儿童慢性鼻窦炎儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考及临床诊疗指引手术治疗的思考及临床诊疗指引 一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出 n粘膜的炎症反应比成人明显粘膜的炎症反应比成人明显nCTCT显示多数为全鼻窦炎显示多数为全鼻窦炎n鼻窦鼻窦CTCT不透光不是手术适应症不透光不是手术适应症 无任何症状者无任何症状者18%18%（Pransky1996)Pransky1996) 基本无症状者基本无症状者59%59%（Diament1987)Diament1987) 无呼吸道感染史无呼吸道感染史69%(69%(lusk1996)lusk1996) 有呼吸道感染史有呼吸道感染史87%(87%(Phillips1996)Phillips1996) 上呼吸道感染上呼吸道感染1-21-2周、未进行抗生素治疗周、未进行抗生素治疗1、儿童慢性鼻窦炎、儿童慢性鼻窦炎2 2、儿童慢性鼻窦炎、儿童慢性鼻窦炎n对恰当的药物、保守治疗敏感对恰当的药物、保守治疗敏感n有自愈倾向：有自愈倾向：急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：40%40%（Pransky1996)Pransky1996) 慢性鼻窦炎：成人后自愈慢性鼻窦炎：成人后自愈 手术前药物治疗手术前药物治疗 药物治疗药物治疗2周后周后 n术后粘膜反应重术后粘膜反应重n换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高n术后新增病变成为永久性病因术后新增病变成为永久性病因n手术失败率达手术失败率达20-24%20-24%，或更高，或更高( (Jiang2002)Jiang2002)n再次手术治愈率低，并发症上升（再次手术治愈率低，并发症上升（10%10%）n无证据表明手术效果优于药物治疗（无证据表明手术效果优于药物治疗（Yellon2001)Yellon2001)n手术对鼻窦或面骨发育有影响手术对鼻窦或面骨发育有影响? ?问题：问题： 是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎进行手术治疗是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎进行手术治疗？3、儿童慢性鼻窦炎、儿童慢性鼻窦炎二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展12岁：筛泡发育完成岁：筛泡发育完成 上颌窦底达鼻底水平上颌窦底达鼻底水平 蝶窦发育完成蝶窦发育完成 额窦仍在气化额窦仍在气化 网状骨于板状骨合并存在网状骨于板状骨合并存在结论：结论： 9 9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在OMCOMC区（区（Kuhn1996Kuhn1996） 鼻窦微创手术对鼻窦微创手术对6-126-12岁儿童面骨发育影响不大（岁儿童面骨发育影响不大（Senior2000)Senior2000) 柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（Parsons1993)Parsons1993)1 1、解剖学：鼻窦手术对面骨发育的影响、解剖学：鼻窦手术对面骨发育的影响 2 2、儿童鼻窦炎细菌学研究、儿童鼻窦炎细菌学研究 急性鼻窦炎急性鼻窦炎35%41% 2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率 67% 2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率2 2、儿童鼻窦炎细菌学研究、儿童鼻窦炎细菌学研究慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎2 2、儿童鼻窦炎细菌学研究、儿童鼻窦炎细菌学研究2000-2002 2000-2002 北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童SP 的抗生素耐药率调查的抗生素耐药率调查2000-2002 北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童HI的的 抗生素耐药率调查抗生素耐药率调查2 2、儿童鼻窦炎细菌学研究、儿童鼻窦炎细菌学研究n阿莫西林阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：克拉维酸（力百汀）：100%n甲硝唑：甲硝唑： 100%n克林霉素：克林霉素：82%n头孢西丁：头孢西丁：71%n头孢替坦：头孢替坦：65%2 2、儿童鼻窦炎细菌学研究、儿童鼻窦炎细菌学研究900株厌氧菌的抗生素敏感率株厌氧菌的抗生素敏感率Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:131713203 3、儿童鼻窦炎与变态反应的关联、儿童鼻窦炎与变态反应的关联n比成人更重要的发病因素比成人更重要的发病因素（22-80%22-80%）( (Parsons1996)Parsons1996)n鼻鼻- -鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕20002000）n嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕20002000）n粘膜水肿的主要原因是变态反应、粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgAIgA和和IgGIgG异常（异常（Pransky1996)Pransky1996)n上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（ARIA2001)ARIA2001)n天然免疫成为研究重点（天然免疫成为研究重点（TollToll受体）（受体）（Modlin2002,Modlin2002,董震董震20032003）结论结论 发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义重大发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义重大 重视重视局部类固醇激素局部类固醇激素在治疗中的作用在治疗中的作用呼吸道细菌隐蔽的场所呼吸道细菌隐蔽的场所直接导致鼻通气障碍直接导致鼻通气障碍促使鼻腔鼻窦分泌物滞留促使鼻腔鼻窦分泌物滞留纤毛系统活性减低纤毛系统活性减低结论：结论： 腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段( (Sakakura1992)Sakakura1992) 切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻( (Mair1996)Mair1996)4 4、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一抗返流计划可以使部分儿童避免手术抗返流计划可以使部分儿童避免手术 轻症：雷尼替丁轻症：雷尼替丁+普瑞博思普瑞博思 重症：奥美拉唑重症：奥美拉唑+普瑞博思普瑞博思一项研究：一项研究： 对对3030例例GERDGERD同时同时PCSPCS并计划作并计划作FESSFESS手术的儿童，在药物治疗手术的儿童，在药物治疗中中2828例加入抗反流治疗随访例加入抗反流治疗随访2424个月，总体症状改善率个月，总体症状改善率68%68%，其，其中中2525例（例（89%89%）避免了手术）避免了手术( (Bothwell,1999)Bothwell,1999)。5 5、胃食管返流（、胃食管返流（GERD)GERD)因素因素常见的影响常见的影响OMCOMC引流的解剖学异常引流的解剖学异常重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲泡状中鼻甲泡状中鼻甲筛甲气房筛甲气房额隐窝气化过度额隐窝气化过度钩突尾端外移钩突尾端外移巨大钩突巨大钩突下鼻甲骨质肥大或高拱下鼻甲骨质肥大或高拱.6 6、窦口鼻道复合体、窦口鼻道复合体( (OMC)OMC)的引流因素的引流因素 鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查（19961996）- 慢性鼻窦炎（%） 息肉型慢性鼻窦炎（%）-中鼻道异常 93 100鼻中隔弯曲 74 80下鼻甲病变 93 88腺样体肥大 49 47-7、儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病n变态反应性疾病为主要病因变态反应性疾病为主要病因（22-80%22-80%）n免疫功能缺陷（免疫功能缺陷（IgGIgG2 2、IgAIgA、IgM IgM 缺乏）缺乏）n纤毛（不动）功能缺陷综合症纤毛（不动）功能缺陷综合症n下呼吸道感染下呼吸道感染结论结论 儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人 多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决 恰当地选择恰当地选择抗生素抗生素应同时配合使用应同时配合使用局部类固醇激素局部类固醇激素8 8、目前国内存在的主要问题、目前国内存在的主要问题n重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）n抗生素选择趋于习惯性和盲目性抗生素选择趋于习惯性和盲目性n对使用局部类固醇激素认识不足对使用局部类固醇激素认识不足n过多使用血管收缩剂过多使用血管收缩剂n很少采用辅助治疗措施很少采用辅助治疗措施n多种原因导致的手术适应症扩大多种原因导致的手术适应症扩大结论结论 缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的 医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在很大差别。医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在很大差别。 三、儿童慢性鼻窦炎临床诊疗指引三、儿童慢性鼻窦炎临床诊疗指引1、临床资料的分析和确认、临床资料的分析和确认年龄区分：年龄区分：1212岁以下岁以下临床症状临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、咳嗽、 呼吸臭味呼吸臭味 头痛、习性改变头痛、习性改变内镜检查：内镜检查：相关病理性体征相关病理性体征伴随症状：伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘影象学证据：影象学证据：CTCT扫描鼻窦不透光扫描鼻窦不透光诱因判定：诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动鼻窦炎分类：鼻窦炎分类： 急性鼻窦炎：每次发病急性鼻窦炎：每次发病4 4周以内，周以内，3030天内症状全部消失天内症状全部消失 亚急性鼻窦炎：亚急性鼻窦炎：30-9030-90天内，在此期内症状完全消失天内，在此期内症状完全消失 复发性急性鼻窦炎：治疗复发性急性鼻窦炎：治疗3-43-4周有效，每年发病周有效，每年发病3 3次以上次以上 慢性鼻窦炎：症状持续慢性鼻窦炎：症状持续9090天（天（1212周）以上。周）以上。2 2、阶梯性治疗方案、阶梯性治疗方案第一阶段：系统药物治疗第一阶段：系统药物治疗(1-3(1-3个月）个月）抗生素抗生素美国儿科学会美国儿科学会（19991999）、美国疾病控制中心、美国疾病控制中心（19991999） 阿莫西林阿莫西林+克拉维酸（力百汀）克拉维酸（力百汀） 头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类 不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类局部类固醇激素：局部类固醇激素：内舒拿，等内舒拿，等粘液促排剂：粘液促排剂：吉诺通，等吉诺通，等鼻腔鼻窦盥洗：鼻腔鼻窦盥洗：药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗中医中药：中医中药：莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列抗胃食管返流：抗胃食管返流：可加入治疗计划可加入治疗计划2 2、阶梯性治疗方案、阶梯性治疗方案第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预）第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预）腺样体切除：腺样体切除：许多研究报道认为，对许多研究报道认为，对1010岁以下的儿童慢性鼻窦炎有岁以下的儿童慢性鼻窦炎有效，可以避免超过效，可以避免超过50-89%50-89%以上的以上的FESSFESS手术手术（Mair1996)Mair1996)。切除阻塞和防碍引流的病变：切除阻塞和防碍引流的病变：不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。建议：建议： 使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙2 2、阶梯性治疗方案、阶梯性治疗方案第三阶段：手术治疗（第三阶段：手术治疗（FESS)FESS)适应症：适应症：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式：手术方式：小范围、精细、微创是手术原则。小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于手术范围局限于OMCOMC区域，很少广泛开放鼻窦。区域，很少广泛开放鼻窦。手术后应放置中鼻道支撑物或手术后应放置中鼻道支撑物或Merogel.Merogel. 谢谢各位！谢谢各位！