颈椎前路手术的早期并发症颈椎前路手术的早期并发症及其对策及其对策历 史自自19501950年由年由Smith-RobinsonSmith-Robinson及及ClowardCloward提提出至今已有六十年的历史出至今已有六十年的历史 解剖复杂解剖复杂手术难度大手术难度大并发症多并发症多危险性应引起重视。危险性应引起重视。适应症脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 神经根型颈椎病神经根型颈椎病颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症颈椎肿瘤颈椎肿瘤颈椎结核颈椎结核 下颈椎骨折或骨折脱位下颈椎骨折或骨折脱位HangmanHangman骨折骨折 手术方式单纯颈椎间盘切除减压自体髂骨植骨单纯颈椎间盘切除减压自体髂骨植骨单节段椎间盘切除减压自体髂骨植骨融合钢板固定单节段椎间盘切除减压自体髂骨植骨融合钢板固定单椎体切除相邻椎间盘切除减压自体植骨钢板固定单椎体切除相邻椎间盘切除减压自体植骨钢板固定两椎体、三间盘切除减压植骨钢板固定两椎体、三间盘切除减压植骨钢板固定三椎体四间盘切除减压植骨钢板固定三椎体四间盘切除减压植骨钢板固定颈椎病灶切除自体髂骨植骨钢板固定颈椎病灶切除自体髂骨植骨钢板固定颈椎骨折脱位复位植骨内固定颈椎骨折脱位复位植骨内固定 喉上神经或喉返神经损伤喉上神经或喉返神经损伤颈部切口血肿颈部切口血肿颈神经根损伤颈神经根损伤脊髓损害加重脊髓损害加重植骨移位与钢板螺钉松动植骨移位与钢板螺钉松动食道瘘食道瘘取骨区血肿或脂肪液化感染取骨区血肿或脂肪液化感染低钠血症低钠血症肺部感染肺部感染下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成死亡死亡并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 喉上神经损伤喉上神经损伤 (0.84%) (0.84%) 临床表现临床表现术后术后呛咳，尤其以进流呛咳，尤其以进流质饮食、饮水时为重质饮食、饮水时为重处理处理禁流质饮食，补液并进禁流质饮食，补液并进食固体食物食固体食物并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 喉返神经损伤喉返神经损伤临床表现临床表现术后声音嘶哑术后声音嘶哑 ，憋气憋气处理处理进行发音训练进行发音训练并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 颈部切口血肿颈部切口血肿2 2例例(0.56%)(0.56%) 原因原因伤口缝合致密，引流管伤口缝合致密，引流管引流不畅所致，止血不彻底等，主要发引流不畅所致，止血不彻底等，主要发生在术后生在术后1010小时以内小时以内 临床表现临床表现颈部肿胀、呼吸困难颈部肿胀、呼吸困难 处理处理打开伤口，清除血肿、打开伤口，清除血肿、探查止血，随后症状消失探查止血，随后症状消失 并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 神经根损伤神经根损伤2 2例（例（0.560.56） 临床表现临床表现神经根分布区域感觉障神经根分布区域感觉障碍，上肢出现部分运动障碍碍，上肢出现部分运动障碍 处理处理甲基强的松龙、神经营甲基强的松龙、神经营养药物等治疗养药物等治疗并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 脊髓损害加重脊髓损害加重 (0.56%)(0.56%) 临床表现临床表现术后早期出现脊髓损害症状加术后早期出现脊髓损害症状加重，四肢肌力下降，伴呼吸困难，主要是由重，四肢肌力下降，伴呼吸困难，主要是由椎管内血肿压迫脊髓引起椎管内血肿压迫脊髓引起处理处理清除血块，彻底止血，用大剂清除血块，彻底止血，用大剂量甲基强的松龙冲击治疗和脱水治疗术后量甲基强的松龙冲击治疗和脱水治疗术后3 3天天1 1周，脊髓功能基本能完全恢复周，脊髓功能基本能完全恢复 并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 植骨块移位与钢板螺钉松动植骨块移位与钢板螺钉松动（0.840.84） 临床表现临床表现术后术后2 23 3周摄片见植骨块周摄片见植骨块移位，螺钉松动。移位，螺钉松动。处理处理延长外固定时间，定期随访，延长外固定时间，定期随访，手术效果满意；有咽部异物感及吞咽困难，手术效果满意；有咽部异物感及吞咽困难，行颈前路翻修术。行颈前路翻修术。并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 食道瘘食道瘘 临床表现临床表现1 1例外院颈前路术后例外院颈前路术后1010天天转入者，因植骨块从骨槽脱出，钢板螺转入者，因植骨块从骨槽脱出，钢板螺钉下极松动移位钉下极松动移位10mm10mm，于术后，于术后2 2周发周发生食道瘘，最终因多种并发症致全身衰生食道瘘，最终因多种并发症致全身衰竭死亡竭死亡 处理处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 取骨区血肿或脂肪液化感染取骨区血肿或脂肪液化感染临床表现临床表现取骨区血肿、脂肪液化取骨区血肿、脂肪液化并感染并感染处理处理拆除缝线，清除血肿和拆除缝线，清除血肿和液化坏死组织，全身抗感染治疗，局部液化坏死组织，全身抗感染治疗，局部加强换药。加强换药。 并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 低钠血症低钠血症 (7.52 (7.52) )临床表现临床表现表现为神经萎靡、多尿、呼吸表现为神经萎靡、多尿、呼吸困难、嗜睡、甚至昏迷，血生化提示血钠偏困难、嗜睡、甚至昏迷，血生化提示血钠偏低。低。 处理处理每天复查血生化，根据结果决每天复查血生化，根据结果决定高渗盐液补充量，适量补充胶体。定高渗盐液补充量，适量补充胶体。并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 肺部感染肺部感染 临床表现临床表现高热高热、咳嗽咳痰，胸片、咳嗽咳痰，胸片检查提示肺部感染。检查提示肺部感染。 处理处理加强全身抗感染，积极加强全身抗感染，积极吸痰，加强全身对症支持治疗。吸痰，加强全身对症支持治疗。并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理并发症的表现及处理 下肢深静脉血栓形成并肺动下肢深静脉血栓形成并肺动脉栓塞脉栓塞临床表现临床表现下肢深静脉血栓形成，下肢深静脉血栓形成，表现为单侧或双侧足踝、小腿或大腿肿表现为单侧或双侧足踝、小腿或大腿肿胀、疼痛胀、疼痛处理处理抬高抬高患肢，加强物理治患肢，加强物理治疗，必要时抗凝、溶栓治疗。疗，必要时抗凝、溶栓治疗。讨 论颈椎前路手术的早期并发症主要发生在颈椎前路手术的早期并发症主要发生在术中和术后两周内术中和术后两周内早期并发症的发生和转归，与病人的年早期并发症的发生和转归，与病人的年龄、体质，是否存在其他疾病以及脊髓龄、体质，是否存在其他疾病以及脊髓受损平面与程度等病情有关受损平面与程度等病情有关与颈部局部解剖结构特殊性，颈椎疾患与颈部局部解剖结构特殊性，颈椎疾患病理变化的复杂多样性，手术操作的技病理变化的复杂多样性，手术操作的技巧性，以及术前、术中、术后处理的及巧性，以及术前、术中、术后处理的及时性和有效性密切相关时性和有效性密切相关全面了解患者全身状况和可能发生并发症全面了解患者全身状况和可能发生并发症的潜在因素的潜在因素 中老年患者，全身情况较差，常伴心、肺、内分中老年患者，全身情况较差，常伴心、肺、内分泌系统等内科疾病；颈脊髓损伤患者术前须进行泌系统等内科疾病；颈脊髓损伤患者术前须进行全身情况准确评价、生命支持、颈部制动和准确全身情况准确评价、生命支持、颈部制动和准确的脊髓损伤评估。的脊髓损伤评估。术前必须进行全面、细致的检查、评估，确定手术前必须进行全面、细致的检查、评估，确定手术指征，手术风险、手术时机和手术方法术指征，手术风险、手术时机和手术方法 重视喉上神经、喉返神经损伤的预防重视喉上神经、喉返神经损伤的预防上颈椎手术易损伤喉上神经，该神经分为内、外支上颈椎手术易损伤喉上神经，该神经分为内、外支内支损伤引起术后进食流质饮食或饮水时出现呛内支损伤引起术后进食流质饮食或饮水时出现呛咳咳外支损伤致环甲肌麻痹、声带松弛、声调变低外支损伤致环甲肌麻痹、声带松弛、声调变低下颈椎手术易损伤喉返神经，表现为声音嘶哑、憋下颈椎手术易损伤喉返神经，表现为声音嘶哑、憋气气 损伤原因可能与术中过度牵拉或牵拉时损伤原因可能与术中过度牵拉或牵拉时间过长有关，预防损伤应注意间过长有关，预防损伤应注意熟悉喉上、喉返神经解剖位置熟悉喉上、喉返神经解剖位置不要为保护神经而刻意去分离、显露神不要为保护神经而刻意去分离、显露神经，显露椎前筋膜后将气管、食道一同经，显露椎前筋膜后将气管、食道一同牵向对侧牵向对侧控制牵拉力度与时间控制牵拉力度与时间 积极预防和处理脊髓损害加重积极预防和处理脊髓损害加重 脊髓损害加重是颈椎前路手术最严重的并发症。与脊髓损害加重是颈椎前路手术最严重的并发症。与下列因素有关下列因素有关再灌注损伤，脊髓减压后短时间内血供恢复，加再灌注损伤，脊髓减压后短时间内血供恢复，加重脊髓水肿，致细胞能量代谢障碍，钙超载，产重脊髓水肿，致细胞能量代谢障碍，钙超载，产生大量自由基，脊髓功能进一步受损生大量自由基，脊髓功能进一步受损手术器械的直接压迫，高速磨钻的震动，用刮匙手术器械的直接压迫，高速磨钻的震动，用刮匙刮除椎体后缘骨赘时的压迫，刮除椎体后缘骨赘时的压迫，CarsparCarspar撑开器过撑开器过度撑开损伤脊髓度撑开损伤脊髓颈椎管重度狭窄、椎体后缘突出物与硬膜囊粘连颈椎管重度狭窄、椎体后缘突出物与硬膜囊粘连严重，强行分离时损伤脊髓严重，强行分离时损伤脊髓植骨块置入太深或下沉压迫脊髓植骨块置入太深或下沉压迫脊髓术后椎管内血肿压迫脊髓术后椎管内血肿压迫脊髓预防及处理预防及处理术前对患者病情准确评估，尤其是严重的颈椎管狭术前对患者病情准确评估，尤其是严重的颈椎管狭窄、窄、MRIMRI显示脊髓髓内有高信号，手术时要给予足显示脊髓髓内有高信号，手术时要给予足够的重视够的重视手术操作要规范、准确，避免器械对脊髓的刺激和手术操作要规范、准确，避免器械对脊髓的刺激和搔动搔动植骨块大小与骨槽应尽可能匹配，防止植骨块下沉植骨块大小与骨槽应尽可能匹配，防止植骨块下沉或置入过深或置入过深植骨块侧壁开槽，以利引流植骨块侧壁开槽，以利引流术后严密观察，发现脊髓损害加重症状，应立即明术后严密观察，发现脊髓损害加重症状，应立即明确原因，尽快行手术探查，并应用冲击剂量甲强龙确原因，尽快行手术探查，并应用冲击剂量甲强龙 食道瘘是颈椎前路手术最严重的并发症食道瘘是颈椎前路手术最严重的并发症食管瘘的发生可能与术中电刀或器械损食管瘘的发生可能与术中电刀或器械损伤、牵拉过度、手术时间过长、钢板螺伤、牵拉过度、手术时间过长、钢板螺钉松动、植骨块移位压迫等因素有关钉松动、植骨块移位压迫等因素有关食道瘘发生率很低，但死亡率很高，必食道瘘发生率很低，但死亡率很高，必须引起高度重视须引起高度重视低钠血症是颈椎创伤的常见并发症低钠血症是颈椎创伤的常见并发症168例颈椎创伤患者中，例颈椎创伤患者中，21例发生低钠血症例发生低钠血症此症的发生率与脊髓损伤的程度呈正相关此症的发生率与脊髓损伤的程度呈正相关低钠血症的发生可能是体内交感神经兴奋性下降，肾低钠血症的发生可能是体内交感神经兴奋性下降，肾素血管紧张素醛固酮系统受到抑制，肾脏排钠增素血管紧张素醛固酮系统受到抑制，肾脏排钠增多，导致低钠血症多，导致低钠血症其他一些因素，如创伤后器官功能下降，颈脊髓损伤其他一些因素，如创伤后器官功能下降，颈脊髓损伤后呼吸功能减退，酸碱平衡失调，进食困难、钠的补后呼吸功能减退，酸碱平衡失调，进食困难、钠的补充不足，亦可能进一步加重低钠血症和电解质紊乱充不足，亦可能进一步加重低钠血症和电解质紊乱对颈椎创伤患者，术前术后每天均应行血生对颈椎创伤患者，术前术后每天均应行血生化检测，以便及早发现、及时治疗化检测，以便及早发现、及时治疗对低钠患者，依据每天血生化检测结果，计对低钠患者，依据每天血生化检测结果，计算高渗盐液补充量。同时应用白蛋白或血浆，算高渗盐液补充量。同时应用白蛋白或血浆，维持胶体渗透压，以提高血钠浓度维持胶体渗透压，以提高血钠浓度对此症患者应禁用或慎用甘露醇等脱水药物，对此症患者应禁用或慎用甘露醇等脱水药物，以免进一步加重低钠血症以免进一步加重低钠血症 肺部感染肺部感染 肺部感染是颈椎前路手术后的常见并发症，亦是患者肺部感染是颈椎前路手术后的常见并发症，亦是患者主要死亡原因之一。病因有主要死亡原因之一。病因有颈脊髓损伤或脊髓型颈椎病，致中枢性呼吸抑制颈脊髓损伤或脊髓型颈椎病，致中枢性呼吸抑制气管插管及术中牵拉，气管及喉头水肿，气道阻塞，气管插管及术中牵拉，气管及喉头水肿，气道阻塞，呼吸道分泌物增加，且排痰不畅呼吸道分泌物增加，且排痰不畅中老年颈椎病患者术前有呼吸系统疾患，肺部感染中老年颈椎病患者术前有呼吸系统疾患，肺部感染容易合并肺不张容易合并肺不张感染及炎症使呼吸道分泌物大量增加、黏稠，加之感染及炎症使呼吸道分泌物大量增加、黏稠，加之患者有呼吸肌功能障碍，造成排痰困难患者有呼吸肌功能障碍，造成排痰困难 处理措施处理措施颈前路手术后的肺部感染控制非常困难颈前路手术后的肺部感染控制非常困难抗感染治疗，辅助排痰、纤支镜吸痰抗感染治疗，辅助排痰、纤支镜吸痰必要时行气管切开，有助于肺部感染控必要时行气管切开，有助于肺部感染控制制 下肢深静脉血栓形成 脊髓损伤后患肢血流缓慢及局部粘稠度增加所致脊髓损伤后患肢血流缓慢及局部粘稠度增加所致临床表现为患肢肿胀、疼痛，浅静脉扩张，股三临床表现为患肢肿胀、疼痛，浅静脉扩张，股三角区疼痛及压痛角区疼痛及压痛保守治疗采取溶栓、抗凝疗法，对于原发性髂股保守治疗采取溶栓、抗凝疗法，对于原发性髂股静脉血栓形成，保守治疗无效或栓塞严重而症状静脉血栓形成，保守治疗无效或栓塞严重而症状出现时间不超过出现时间不超过48h48h者可手术取栓者可手术取栓下肢深静脉血栓形成后患者应仰卧，抬高患肢下肢深静脉血栓形成后患者应仰卧，抬高患肢3030使之高于躯干水平使之高于躯干水平应严禁大幅度活动应严禁大幅度活动, , 尽量避免各种搬动以防栓子尽量避免各种搬动以防栓子脱落脱落, , 导致重要脏器栓塞，引起严重并发症导致重要脏器栓塞，引起严重并发症 预防下肢深静脉血栓形成预防下肢深静脉血栓形成护理人员协助患者活动患肢，以利静脉回流护理人员协助患者活动患肢，以利静脉回流脊髓损伤患者应尽量避免在下肢静脉输液脊髓损伤患者应尽量避免在下肢静脉输液脊髓损伤患者因感觉障碍肢体疼痛症状可不脊髓损伤患者因感觉障碍肢体疼痛症状可不明显，相当一部分患者症状轻微易被忽视，明显，相当一部分患者症状轻微易被忽视，却可引起致死性的肺动脉栓塞却可引起致死性的肺动脉栓塞对下肢深静脉血栓形成，要高度警惕对下肢深静脉血栓形成，要高度警惕, , 密切密切观察观察, , 早发现、早治疗早发现、早治疗 颈椎前路手术属高风险手术，骨科医生颈椎前路手术属高风险手术，骨科医生应充分了解手术可能发生的早期并发症，应充分了解手术可能发生的早期并发症，掌握预防及处理原则，做到及时发现、掌握预防及处理原则，做到及时发现、及时处理及时处理必须与麻醉科、必须与麻醉科、ICUICU、呼吸科和心内科、呼吸科和心内科等相关科室密切协作，尽量减少或减轻等相关科室密切协作，尽量减少或减轻颈前路手术并发症所带来的严重后果，颈前路手术并发症所带来的严重后果，提高手术安全性提高手术安全性