ENEN的的营养支持指养支持指导意意见与与护理理危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则n n近年来研究提示危重病人有效的营养支持治疗可能在于合理的热量供给，主张“允许性低热卡”营养支持，应激早期，能量供给在2025 kcal/kg/day被认为是大多数危重病人能够接受的目标。n n其目的在于：避免某些营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症及脂肪沉积等危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则n n一些病程较长，合并有感染和创伤的危重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症指南推荐指南推荐n n推荐6 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 25 kcal/kgday）被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035 kcal/kgday）。（C级）指南推荐指南推荐n n推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）n n推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一般24-48小时内）开始肠内营养（B级）n n建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）引用引用n nWhenthegutworks,andcanbeusedsafelyuseit当肠道有功能，能安全使用时，使用它肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症n n当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；穿孔；n n严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环等功能进一步恶化，生率，呼吸循环等功能进一步恶化，n n对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。推荐暂时停用肠内营养。依据依据n n多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。n n同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养输注措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的n n并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下 肠内营养喂养途径选择与肠内营养肠内营养喂养途径选择与肠内营养管放置管放置 途径途径 优点优点 缺点缺点鼻胃管鼻胃管 简单、易行简单、易行 返流、误吸、鼻窦炎、上呼返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。吸道感染的发生率增加。鼻空肠置管鼻空肠置管 返流与误吸的发生率降低返流与误吸的发生率降低 对肠内营养的耐受性增加对肠内营养的耐受性增加 放置复杂，导管较细易堵放置复杂，导管较细易堵经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEGPEG） 去除了鼻管，减少了鼻咽去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管可长期留置营养管 手术置入，观念接受，并发手术置入，观念接受，并发症较多，护理要求高症较多，护理要求高适用适用于于昏迷、食道梗阻等长时间不昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的危重病能进食，但胃排空良好的危重病人人 经皮内镜下空经皮内镜下空肠造口术肠造口术（PEJPEJ）同上，并在喂养的同时可同上，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压行胃十二指肠减压 尤其适合于有误吸风险、胃动力尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的危重病人。二指肠减压的危重病人。 依据依据n n危重病人往往存在胃肠动力和功能的障碍，容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃营养相比，经空肠营养能减少肺炎发生率、提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间（胃瘫）依据依据n n因此，有条件的单位可常规经空肠营养n n在条件受限的单位，建议选择高危病人，包括：对肠内营养耐受差的病人（胃潴留、连续镇静或肌松的病人）、鼻胃管引流量大的病人或具有返流和误吸高危因素的病人建立空肠途径。（经胃喂养：包括胃潴留、持续使用镇静药、肠道麻痹，急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流）肠内营养的输注和肠道喂养安全性肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估评估 n n依据：危重病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现，ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%，p0.05）。n n建议，危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上身胸部抬高。（D级）建议建议n n依据依据 ：经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避：经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要免误吸的危险，通常需要每每6小时（每小时（每4小时）小时）后抽吸一次腔残留量后抽吸一次腔残留量 如果潴留量如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴，可维持原速度，如果潴留量留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml,20ml,如果残留量如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。，应暂时停止输注或降低输注速度。n n建议建议5 5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃内，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃内残留量。（残留量。（E E）建议建议n n在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：1. 1.对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；2. 2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；3. 3.使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；4. 4.在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。误吸的原因误吸的原因n n气管插管人工气道的建立n n意识状态的改变n n呼吸机通气对胃肠道的影响n n抑酸药的使用n n胃管的影响等气管插管人工气道的建立气管插管人工气道的建立n n气管插管本身可抑制吞咽活动，插管因削弱了食管对返流胃内容物的清除功能，而易使返流胃内容物吸入肺内。气管内囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，亦增加了返流的机会。意识状态的改变意识状态的改变n n处于昏迷、神志模糊的病人由于咳嗽、吞咽反射低下，极易引起反流胃液误吸进入气管。而大量使用镇静剂和肌松剂也容易造成胃内容物的返流和吸入呼吸机通气对胃肠道的影响呼吸机通气对胃肠道的影响n n呼吸机正压通气时，由于气囊充气不足，加压气体从气囊逸出引起吞咽反射亢进，气体进入胃肠引起胃肠充气，也可能造成返流和吸入。而污染的胃内容物返流和吸入可能是吸入性肺炎发生的主要原因。抑酸药的使用抑酸药的使用n n由于呼吸机早期预防性使用抑酸药防止消化道出血。由于抑酸药抑制了胃酸的分泌，使得蛋白酶活性减低，减慢了食物的水解，延缓胃排空。也可能造成胃内容物的返流和吸入盐酸的作用盐酸的作用n n能激活胃蛋白酶原能激活胃蛋白酶原可抑制和杀死随食物进入胃内的可抑制和杀死随食物进入胃内的细菌；细菌；盐酸进入小肠后能促进胰液、胆汁和小肠液的盐酸进入小肠后能促进胰液、胆汁和小肠液的分泌；分泌；盐酸所造成的酸性环境，有助于小肠对铁和钙盐酸所造成的酸性环境，有助于小肠对铁和钙的吸收。若盐酸分泌过少，会引起消化不良。若分泌过多，的吸收。若盐酸分泌过少，会引起消化不良。若分泌过多，对胃和十二指肠粘膜有损害，这可能是引起溃疡的原因之对胃和十二指肠粘膜有损害，这可能是引起溃疡的原因之一。一。n n胃蛋白酶胃蛋白酶 胃腺主细胞分泌入胃腔的胃蛋白酶原是无活性胃腺主细胞分泌入胃腔的胃蛋白酶原是无活性的，在胃酸作用下，转变为具有活性的胃蛋白酶。已激活的，在胃酸作用下，转变为具有活性的胃蛋白酶。已激活的胃蛋白酶对胃蛋白酶原也有激活作用。但胃蛋白酶必须的胃蛋白酶对胃蛋白酶原也有激活作用。但胃蛋白酶必须在酸性较强的环境中才有作用，其最适在酸性较强的环境中才有作用，其最适pHpH为为2.02.0，随着，随着pHpH的增高，其活性降低。的增高，其活性降低。胃液胃液PH值值n n胃酸的过度分泌仍是导致上消化道出血的主要攻胃酸的过度分泌仍是导致上消化道出血的主要攻击因子击因子, ,因为血小板聚集、解聚、血液凝固和溶解因为血小板聚集、解聚、血液凝固和溶解都强烈地依赖胃液都强烈地依赖胃液PHPH值。值。当当PHPH6.06.0时时血小板解血小板解聚开始发生，同时胃蛋白酶开始水解，这些都不聚开始发生，同时胃蛋白酶开始水解，这些都不利于溃疡面止血。新形成的凝血块、新鲜血痴在利于溃疡面止血。新形成的凝血块、新鲜血痴在PHPH6.06.0时被迅速消化再出血。洛赛克具有强大的时被迅速消化再出血。洛赛克具有强大的抑酸作用，抑酸时间可达抑酸作用，抑酸时间可达1717小时以上，它能有选小时以上，它能有选择性的作用于胃粘膜壁细胞上，降低基础及刺激择性的作用于胃粘膜壁细胞上，降低基础及刺激性胃酸分泌，性胃酸分泌，有效的抑制胃酸，从而保持最佳的有效的抑制胃酸，从而保持最佳的止血环境，无疑有助于血小板聚集，凝血块的形止血环境，无疑有助于血小板聚集，凝血块的形成，促进止血成，促进止血 胃液胃液PH值值n n预防应激性溃疡胃液PH值保持45胃管的影响胃管的影响n n机械通气病人病常因气管插管、昏迷、神志模糊、不能自行进食，需插胃管供给营养。而置入鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻而利于胃食管返流和误吸。容易并发吸入性肺炎而加重病情。护理要点护理要点n n确保鼻胃管位置正确n n监测胃残余量n n维持适当的气囊内压n n加强鼻饲时的护理确保鼻胃管位置正确确保鼻胃管位置正确n n放置鼻胃管后，每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，尤其是刚置管时。传统床边监测鼻胃管的方法简便易行，有助于了解鼻胃管的位置。同时要妥善固定胃管，及时发现鼻胃管有否脱出，以提高预防护理的有效性。监测胃残余量监测胃残余量n n每次喂食前或喂食期间通过回抽胃内容物来确定胃残余量，胃残余量过多可增加返流和误吸的危险。n n指南建议维持适当的气囊内压维持适当的气囊内压n n在进行机械通气时，由于气管内囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，增加了患者的返流。气囊注气以恰不漏气为度，一般小于10ml，维持气囊压在cmH2O。加强鼻饲时的护理加强鼻饲时的护理合适体位选择性消化道去污染和口腔去污染选择性消化道去污染和口腔去污染安全鼻饲合适体位合适体位n n取半卧位，抬高床头3045。平卧位是胃内容物吸入的潜在危险因素，将机械通气患者置于半卧位是一种简单有效的减少胃内容物吸入下呼吸道的措施。n n半坐卧位护理可减少误吸，降低吸入性肺炎的发病率。选择性口腔去污染n n通过口腔去污染，可减少口咽部的定植菌群，对VAP发生有一定的预防作用。n n同样，在不影响胃肠内定植菌的情况下，有人对气管插管机械通气的患者局部应用抗生素进行了口腔去污染的前瞻性随机双盲安慰剂对照试验，结果发现口腔去污染组患者VAP的发生率明显降低。安全鼻饲安全鼻饲n n尽可能选择尽可能选择蠕动式肠内营养泵蠕动式肠内营养泵n n根据病人的病情及时调整管饲营养液的温度、量根据病人的病情及时调整管饲营养液的温度、量及时间，按排空情况调整滴速，温度及时间，按排空情况调整滴速，温度39394040，以减少误吸的发生以减少误吸的发生 n n管饲过程中病人出现管饲过程中病人出现明显呛咳，呼吸急促，口鼻明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等腔内溢漏营养液等应立即停止管饲进行吸引，应立即停止管饲进行吸引，进食后如出现呕吐应头偏向一侧。进食后如出现呕吐应头偏向一侧。谢谢！结束结束