肾病综合征肾病综合征nephrotic syndromeNS的讲课提纲的讲课提纲定义定义病因病因发病机理发病机理病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预后预后肾病综合征的肾病综合征的definitiondefinition 一组临床症候群一组临床症候群一组临床症候群一组临床症候群大量蛋白尿：大量蛋白尿：大量蛋白尿：大量蛋白尿：3.53.53.53.5g/24hg/24hg/24hg/24h低白蛋白血症：低白蛋白血症：低白蛋白血症：低白蛋白血症：3030303.53.53.53.5g/dg/dg/dg/d低白蛋白血症：低白蛋白血症：低白蛋白血症：低白蛋白血症：30303030g/Lg/Lg/Lg/L非必要条件非必要条件非必要条件非必要条件水肿水肿水肿水肿高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症男，男，22岁。岁。发现双下肢水肿发现双下肢水肿10天，进展快，天，进展快，5天前首次就诊，天前首次就诊，PE：BP120/70mmHg，双膝以下可凹性水肿，双膝以下可凹性水肿化验血常规：化验血常规：HB176g/L。尿蛋白。尿蛋白+，RBC1-2/HP,尿蛋白定量尿蛋白定量11g/d，血白蛋白，血白蛋白20g/L，TC9.46mmol/L.病理类型？病理类型？病例病例1病例病例2患者男，患者男，58岁。岁。发现双下肢水肿发现双下肢水肿4月月化验尿蛋白化验尿蛋白+-+，尿蛋白定量，尿蛋白定量5.5g/d，RBC0-1/HP，血肌酐血肌酐80m mmol/L，血白蛋白，血白蛋白30g/L, TC6.5mmol/L病理类型？病理类型？他们是肾病综合征吗他们是肾病综合征吗?尿蛋白（尿蛋白（g/L)血血ALB（g/L)）某1731某22.826肾病综合征的肾病综合征的鉴别诊断鉴别诊断病因病理鉴别病因病理鉴别原发原发病理诊断鉴别病理诊断鉴别继发：继发：分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性MCD系膜增生性系膜增生性膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性系膜毛细血管性FSGS继发性继发性SLE肾炎肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变肾淀粉样变乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎骨髓瘤肾病骨髓瘤肾病病例病例3女，女，57岁岁因为双下肢肌肉痛，发现蛋白尿因为双下肢肌肉痛，发现蛋白尿 35.3g/d，血，血ALB最最低低25g/L，Scr64umol/L既往史：既往史：SLE26年，高血压年，高血压20年，糖尿病年，糖尿病2月月化验：化验：ANA1：640，Ds-DNA1:40，Hb100g/L病例病例4男，男，47岁岁主诉：双下肢肿伴蛋白尿主诉：双下肢肿伴蛋白尿3年，高血压年，高血压3个月个月既往史：糖尿病既往史：糖尿病17年，不重视饮食控制，目前胰岛素年，不重视饮食控制，目前胰岛素治疗，血糖治疗，血糖7-8/12-15mmol/l，HbA1CC9.9%PE：BP155/96mmHg，双下肢可凹性水肿，双下肢可凹性水肿检查：尿常规蛋白检查：尿常规蛋白+，尿蛋白，尿蛋白 7g/24h，血，血ALB30g/L，TC7mmol/L,Scr103m mmol/L肾病综合征的诊断格式肾病综合征的诊断格式肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断肾功能诊断肾功能诊断肾功能诊断肾功能诊断并发症诊断并发症诊断并发症诊断并发症诊断肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗 一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动 利尿消肿治疗利尿消肿治疗利尿消肿治疗利尿消肿治疗 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗降蛋白治疗降蛋白治疗降蛋白治疗降蛋白治疗降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗 免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗糖皮质激素，细胞毒性药物糖皮质激素，细胞毒性药物糖皮质激素，细胞毒性药物糖皮质激素，细胞毒性药物肾病综合征的饮食治疗肾病综合征的饮食治疗热量热量热量热量成分成分成分成分 水水水水 蛋白蛋白蛋白蛋白肾病综合征的利尿消肿治疗肾病综合征的利尿消肿治疗常规利尿药物常规利尿药物常规利尿药物常规利尿药物噻嗪类（氢氯噻嗪）：噻嗪类（氢氯噻嗪）：袢利尿剂（呋塞米，托拉塞米）：袢利尿剂（呋塞米，托拉塞米）：保钾利尿剂（螺内酯）：保钾利尿剂（螺内酯）：用药方式：口服，静脉（冲入，静点）用药方式：口服，静脉（冲入，静点）NS特殊特殊补渗透性利尿剂：补渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，706代血浆代血浆后利尿后利尿补白蛋白后利尿补白蛋白后利尿肾病综合征的抗凝治疗肾病综合征的抗凝治疗 为什么要抗凝？为什么要抗凝？为什么要抗凝？为什么要抗凝？ 应用指征：血白蛋白应用指征：血白蛋白应用指征：血白蛋白应用指征：血白蛋白20g/L20g/L20g/L20g/L（膜性肾病可以白蛋白（膜性肾病可以白蛋白（膜性肾病可以白蛋白（膜性肾病可以白蛋白25g/L25g/L25g/L250umol/L肾病综合征的对症治疗肾病综合征的对症治疗抗感染治疗抗感染治疗 判断有无感染判断有无感染判断有无感染判断有无感染感染的部位：常见呼吸道，泌尿系，消化道感染的部位：常见呼吸道，泌尿系，消化道感染的部位：常见呼吸道，泌尿系，消化道感染的部位：常见呼吸道，泌尿系，消化道感染的病原体：细菌，病毒，特殊感染的病原体：细菌，病毒，特殊感染的病原体：细菌，病毒，特殊感染的病原体：细菌，病毒，特殊感染的程度感染的程度感染的程度感染的程度 治疗：治疗：治疗：治疗：肾病综合征的降压治疗肾病综合征的降压治疗高血压原因：高血压原因：高血压原因：高血压原因：容量负荷重：利尿容量负荷重：利尿容量负荷重：利尿容量负荷重：利尿非容量因素：非容量因素：ACEI,ARBACEI,ARBACEI,ARBACEI,ARB；钙拮抗剂；钙拮抗剂；钙拮抗剂；钙拮抗剂；b b b b受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；a a a a受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂肾病综合征的免疫抑制治疗肾病综合征的免疫抑制治疗糖皮质激素：选用中效糖皮质激素：选用中效剂型剂型等效剂量等效剂量泼尼松5mg5mg泼尼松龙5mg5mg甲泼尼龙4mg4mg糖皮质激素的治疗原则糖皮质激素的治疗原则 足量足量足量足量-以泼尼松为例以泼尼松为例以泼尼松为例以泼尼松为例起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量: : : : 1 1 1 1mg/Kgmg/Kgmg/Kgmg/Kg体重体重体重体重足量激素的疗程一般为足量激素的疗程一般为足量激素的疗程一般为足量激素的疗程一般为8-128-128-128-12周周周周 可否提前减量可否提前减量可否提前减量可否提前减量? ? ? ? (MCD(MCD(MCD(MCD尿蛋白阴转后，再用尿蛋白阴转后，再用尿蛋白阴转后，再用尿蛋白阴转后，再用2 2 2 2周周周周) ) ) ) 慢减慢减慢减慢减如每如每如每如每2 2 2 2周减周减周减周减10%10%10%10%，建议先快后慢，建议先快后慢，建议先快后慢，建议先快后慢 长疗程，长疗程，长疗程，长疗程，年年年年维持剂量：维持剂量：维持剂量：维持剂量：5-155-155-155-15mg/mg/mg/mg/天，维持半年天，维持半年天，维持半年天，维持半年足量、慢减，长疗程足量、慢减，长疗程肾病综合征肾病综合征 MCD MCD 的治疗的治疗 一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗利尿消肿治疗：重要，但往往是短期需要利尿消肿治疗：重要，但往往是短期需要利尿消肿治疗：重要，但往往是短期需要利尿消肿治疗：重要，但往往是短期需要降蛋白治疗降蛋白治疗降蛋白治疗降蛋白治疗 不需要不需要降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗 不需要不需要抗凝治疗：重要，短期抗凝治疗：重要，短期抗凝治疗：重要，短期抗凝治疗：重要，短期 免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗糖皮质激素：很必要糖皮质激素：很必要糖皮质激素：很必要糖皮质激素：很必要细胞毒性药物：反复复发或激素依赖者才用细胞毒性药物：反复复发或激素依赖者才用细胞毒性药物：反复复发或激素依赖者才用细胞毒性药物：反复复发或激素依赖者才用肾病综合征肾病综合征 MCD MCD 的治疗的治疗病例病例1男，男，22岁。发现双下肢水肿岁。发现双下肢水肿10天，进展快，天，进展快，5天前首次就诊，天前首次就诊，PE：BP120/70mmHg，双膝以下可凹性水肿，双膝以下可凹性水肿化验血常规：化验血常规：HB176g/L。尿蛋白。尿蛋白+，RBC1-2/HP,尿蛋白定量尿蛋白定量11g/d，血白蛋白，血白蛋白20g/L，TC9.46mmol/L复查尿蛋白定量复查尿蛋白定量11g/d，血白蛋白，血白蛋白12g/L，TC11mmol/L治疗治疗 甲泼尼龙：甲泼尼龙：40mgivdripQd疗效疗效治疗治疗 3天后，尿蛋白定量天后，尿蛋白定量6.5g/d，血白蛋白，血白蛋白14g/L治疗治疗 7天后，尿蛋白定量正常，天后，尿蛋白定量正常， 血白蛋白血白蛋白18g/L治疗治疗10天后，尿蛋白定量正常，天后，尿蛋白定量正常， 血白蛋白血白蛋白25g/L系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎治疗：更倾向于微小病变肾病的治疗治疗：更倾向于微小病变肾病的治疗治疗：更倾向于微小病变肾病的治疗治疗：更倾向于微小病变肾病的治疗单用足量激素起步单用足量激素起步单用足量激素起步单用足量激素起步肾病综合征肾病综合征MNMN的治疗的治疗 一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动 利尿消肿治疗利尿消肿治疗利尿消肿治疗利尿消肿治疗 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：重要重要重要重要降蛋白治疗：降蛋白治疗：降蛋白治疗：降蛋白治疗：RASI(ACEI或或ARB)是基本治疗是基本治疗降压治疗：降压治疗：降压治疗：降压治疗：治疗的靶目标治疗的靶目标BP是是130/80mmHg抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗降脂治疗：降脂治疗：降脂治疗：降脂治疗：需要需要需要需要 免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素+ + + +细胞毒性药物细胞毒性药物细胞毒性药物细胞毒性药物膜性肾病的治疗膜性肾病的治疗膜性肾病是慢性病膜性肾病是慢性病多数的膜性肾病进展不快多数的膜性肾病进展不快对症治疗和对症治疗和RASI治疗是主基调治疗是主基调表现为肾病综合征的患者，部分需要免疫抑制治疗表现为肾病综合征的患者，部分需要免疫抑制治疗 所有所有所有所有MNMN患者应该患者应该患者应该患者应该RASIRASI治疗，除非有禁忌症治疗，除非有禁忌症治疗，除非有禁忌症治疗，除非有禁忌症开始开始IMN的免疫抑制治疗的免疫抑制治疗要要同时满足同时满足NSNS和和下列三项条件之一下列三项条件之一下列三项条件之一下列三项条件之一1.1.在至少在至少6个月的抗高血压和降蛋白尿个月的抗高血压和降蛋白尿（ACEI或或ARB）观察期间，尿蛋白观察期间，尿蛋白持续持续4g，超过基线值的，超过基线值的50%，并且不显示进行性下降，并且不显示进行性下降2.2.存在存在NS相关的严重，致残，或威胁生命的症状相关的严重，致残，或威胁生命的症状3.3.诊断后血肌酐在诊断后血肌酐在6-12月升高了月升高了30%或更多，但或更多，但eGFR仍仍25-30ml/min，并，并且肾功变化不能用叠加的并发症解释且肾功变化不能用叠加的并发症解释膜性肾病的膜性肾病的KDIGO治疗指南治疗指南仅供参考仅供参考膜性肾病免疫抑制治疗原则膜性肾病免疫抑制治疗原则激素激素激素激素起始剂量起始剂量: :足量或半量，一般为足量或半量，一般为4 4-12-12周周总疗程：总疗程：年左右年左右激素减量原则，先快后慢激素减量原则，先快后慢举例：举例：足量到半量，足量到半量，1/4疗程疗程半量到半量到1/4量，量，1/4疗程疗程1/4到停，到停，1/2疗程疗程二线免疫抑制药二线免疫抑制药环磷酰胺环磷酰胺环孢素环孢素 A A起始剂量：起始剂量：50-7550-75 mgBidmgBid普乐可复普乐可复1-21-2 mgBidmgBidCNICNI：环孢素：环孢素 A A，普乐可复可以单独使用，普乐可复可以单独使用病例病例2患者男，患者男，58岁。发现双下肢水肿岁。发现双下肢水肿4月月化验尿蛋白化验尿蛋白+-+，尿蛋白定量，尿蛋白定量5.5g/d，RBC0-1/HP，血肌酐，血肌酐80m mmol/L，血白蛋白，血白蛋白30g/L, TC6.5mmol/L病理类型：膜性肾病病理类型：膜性肾病治疗：治疗：NS FSGSNS FSGS免疫抑制治疗原则免疫抑制治疗原则激素：早期、足量、长疗程激素：早期、足量、长疗程激素：早期、足量、长疗程激素：早期、足量、长疗程 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量: : : :足量，一般需足量，一般需足量，一般需足量，一般需8 8 8 8- - - -12121212周周周周 激素减量原则，先快后慢激素减量原则，先快后慢激素减量原则，先快后慢激素减量原则，先快后慢二线免疫抑制药二线免疫抑制药环孢素环孢素 A A 起始剂量：起始剂量：50-7550-75 mgBidmgBid普乐可复普乐可复起始剂量：起始剂量：1-21-2 mgBidmgBid环磷酰胺环磷酰胺+NSNS系膜毛细血管性肾炎的治疗系膜毛细血管性肾炎的治疗 一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动一般治疗：饮食，活动 利尿消肿治疗利尿消肿治疗利尿消肿治疗利尿消肿治疗 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗降蛋白治疗降蛋白治疗降蛋白治疗降蛋白治疗降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗 免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 + + + + 细胞毒性药物细胞毒性药物细胞毒性药物细胞毒性药物疗效不好疗效不好疗效不好疗效不好肾病综合征激素治疗肾病综合征激素治疗的效果判断的效果判断激素敏感型激素敏感型 用药用药8 8周内肾病综合周内肾病综合征缓解征缓解激素依赖型激素依赖型激素减药到一定程度激素减药到一定程度即复发即复发激素激素 抵抗型抵抗型激素治疗无效（激素治疗无效（1212周周1616周？）周？）糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用向心性肥胖，痤疮向心性肥胖，痤疮向心性肥胖，痤疮向心性肥胖，痤疮皮肤紫纹皮肤紫纹皮肤紫纹皮肤紫纹感染感染感染感染高血压高血压高血压高血压血糖增高（糖尿病患者需警惕）血糖增高（糖尿病患者需警惕）血糖增高（糖尿病患者需警惕）血糖增高（糖尿病患者需警惕），类固醇糖尿病，类固醇糖尿病，类固醇糖尿病，类固醇糖尿病引起精神与行为的异常引起精神与行为的异常引起精神与行为的异常引起精神与行为的异常无菌性股骨头坏死无菌性股骨头坏死无菌性股骨头坏死无菌性股骨头坏死“难治性难治性”肾病综合征肾病综合征定义定义激素抵抗性：足量激素治疗激素抵抗性：足量激素治疗8 8周尿蛋白不减少周尿蛋白不减少激素依赖性：与撤药密切有关的尿蛋白反跳激素依赖性：与撤药密切有关的尿蛋白反跳原因分析原因分析病理类型：密切相关病理类型：密切相关病理类型：密切相关病理类型：密切相关合并症：如感染合并症：如感染合并症：如感染合并症：如感染患者的依患者的依患者的依患者的依从性从性从性从性肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂经验多经验多: :环磷酰胺环磷酰胺用法：用法：用法：用法：静脉：静脉：静脉：静脉：冲击疗法：冲击疗法：冲击疗法：冲击疗法：0.5-10.5-10.5-10.5-1g/g/g/g/次，次，次，次，1 1 1 1次次次次/ / / /月；月；月；月； 0.2givQod0.2givQod0.2givQod0.2givQod口服给药口服给药口服给药口服给药总量：通常总量：通常总量：通常总量：通常6-86-86-86-8g g g g，必要时必要时必要时必要时12-1412-1412-1412-14g g g g副作用：副作用：副作用：副作用：近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制，肝损近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制，肝损近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制，肝损近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制，肝损害，脱发害，脱发害，脱发害，脱发远期：？远期：？远期：？远期：？正在探讨正在探讨环孢素环孢素 A (CsA)A (CsA)普乐可复普乐可复(FK506)(FK506)吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 (MMF)(MMF)肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗治疗决心治疗决心治疗时机治疗时机治疗顺序（如，当感染并存时）治疗顺序（如，当感染并存时）治疗对策调整治疗对策调整老年，合并糖尿病，等老年，合并糖尿病，等治疗疗程治疗疗程肾病综合征治疗前肾病综合征治疗前是否一定需要病理诊断？是否一定需要病理诊断？那些患者可以不需病那些患者可以不需病理先治疗理先治疗那些患者先需要病理那些患者先需要病理结果，然后治疗结果，然后治疗肾病综合征的预后肾病综合征的预后原发原发病理类型病理类型临床表现临床表现激素治疗效果激素治疗效果并发症并发症继发继发病因病因总结总结NS之微小病变肾病之微小病变肾病病理病理临床：临床：年龄，起病急缓，血压，血尿，肾功能年龄，起病急缓，血压，血尿，肾功能治疗治疗治疗反应治疗反应预后预后NS之膜性肾病之膜性肾病病理病理临床临床治疗治疗近年膜性肾病的特点近年膜性肾病的特点发病年龄发病年龄在我国有降低的趋势在我国有降低的趋势越来越多的年轻人患越来越多的年轻人患MN发病病因发病病因PLA2R被发现，重视，普及应用被发现，重视，普及应用肾组织乙肝病毒沉积被明显注意到，一些人被诊断乙肝肾肾组织乙肝病毒沉积被明显注意到，一些人被诊断乙肝肾（尽管血液化验无乙肝感染证据）（尽管血液化验无乙肝感染证据）治疗治疗CNI（环孢素，他克莫司可以单独治疗（环孢素，他克莫司可以单独治疗MN，且疗效得到肯定），且疗效得到肯定）总结总结NS之之FSGS病理病理临床：临床：年龄，起病急缓，血压，血尿，肾功能年龄，起病急缓，血压，血尿，肾功能治疗治疗治疗反应治疗反应预后预后NS之之MPGN病理病理临床临床治疗治疗你的疑问？你的疑问？学医不易学医不易