临床药学与药师的自强临床药学与药师的自强-发展临床药学和培养药学人才发展临床药学和培养药学人才的永恒主题的永恒主题中国药学会医院药学专业委员会中国药学会医院药学专业委员会名誉主任委员名誉主任委员汤汤 光光临床药学是一门探讨药物临床使用规临床药学是一门探讨药物临床使用规律，促使用药合理化的药学分支学科律，促使用药合理化的药学分支学科卫生部为了发展临床药学，规定了设置临卫生部为了发展临床药学，规定了设置临床药师，是为数不多的专职从事临床药学床药师，是为数不多的专职从事临床药学的工作人员。的工作人员。从整个药剂科（药学部）来说，是一个临从整个药剂科（药学部）来说，是一个临床药学部门，许多工作和所有药师都和临床药学部门，许多工作和所有药师都和临床药学有关。床药学有关。临床药学是一门探讨药物临床使用规临床药学是一门探讨药物临床使用规律，促使用药合理化的药学分支学科律，促使用药合理化的药学分支学科上世纪七十年代以前，普遍认为制剂和检上世纪七十年代以前，普遍认为制剂和检验是药剂科的重点技术部门，而处方调配验是药剂科的重点技术部门，而处方调配的重要性被忽视。时过境迁，制剂的风光的重要性被忽视。时过境迁，制剂的风光已不再来，而检验在一般药剂科中也是一已不再来，而检验在一般药剂科中也是一个相对薄弱环节。个相对薄弱环节。和药厂生产、药剂专业研究部门、药检所和药厂生产、药剂专业研究部门、药检所相比，医院药学的制剂和药检部门只能占相比，医院药学的制剂和药检部门只能占弱势地位。弱势地位。临床药学在药学中的地位临床药学在药学中的地位药学的研究对象是药品。药学的研究对象是药品。药物的流程分为两个阶段：药物的流程分为两个阶段：生产生产使用使用传统的药学是以探讨生产规律为主的，对传统的药学是以探讨生产规律为主的，对使用不够重视。使用不够重视。临床药学是研究药物使用规律的科学，其临床药学是研究药物使用规律的科学，其目的是促进合理用药。目的是促进合理用药。药师的地位药师的地位国外药师地位较高国外药师地位较高(尤其是西欧尤其是西欧)。其原因有：。其原因有：1.医师与药师分工明确；医师与药师分工明确；2.药师对医师的处方起核查的作用；药师对医师的处方起核查的作用；3.国外重视临床药学工作；国外重视临床药学工作；4.药师的工作责任。药师的工作责任。调剂不只是收收发发的操作，调剂不只是收收发发的操作，还是一门学问还是一门学问处方调配是一个重要的临床药学部门处方调配是一个重要的临床药学部门药物合理配置特殊人群用药药物合理配置特殊人群用药相互作用相互作用药物选用处方调配配伍变化药物选用处方调配配伍变化（适应证、禁用）不良反应（适应证、禁用）不良反应剂量、用法咨询、教育剂量、用法咨询、教育药物利用药物评价药物利用药物评价临床药学的内容临床药学的内容覆盖了药物使用的整个过程：覆盖了药物使用的整个过程：药物选用、剂量、疗程、禁忌症、慎用、药物选用、剂量、疗程、禁忌症、慎用、 特殊人群用药、相互作用、注射配伍、特殊人群用药、相互作用、注射配伍、 不不良反应良反应药物过量及中毒急救药物过量及中毒急救药物监测，剂量调整药物监测，剂量调整处方审查，调配处方分析。处方审查，调配处方分析。抗菌药物有效性分析抗菌药物有效性分析1.抗菌谱抗菌谱2.耐药性耐药性- 产酶产酶- 靶位物质的改变靶位物质的改变- 渗透障碍渗透障碍- 外渗外渗3抗菌药物在体内的分布抗菌药物在体内的分布- 通过血脑屏障通过血脑屏障- 进入胆汁进入胆汁- 骨组织骨组织-内内酰酰胺胺类类青霉素类青霉素类青霉素青霉素甲氧西林（耐葡萄球菌酶）甲氧西林（耐葡萄球菌酶）氨苄西林氨苄西林抗假单孢菌青霉素抗假单孢菌青霉素头孢类一、二、三、四代头孢类一、二、三、四代-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂碳青霉烯类碳青霉烯类有较强的耐酶性能：有较强的耐酶性能：亚胺培南亚胺培南+西司他丁钠（减少肾脱氢西司他丁钠（减少肾脱氢肽酶肽酶I 对药物的破坏物的破坏）美罗培南（可用于中枢感染）美罗培南（可用于中枢感染）帕尼培南帕尼培南+信他米隆（抑制药物肾排信他米隆（抑制药物肾排泄）泄）大环内酯类大环内酯类抗菌谱共用，耐药性交叉抗菌谱共用，耐药性交叉 各品种间药物动力学性质不同各品种间药物动力学性质不同红霉素、克拉霉素红霉素、克拉霉素肝脏代谢，抑制肝酶肝脏代谢，抑制肝酶阿奇霉素、罗红霉素阿奇霉素、罗红霉素不通过肝脏代谢。不通过肝脏代谢。 四环素类四环素类抗菌谱相同，耐药性交叉抗菌谱相同，耐药性交叉药物动力学性质不同药物动力学性质不同8岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素耐药性部分交叉耐药性部分交叉耐酶性能强的品种：阿米卡星，奈替米星、耐酶性能强的品种：阿米卡星，奈替米星、异帕米星异帕米星药物动力学性质各品种相同。药物动力学性质各品种相同。毒性：质相同，量有一定差别。毒性：质相同，量有一定差别。细菌耐药性的分析细菌耐药性的分析葡萄球菌产酶株对青霉素的耐药葡萄球菌产酶株对青霉素的耐药甲氧西林的作用甲氧西林的作用甲氧西林敏感金葡菌（甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MSRA）青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VRE）-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂 一些传染病的治疗用药一些传染病的治疗用药炭疽：普鲁卡因青霉素，多西环素，环丙沙星（炭疽：普鲁卡因青霉素，多西环素，环丙沙星（FDA）禽流感：神经氨酸酶抑制剂禽流感：神经氨酸酶抑制剂H7N1H-HemocoagulaseN-Neuramidase奥司他米韦奥司他米韦Oseltamivir扎那米韦扎那米韦Zanamivir鼠疫：链霉素鼠疫：链霉素类鼻疽：环丙沙星（假单孢菌属）类鼻疽：环丙沙星（假单孢菌属）SARS：小分子干扰核糖核酸小分子干扰核糖核酸siRNA(研究中研究中)猪链：对氨苄西林、亚胺培南、万古霉素敏感猪链：对氨苄西林、亚胺培南、万古霉素敏感 对链霉素、对链霉素、SMZCO、萘啶酸耐药。萘啶酸耐药。 对于调整人体功能作用药物的选用对于调整人体功能作用药物的选用一般选用原则一般选用原则 PUIAP - Pharmaceutical actionU - Use I - InteractionA - ADR同类或相同作用的药物应注意区别。同类或相同作用的药物应注意区别。 胃液胃液pH升高可引起吸收减少的抗菌药物升高可引起吸收减少的抗菌药物四环素类四环素类红霉素类红霉素类沙星类沙星类抗胆碱酯酶药物抗胆碱酯酶药物-改善阿尔茨海默痴呆症状改善阿尔茨海默痴呆症状抗胆碱酯酶药物增加脑细胞中抗胆碱酯酶药物增加脑细胞中Ach水平。水平。叔胺类：多奈哌齐，他克林，利凡斯的叔胺类：多奈哌齐，他克林，利凡斯的明、加兰他敏明、加兰他敏仲胺类：石杉碱钾仲胺类：石杉碱钾季胺类：新斯的明无效。季胺类：新斯的明无效。作用可持续作用可持续2周，药效过去，症状重现。周，药效过去，症状重现。抗高血压药抗高血压药利尿剂利尿剂-受体阻滞受体阻滞剂剂钙钙拮抗拮抗剂剂血管舒血管舒张剂张剂（肼肼屈屈嗪类嗪类）-阻滞阻滞剂剂（哌唑嗪哌唑嗪）ACEIARB咪咪唑唑啉受体啉受体I阻滞阻滞剂（可（可乐定）定） 各类药物特点各类药物特点相互作用相互作用禁忌证禁忌证 降糖药降糖药胰岛素胰岛素磺脲类降糖药磺脲类降糖药膳食葡萄糖调节剂（瑞格列奈）膳食葡萄糖调节剂（瑞格列奈）胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂双胍类双胍类-糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂哪些药物不会引起低血糖哪些药物不会引起低血糖哪些药物在肾功能不全时可用哪些药物在肾功能不全时可用 药物相互作用药物相互作用酶抑制剂和酶诱导剂相互作用酶抑制剂和酶诱导剂相互作用尿液酸化和碱化对弱电解质的排泄影响。尿液酸化和碱化对弱电解质的排泄影响。红霉素、克拉霉素有酶抑制作用红霉素、克拉霉素有酶抑制作用 阿奇霉素无此作用阿奇霉素无此作用茶碱与许多药物可产生相互作用茶碱与许多药物可产生相互作用二羟丙茶碱无此种相互作用二羟丙茶碱无此种相互作用奥美拉唑有明显的相互作用奥美拉唑有明显的相互作用雷贝拉唑主要还原后生成葡糖醛酸结合物雷贝拉唑主要还原后生成葡糖醛酸结合物药物相互作用（续）药物相互作用（续）甘草抑制甘草抑制11-羟羟脱脱氢氢酶酶而加而加强强内源或外源内源或外源性皮性皮质质激素的作用。激素的作用。葡萄柚有明葡萄柚有明显显的的酶酶抑（抑（CYP3A4）作用。作用。贯贯叶金叶金丝丝桃有桃有酶酶促（促（CYP3A4）作用。作用。药物不良反应药物不良反应A型型 由于药物本身的药效作用所引起，以副作用、由于药物本身的药效作用所引起，以副作用、毒性为代表。毒性为代表。B型型 特异质反应特异质反应遗传药理学不良反应，由于遗传原因，基因表达的遗传药理学不良反应，由于遗传原因，基因表达的药酶数量差异影响药物代谢速度，导致药效变化。药酶数量差异影响药物代谢速度，导致药效变化。药物变态反应药物变态反应 过敏反应，基于抗原过敏反应，基于抗原-抗体反应的抗体反应的不良反应。不良反应。对不良反应的基本概念和药物特征不良反应的认识。对不良反应的基本概念和药物特征不良反应的认识。 药物配伍和配伍变化药物配伍和配伍变化主要是注射药物的溶解和配伍。主要是注射药物的溶解和配伍。葡萄糖注射液葡萄糖注射液 pH=3.25.5pH3.2产品和产品和pH5.5产品相比，产品相比，H+相差相差200倍。倍。 计算：计算：5.5-3.2=2.3 antilog2.3=2X102=200 有些药物在有些药物在pH较低的糖液中不够稳定（如较低的糖液中不够稳定（如红霉素）。红霉素）。技术开发技术开发药物评价：临床实际疗效、不良反应、相药物评价：临床实际疗效、不良反应、相互作用、配伍变化、具体应用互作用、配伍变化、具体应用药物利用：品种变迁、新旧替换、药物淘药物利用：品种变迁、新旧替换、药物淘汰、新药引进汰、新药引进计算机在配方中的应用计算机在配方中的应用条码技术的应用条码技术的应用药师学习（基础知识）药师学习（基础知识）金黄色葡萄球菌耐药过程金黄色葡萄球菌耐药过程 上世纪上世纪5060年代，青霉素酶（年代，青霉素酶（ -内酰胺酶的一内酰胺酶的一种）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、头孢种）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、头孢菌素菌素 6070年代，年代，PBP（MRSA）耐药，对所有）耐药，对所有-内内酰酰胺胺类类及常用抗生素都耐及常用抗生素都耐药药，可用万古霉素治，可用万古霉素治疗疗链链球菌不球菌不产产生生-内内酰酰胺胺酶酶，只有肺炎，只有肺炎链链球菌已球菌已产产生耐生耐药药株株PRSP，可用第三代，可用第三代头孢头孢治治疗疗逆逆转录酶抑制抑制剂药物应用评价药物应用评价n花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 前列地尔（前列地尔（PGE1）保护血管，舒张血管保护血管，舒张血管 平滑肌，降压解聚平滑肌，降压解聚 米索前列醇米索前列醇保护胃粘膜保护胃粘膜 卡前列甲酯卡前列甲酯缩宫，缩宫，15甲甲PGF2甲酯甲酯 实际上上列实际上上列3药均有缩宫作用药均有缩宫作用n血栓素血栓素A2（TXA2）作用与前列地尔相反）作用与前列地尔相反 白三烯白三烯LTC4 炎症刺激因子炎症刺激因子 拮抗药阿司匹林拮抗拮抗药阿司匹林拮抗TXA2产生产生 孟鲁司特等拮抗孟鲁司特等拮抗LTC4 卫生系统药师职称考试卫生系统药师职称考试药剂士、药师、主管药师药剂士、药师、主管药师 基础、相关、专业、实践各基础、相关、专业、实践各100题题 考试合格取得应聘资格考试合格取得应聘资格副主任药师副主任药师 先经过考试先经过考试 考题考题100（其中外文（其中外文1020） 论述题论述题253 共共175分分 再经过评审，再经过评审，主任药师主任药师 评审方法考评审方法考3道题道题 基础基础 专业专业 结合专题结合专题卫生系统药师职称考试卫生系统药师职称考试考试题以药物性质应用为主，包括不良反考试题以药物性质应用为主，包括不良反应、相互作用、禁用证、孕妇、儿童、老应、相互作用、禁用证、孕妇、儿童、老年用药年用药 从大多数出发从大多数出发 从发展临床药学出发从发展临床药学出发副主任药师考试分医院药学和临床药学两副主任药师考试分医院药学和临床药学两个专业，药物应用题为主，没有分专业题个专业，药物应用题为主，没有分专业题药师在职学习药师在职学习对于药物知识的掌握（评价）对于药物知识的掌握（评价） 常用药约常用药约1000种种 适应证适应证 非法定适应证非法定适应证 临床应用临床应用 不良反应不良反应 相互作用相互作用 配伍（伍用）配伍（伍用）注射配伍注射配伍了解进展了解进展 药物发展趋势药物发展趋势药师的自学，与工作双赢药师的自学，与工作双赢1.以临床药学（药物应用）为中心；以临床药学（药物应用）为中心；2.药物新进展药物新进展 对于药物作用的解释对于药物作用的解释 新药进展新药进展3.医学和其他科学拓展视线医学和其他科学拓展视线4.终身学习终身学习5.学习与工作双赢学习与工作双赢沟 通 无 极 限 ！联系地址：联系地址：100050北京市永安路北京市永安路95号号北京友谊医院北京友谊医院汤光汤光 联系电话：联系电话：83157319