2016神经源性的膀胱 康复医学科 李原浩 神经源性膀胱控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。 我国脊柱损伤发病率为每年2535/ 10万人,其中1/ 71/ 6伴有脊髓损伤, 我国每年将递增5万名以上新的截瘫病例,损伤部位以胸椎最多见。 截瘫患者伤后25年病死率为49%，其中膀胱功能障碍引起的严重的尿潴留和尿路感染甚至慢性肾功能衰竭是SCI截瘫患者死亡的第一位原因。 我国唐山大地震截瘫患者15年后的死亡原因调查,49 %66 %与尿毒症有关。因此,重建脊髓损伤后病人的膀胱功能对于提高截瘫病人的生活质量,降低死亡率具有十分重要的意义。测残余尿量初始膀胱反射最大膀胱容量神经源性膀胱需要做哪些基本的评估膀胱容量和压力的测定 测残余尿量 初始膀胱反射 最大膀胱容量神经源性膀胱的处理方法1、药物治疗 降低膀胱收缩性和增加膀胱容积药物。 用于逼尿肌痉挛或者是括约肌松弛引起的尿失禁。 消旋山莨菪碱 乙哌立松 替扎尼定 巴氯芬神经源性膀胱的处理方法留置导尿 长期留置导尿可导致膀胱输尿管返流、尿道关闭不全和尿漏、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱结石、肾结石以及膀胱癌等神经源性膀胱的处理方法间歇性清洁导尿适应证任何神经病变引起的膀胱不能有效排空 （残余量100ml）禁忌证1、尿道严重损伤，尿道畸形或有憩室;严重的尿道炎或膀胱炎;尿道周围脓肿以及尿道内压疮。2、尿道狭窄、 膀胱颈梗阻、患者双手功能极差。 3、患者神志不清或不配合。4、接受大量输液。5、全身感染或免疫力极度低下。6、有显著出血倾向。7、前列腺显著肥大或肿瘤。清洁间歇性导尿 间歇性导尿一般每46 h一次，用于防止感染、膀胱内压过高和尿失禁。可按SEI(安全排空期)原则决定.或导尿间隔时间依每次导尿量而定 ,1 次导尿不超过 500 ml。如果每次导尿量超过 500 ml ,应该缩短间隔导尿时间 ,以避免膀胱过度扩张和膀胱肾脏返流。当膀胱容量超过 150 ml ,残余尿量小于 80 ml 时 ,可停止间歇导尿。 每周复查小便常规，定期复查肾功和腹部B超了解有无肾积水和输尿管扩张。神经源性膀胱的处理方法手术治疗1、耻骨上膀胱造瘘2、膀胱尿道结构性手术3、膀胱尿道神经性手术神经源性膀胱的处理方法膀胱控制训练1、盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。2.排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发避尿肌收缩，以进行主动排尿。 常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50100次/min，扣击次数100500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。3.代偿性排尿方法训练 通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。（2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表 姓名 性别 年龄 住院号 诊断：注意事项：成人每日饮入量可在1500-2000ml左右，儿童每日1200-1500ml左右，可根据当天天气，病人的运动量出汗量适当增加少量饮水。每天总量最好分3-4次饮入，即每次400-500ml左右，包括所有的液体如牛奶、稀饭、汤水。输入的液体之类的。饭前饭后均可。可在一小时内饮入。晚上20点到次日早上6点不再饮水，早晨排空尿量后开始今天的记录。间歇性导尿时间最初一般设为每4小时导一次，从开始饮水的时间开始算起。每天导尿次数在4-5次左右，夜间时间可以延长。例如：一个病人早上7点饮入500ml，应在10点导一次尿，但是如果病人自觉膀胱很涨可以提前导尿。但是饮水时间依然在午饭前后，即每天饮水时间和量尽量严格控制，导尿时间可根据具体情况具体调整。病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表 日期 饮水时间 饮水量 导尿时间 尿量 备注菌尿与尿路感染特点：特点：1、可反复感染，并产生耐药性，因此较难确定是、可反复感染，并产生耐药性，因此较难确定是否应该用抗菌治疗。否应该用抗菌治疗。2、无全身症状的患者没有必要使用抗菌药物。、无全身症状的患者没有必要使用抗菌药物。3、抗菌药物冲洗膀胱的方法在国外已经废弃。、抗菌药物冲洗膀胱的方法在国外已经废弃。 4、尿中存在细菌不同于泌尿系细菌组织侵入，前、尿中存在细菌不同于泌尿系细菌组织侵入，前者为菌尿，不需要特殊治疗；后者常伴随白细胞者为菌尿，不需要特殊治疗；后者常伴随白细胞上升或体温升高，应该口服或注射抗菌药物。上升或体温升高，应该口服或注射抗菌药物。排尿生理 当膀胱贮尿量达到一定程度时( 100 150ml 产生“ 尿意” , 300 400ml 时胀满感, 尿急感) , 膀胱胀满压力感受器受刺激传入神经脊髓排尿低级中枢传出神经膀胱逼尿肌收缩, 膀胱内括约肌松弛、尿道外括约肌松弛产生排尿。排尿生理 当膀胱贮尿量达到一定程度时( 100 150ml 产生“ 尿意” , 300 400ml 时胀满感, 尿急感) , 膀胱胀满压力感受器受刺激传入交感神经脊髓排尿低级中枢大脑皮层产生尿意传出神经脊髓中枢副交感神经兴奋膀胱逼尿肌收缩, 膀胱内括约肌松弛，反射性抑制躯体神经的阴部神经使尿道外括约肌松弛产生排尿。膀膀胱胱反反射射弧弧神经性膀胱功能障碍的类型无抑制性膀胱功能障碍神经性膀胱功能障碍的类型感觉缺失性膀胱功能障碍神经性膀胱功能障碍的类型运动麻痹性膀胱功能障碍神经性膀胱功能障碍的类型反射性膀胱功能障碍神经性膀胱功能障碍的类型自动性膀胱功能障碍