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1 / 3 特种设备使用登记申请表 申请单位(公章) : 编号: 申 请 申请单位 承办人 设备名称 设备种类 制造编号 申请日期 受理 1、同意受理 2、不同意受理 其理由:资料不全 检验不符合规定 受理人 日期 年 月 日 审批 审批人 日期 年 月 日 发 证 使用证号 领证人: 发证人 日期 年 月 日 录入微机 注册代码 录入人 日期 年 月 日 2 / 3 办理使用登记时应携带下列资料 1、特种设备使用登记申请表 2、登记表(或登记卡) ,一式二份 3、使用单位营业执照、组织机构代码证复印件(或自然人 XX)各一份 4、安装告知书原件一份 5、安装监督检验报告原件一份 6、产品监督检验证书原件和复印件各一份(电梯除外) 7、设备产品合格证原件和复印件各一份 8、特种设备操作人员(或作业人员)证件复印件一份 9、设备管理制度、操作规程和其他相关管理制度 10、进口设备安全性能监督检验报告原件和复印件 电梯还应提供: 主要部件型式试验报告(复印件) 维修保养合同书原件及复印件。 厂(场)内车辆还应提供: 车辆检验报告 压力管道还应提供: 压力管道使用登记汇总表或主要压力管道使用注册登记表 安全部件检校报告。 压力容器还应提供: 产品质量证明书中的“技术特性”表和“材料表” 锅炉还应提供: 锅炉总图 盖有安装告知专用章的锅炉平面布置图 安装使用维修说明书 锅炉房内的分气缸随锅炉一同办理使用登记,不单独办证(分气缸安装前要与锅炉一并办理安装告知) 。 注: 上述文件中项是质量监督部门留存文件。 如果一个单位一次办理多台一种设备使用登记时,每一种设备只填写一份特种设备使用登记申请表 ,表中“设备名称和产品编号”里填写“见附表” ,另附特种设备使用登记目录 3 / 3 特种设备使用登记目录 使用单位: 设备名称 制造单位 产品编号 制造日期
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