或缺如、管减少、肝内胆管发育不良或缺如、Carolis 病、硬化性胆管炎、郎罕细胞性组病、硬化性胆管炎、郎罕细胞性组织细胞增生症等。织细胞增生症等。第十一页，共24页。病病 因因o肝外胆管疾病肝外胆管疾病o 胆道闭锁、胆总管囊肿、胆管狭窄、胆道闭锁、胆总管囊肿、胆管狭窄、自发性胆管穿孔自发性胆管穿孔(chunkng)、胆汁黏、胆汁黏稠、胆石症、外源性压迫等。稠、胆石症、外源性压迫等。第十二页，共24页。临床表现o在新生儿期或婴儿期出现在新生儿期或婴儿期出现(chxin)黄疸；黄疸；o病程中粪便颜色浅黄或白色；病程中粪便颜色浅黄或白色；o伴或不伴肝脏肿大或质地异常；伴或不伴肝脏肿大或质地异常；o血清总胆红素值增高，以直接胆红素为主；血清总胆红素值增高，以直接胆红素为主；o血清胆汁酸浓度升高；血清胆汁酸浓度升高；o部分患儿还可伴皮肤瘙痒、营养不良等表现。部分患儿还可伴皮肤瘙痒、营养不良等表现。第十三页，共24页。诊断诊断(zhndun)o询问病史询问病史:o包括包括(boku)黄疸发生的时间及黄疸的演黄疸发生的时间及黄疸的演变变(黄疸出现后持续、消退、增加或消退黄疸出现后持续、消退、增加或消退后又复升后又复升)o黄疸伴随症状黄疸伴随症状(有无发热、恶心呕吐、纳有无发热、恶心呕吐、纳差、皮疹等差、皮疹等)o妊娠史、喂养史、生长发育史、用药史及妊娠史、喂养史、生长发育史、用药史及家族史等；家族史等；第十四页，共24页。诊断诊断(zhndun)o体格检查体格检查: o注意黄疸程度、神志、有无皮疹及抓痕、注意黄疸程度、神志、有无皮疹及抓痕、皮肤出血点及淤斑皮肤出血点及淤斑o有无特殊面容有无特殊面容(minrng)、心脏杂音、心脏杂音、肝脾肿大及质地肝脾肿大及质地o注意观察每日粪便颜色；注意观察每日粪便颜色；第十五页，共24页。诊断诊断(zhndun)o血生化及遗传代谢病筛查；o病原学(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等)；o肝胆超声检查(jinch)：观察有无胆囊，若有胆囊，观察进食前后胆囊大小变化，肝门处有无纤维块，有无胆总管囊肿等；o动态持续十二指肠引流：观察十二指肠引流液颜色(黄、浅黄、白色)及十二指肠液胆汁生化检验(若无胆汁，持续引流2448小时，或在1周内不同时间段多次引流)；第十六页，共24页。诊断诊断(zhndun)o核素肝胆显像：评估肝摄取和排泄功能，注意肠内有无放射性物质；o磁共振胆管成像：观察有无胆囊，胆总管、肝总管有无成像；o肝穿刺行肝脏病理学组织学检查：评估有无胆管增生及门脉纤维化o最后依据手术(shush)诊断为胆道闭锁，随访黄疸消退或通过相关基因检查诊断为肝内胆汁淤积性肝病。第十七页，共24页。胆汁淤积胆汁淤积(yj)(yj)性肝病的治疗性肝病的治疗o病因(bngyn)治疗o护肝治疗o利胆治疗o营养治疗o外科手术治疗第十八页，共24页。病因(bngyn)治疗o感染(gnrn)引起的胆汁淤积性肝病，则应针对病原进行治疗，例如巨细胞病毒相关性胆汁淤积等，可应用更昔洛韦治疗；o肠外营养引起的胆汁淤积性肝病则应通过逐步减少肠外营养的使用改善症状；ocitrin缺乏引起的肝内胆汁淤积性肝病则应通过无乳糖奶粉的使用改善患儿的一般情况等。第十九页，共24页。护肝治疗(zhlio)o括促进肝脏解毒功能的药物(yow)如谷胱甘肽、葡醛内酯等；o促进肝细胞再生的药物(yow)，如促肝细胞生长因子多烯磷脂酰胆碱等，以及门冬氨酸钾镁、异甘草酸镁以及甘草酸二铵等。第二十页，共24页。利胆治疗(zhlio)o主要包括熊去氧胆酸等的替代治疗。o其作用机制主要为促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收(xshu)，改变胆汁组成，加强胆汁的流动性，从而改善胆汁淤积。o另外还可以有保护肝细胞膜、抗炎、抑制细胞凋亡等作用第二十一页，共24页。营养(yngyng)治疗o主要是促进生长发育，减少与胆汁淤积相关并发症。o适当的营养供给对肝脏(gnzng)的修复极其重要。若营养供给过多与不足都对肝脏(gnzng)不利，在无肝性脑病时应给予足量热卡和蛋白质。o对无肝性脑病患儿蛋白质为1.01.2g(kgd)，有肝性脑病时蛋白质为0.51.0g(kgd)。o脂肪：选用中链甘油三酯。第二十二页，共24页。营养(yngyng)治疗o对某些(mu xi)先天性遗传代谢疾病如酪氨酸血症患儿应给予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食。o半乳糖血症患儿应停乳糖膳食，改无乳糖奶粉，同时应避免含乳糖水果和蔬菜。o适量脂溶性维生素第二十三页，共24页。手术(shush)治疗o外科手术治疗外科手术治疗 o主要包括主要包括(boku)部分胆汁分流术、部分胆汁分流术、腹腔镜探查、胆道造影术和胆道冲腹腔镜探查、胆道造影术和胆道冲洗术以及肝脏移植等。洗术以及肝脏移植等。o对于难治性的胆汁淤积患儿以及预对于难治性的胆汁淤积患儿以及预后差、起病急、病情重的患儿可考后差、起病急、病情重的患儿可考虑肝移植。虑肝移植。第二十四页，共24页。