CRRT中护士的素质中护士的素质具有全面的具有全面的CRRT理论水平理论水平具备熟练的具备熟练的CRRT技术操作能力技术操作能力做到反应敏捷、有条不紊、忙而不乱做到反应敏捷、有条不紊、忙而不乱系统的管理及全面、细致、严格的监测系统的管理及全面、细致、严格的监测凝血征兆血管通路的建立血管通路的建立ICU首选股静脉首选股静脉股静脉：置管深度股静脉：置管深度25cm，在下腔静脉，在下腔静脉 置管深度置管深度15cm，在髂内静脉，在髂内静脉建议：建议：置管时静脉管应放置在内侧（股静脉）置管时静脉管应放置在内侧（股静脉） 可减少导管引起的血流报警可减少导管引起的血流报警 再循环率再循环率定义：从双腔导管静脉端回流的部分血流再定义：从双腔导管静脉端回流的部分血流再 进入动脉端，进入动脉端，使血液净化的效率降低使血液净化的效率降低无论导管内径有多大：无论导管内径有多大：在血流量在血流量200ml/min时，再循环率时，再循环率10%Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip 导管位置长度对再循环率的影响导管位置长度对再循环率的影响股静脉置管再循环率较高股静脉置管再循环率较高股静脉短导管（股静脉短导管（13.5 cm)相比长导管（相比长导管（19.5cm) 再循环率高再循环率高10%锁骨下静脉导管的长度对再循环率的影响不大锁骨下静脉导管的长度对再循环率的影响不大血流量对再循环率的影响血流量对再循环率的影响血流量达血流量达250ml-400ml 4.2-10%/锁骨下静脉锁骨下静脉 7-18%至至14-38%/股静脉股静脉血流量大血流量大再循环率高再循环率高注：股静脉置管比颈内静脉、锁骨下静脉注：股静脉置管比颈内静脉、锁骨下静脉 再循环率高，影响超滤效果再循环率高，影响超滤效果注意：注意：双腔导管反向连接时，再循环率双腔导管反向连接时，再循环率明显增加，可高达明显增加，可高达20-30%，是一，是一种种非常规操作非常规操作注：血浆置换时不建议反向连接注：血浆置换时不建议反向连接插管部位优先选用颈内静脉插管插管部位优先选用颈内静脉插管 颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，再颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点相对舒适等优点临床危重症患者多选择股静脉插管临床危重症患者多选择股静脉插管病情危重，气管插管或气管切开、人工呼吸病情危重，气管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大难度增大总结：总结：中心静脉导管插入时应该严格无菌操作中心静脉导管插入时应该严格无菌操作建议通过超声引导和专业血管通路人员置管建议通过超声引导和专业血管通路人员置管将股静脉导管的尖端置于下腔静脉将股静脉导管的尖端置于下腔静脉锁骨下导管或颈内静脉导管尖端置于右心房锁骨下导管或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处最为适宜或心房与上腔静脉交界处最为适宜安全置管安全置管直径直径1014 F、长度大于、长度大于19cm的的股静脉导管可提供充足的血流量股静脉导管可提供充足的血流量管路预充管路预充生产过程中一些灰尘粒子可以冲洗掉生产过程中一些灰尘粒子可以冲洗掉肝素预冲：肝素预冲：部分肝素可以吸附在滤器上能预防部分肝素可以吸附在滤器上能预防 早期的凝血早期的凝血预冲时要充分，不要有气泡预冲时要充分，不要有气泡最佳的方法是滤器在肝素预冲液下浸泡最佳的方法是滤器在肝素预冲液下浸泡2小时小时 关注置换液关注置换液严格按医嘱进行配制严格按医嘱进行配制在配液和换液过程中严格无菌操作在配液和换液过程中严格无菌操作液体现配现用液体现配现用注意配伍禁忌注意配伍禁忌导管使用前常规消毒铺无菌巾，使用碘伏进行扩大导管使用前常规消毒铺无菌巾，使用碘伏进行扩大 面积消毒（整个双腔导管和皮肤）面积消毒（整个双腔导管和皮肤）先回抽上次封管的肝素液弃去，观察弃去液中有无先回抽上次封管的肝素液弃去，观察弃去液中有无 血栓，并观察导管血流是否通畅血栓，并观察导管血流是否通畅CVVH结束后，先用无菌生理盐水结束后，先用无菌生理盐水1020ml冲尽导管内冲尽导管内 残余血液（冲击性手法），再用高浓度肝素液残余血液（冲击性手法），再用高浓度肝素液（2 mlNS+50mg/1ml肝素）导管动静脉端各推注肝素）导管动静脉端各推注1.5ml无菌肝素帽扭紧，无菌敷料包扎固定无菌肝素帽扭紧，无菌敷料包扎固定上下机导管的处理上下机导管的处理CRRT结束封管注意的问题结束封管注意的问题肝素是最常见的封管液肝素是最常见的封管液浓度问题：浓度问题： CRRT采取的肝素浓度明显要低一些采取的肝素浓度明显要低一些 封管液封管液推注的速率和精确性推注的速率和精确性的问题：的问题：参数设置时应关注的问题参数设置时应关注的问题上机时血流速度要慢（发现问题、患者舒适上机时血流速度要慢（发现问题、患者舒适 度、血压变化）度、血压变化）血流速度：适中（过快、过慢）血流速度：适中（过快、过慢）根据医嘱设置其他参数根据医嘱设置其他参数根据报警动态调节参数根据报警动态调节参数 置换液：前稀和后稀的比较置换液：前稀和后稀的比较前稀释：前稀释：优点：减少滤器凝血优点：减少滤器凝血 超滤率大超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增 加加15% 后稀释：后稀释： 缺点：缺点：UFR有限，可能增加凝血危险有限，可能增加凝血危险 优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除 率高率高关于治疗中导管关于治疗中导管/ 滤器冲洗的问题滤器冲洗的问题比较比较125 ml/min的血流量和的血流量和 100 ml /h的生理盐水冲的生理盐水冲洗和洗和200 250 ml/min 的血流量和的血流量和 100 ml /30min的的生理盐水冲洗生理盐水冲洗 34 例例CVVH,130次交叉观察次交叉观察 结论结论:增加血流量和冲洗频率增加血流量和冲洗频率不改善不改善凝血凝血CRRT应关注报警应关注报警1、及时关注报警，及时处理、及时关注报警，及时处理2、处理报警暂停、处理报警暂停CRRT时间尽量缩短时间尽量缩短3、根据各个报警及时分析原因采取有效措施、根据各个报警及时分析原因采取有效措施4、在出现任何的报警时，不要轻易的按继续键、在出现任何的报警时，不要轻易的按继续键CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测动脉压动脉压动脉压动脉压 Access PressureAccess Pressure为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生， 通常为负压。通常为负压。通常为负压。通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵 转速的关系。转速的关系。转速的关系。转速的关系。CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测动脉压动脉压动脉压动脉压 Access PressureAccess Pressure高高高高原因：原因：原因：原因：1 1 1 1、双腔导管、双腔导管、双腔导管、双腔导管A A A A管的不通畅（堵管、贴壁管的不通畅（堵管、贴壁管的不通畅（堵管、贴壁管的不通畅（堵管、贴壁) ) ) ) 2 2 2 2、血流速度太快（病人有低血压）、血流速度太快（病人有低血压）、血流速度太快（病人有低血压）、血流速度太快（病人有低血压） 3 3 3 3、病人躁动、病人躁动、病人躁动、病人躁动 4 4 4 4、导管滑脱、导管滑脱、导管滑脱、导管滑脱处理：处理：处理：处理：CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测 滤器压滤器压滤器压滤器压Filter PressureFilter Pressure 测量当血液进入血滤器时的压力测量当血液进入血滤器时的压力测量当血液进入血滤器时的压力测量当血液进入血滤器时的压力 压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 体外循环压力最高处体外循环压力最高处CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测 滤器压滤器压滤器压滤器压Filter PressureFilter Pressure高高高高 原因：原因：原因：原因：1 1 1 1、血流量增加血流量增加 2 2 2 2、滤器凝血、滤器凝血、滤器凝血、滤器凝血或者空心纤维堵或者空心纤维堵 3 3、回路静脉堵塞或扭曲、回路静脉堵塞或扭曲 （压力过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂）（压力过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂） 处理：处理：处理：处理：CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测 静脉压静脉压静脉压静脉压Return PressureReturn Pressure测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测 静脉压静脉压静脉压静脉压Return Pressure-Return Pressure-高高高高 原因：原因：静脉管路受压或扭曲静脉管路受压或扭曲 血管通路位置不佳血管通路位置不佳 静脉穿刺血肿静脉穿刺血肿 管路内有血凝块管路内有血凝块 处理：处理：CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测 静脉压静脉压静脉压静脉压Return Pressure-Return Pressure-低低低低 原因：原因：穿刺针滑脱或管路脱开穿刺针滑脱或管路脱开 管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝 滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲 血流量太低血流量太低 处理：处理：CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测 废液压废液压废液压废液压Effluent PressureEffluent Pressure测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压通过超滤液传导产生，为正压通过超滤液传导产生，为正压通过超滤液传导产生，为正压另一部分超滤液泵产生，为负压另一部分超滤液泵产生，为负压另一部分超滤液泵产生，为负压另一部分超滤液泵产生，为负压 出现大的负值出现大的负值 滤器凝血严重滤器凝血严重 超滤率过大超滤率过大CRRT治疗中的监测治疗中的监测跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压( () )( (滤器压滤器压滤器压滤器压+ +静脉压静脉压静脉压静脉压)/ )/- -废液压废液压废液压废液压代表滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力代表滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况 CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测 跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压( (滤器压滤器压滤器压滤器压+ +静脉压静脉压静脉压静脉压)/ )/- -废液压废液压废液压废液压 TMPTMP增高增高增高增高 原因：原因：原因：原因：1 1、滤器凝血（膜的通透性不好，如中空纤滤器凝血（膜的通透性不好，如中空纤 维的堵塞维的堵塞) 2、设置的超滤率过大、设置的超滤率过大 3 3、 血流量过低血流量过低血流量过低血流量过低 4 4、患者血液高凝状态患者血液高凝状态 处理：处理：处理：处理：滤器压力降滤器压力降P=PBEPV压力高低与滤器阻力和血流速度有关压力高低与滤器阻力和血流速度有关血流速度增加，血流速度增加，P增加增加血流速度一定时，血流速度一定时，P反应了滤器凝血情况反应了滤器凝血情况 CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测漏血报警漏血报警 Blood leak发生原因发生原因漏血监测没有正确安放在漏血报警器内漏血监测没有正确安放在漏血报警器内检查血滤器，查看有无破膜检查血滤器，查看有无破膜（废液袋）（废液袋）假报警假报警:黄胆或服用利福平黄胆或服用利福平 CRRT治疗中的压力监测治疗中的压力监测平衡报警发生原因平衡报警发生原因置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液漏液滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分 及时处理和预防及时处理和预防 并发症并发症发生率近发生率近10%，与留置时间有关，与留置时间有关表现：血流量不足或没有回血表现：血流量不足或没有回血并发症（一）并发症（一）-导管功能障碍导管功能障碍并发症并发症-导管功能障碍导管功能障碍早期的功能不足与机械因素有关：早期的功能不足与机械因素有关：导管位置不正确、导管打折、固定太紧引起狭窄导管位置不正确、导管打折、固定太紧引起狭窄使用较长时间后出现的功能障碍（超过使用较长时间后出现的功能障碍（超过2周）：周）：导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、留置静导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、留置静脉本身血栓形成、导管外鞘、内鞘（纤维包裹导脉本身血栓形成、导管外鞘、内鞘（纤维包裹导管）形成有关管）形成有关处理：处理：是血液净化治疗的一个主要并发症是血液净化治疗的一个主要并发症感染发生率随着导管留置时间延长而逐渐提高感染发生率随着导管留置时间延长而逐渐提高股静脉导管留置一周，导管相关的菌血症大约为股静脉导管留置一周，导管相关的菌血症大约为10%锁骨下静脉导管长期留置感染发生率较低，当导管留锁骨下静脉导管长期留置感染发生率较低，当导管留置时间超过置时间超过3周，发生率为周，发生率为8%并发症（二）并发症（二）-导管感染导管感染并发症并发症-导管感染途径导管感染途径原因：原因：皮肤污染、导管接头污染，皮肤污染、导管接头污染， 治疗、采血等导管与外界相通治疗、采血等导管与外界相通 输入了污染的液体输入了污染的液体防重于治：防重于治： 严格无菌操作，环境清洁，置换液防止污染严格无菌操作，环境清洁，置换液防止污染 观察穿刺点局部，加强换药，污染时及时更换观察穿刺点局部，加强换药，污染时及时更换 正确处理与其它部分管道，避免细菌传播正确处理与其它部分管道，避免细菌传播 管壁及三通管内无血痂管壁及三通管内无血痂 尽量避免不必要的开放导管尽量避免不必要的开放导管扩大面积消毒扩大面积消毒CRRT运行中运行中CRRT运行中运行中全封闭全封闭病人的管理病人的管理-确保血流通畅确保血流通畅建立合适的血管通路后建立合适的血管通路后避免患者体位多变，如屈膝、屈髋、扭颈、牵避免患者体位多变，如屈膝、屈髋、扭颈、牵 拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落躁动病人适当镇静躁动病人适当镇静防止意外拔管防止意外拔管并发症（三）并发症（三）-低血压低血压发生原因：上机血流速度太快发生原因：上机血流速度太快 患者有低血压患者有低血压 超滤量太大超滤量太大处理：处理： 上机时将上机时将A管连接管连接NS且暂设置不脱水且暂设置不脱水 减慢血流速度减慢血流速度 减慢脱水速度减慢脱水速度 外周扩容、补充血浆、活性药物应用外周扩容、补充血浆、活性药物应用 严密监测血压、严密监测血压、CVP、心率、体温、心率、体温、 四肢温度、尿量的变化四肢温度、尿量的变化并发症（四）并发症（四）-低温低温原因：原因：1、血路中可容纳、血路中可容纳110120ml血液血液 2、置换和透析液在管路中的热量散失、置换和透析液在管路中的热量散失后果：后果：影响患者的凝血功能和血流动力学的稳定影响患者的凝血功能和血流动力学的稳定处理：处理：使用加温管，行液体加温使用加温管，行液体加温 注意保暖注意保暖 冬季提高室温将室温保持在冬季提高室温将室温保持在25以上以上 必要时使用升降温毯必要时使用升降温毯预防和监测：预防和监测：体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加观察各种引流液（气道、胃肠道、尿液、大便颜色、观察各种引流液（气道、胃肠道、尿液、大便颜色、伤口渗血等伤口渗血等监测活化凝血时间（监测活化凝血时间（ACT）及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法并发症（五）并发症（五）-出血出血 医护合作：医护合作：配方一定要准确配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢脱水计划执行应均匀、缓慢随病人病情改变而改变随病人病情改变而改变并发症（六）并发症（六）-容量平衡失衡容量平衡失衡病人的管理病人的管理-病情状况的监护病情状况的监护准确评估准确评估CVP、BP、HR、出入量等液体容量、出入量等液体容量准确设置置换液和超滤液速度准确设置置换液和超滤液速度随着滤出液的增加，关注循环改善情况随着滤出液的增加，关注循环改善情况血糖、水、电解质、酸碱平衡的监测血糖、水、电解质、酸碱平衡的监测外周碳酸氢钠的输入量外周碳酸氢钠的输入量日常操作的注意事项日常操作的注意事项在使用过程中要用指腹去点触摸屏在使用过程中要用指腹去点触摸屏 在预充管路时可以用叩诊锤轻敲滤器以排气在预充管路时可以用叩诊锤轻敲滤器以排气在安装配套管路时尽量不要戴手套（尤其是安在安装配套管路时尽量不要戴手套（尤其是安 装漏血探测器上的管路时）装漏血探测器上的管路时）在预充时预充液收集袋的口子要向下挂不能在预充时预充液收集袋的口子要向下挂不能 口子向上口子向上