孤立性肝脏坏死结节的影像学表现概述n n孤立性肝脏坏死结节（solitary necrotic nodule, SNN） 是少见的一种肝内良性病变。Shepherd和Lee1983年首次描述本病。n n目前诊断是依据影像和病理学检查。n nSNN是肝脏的良性病变，多不需要手术，影像检查是临床诊断重要的辅助手段。 概述n nSNN病因不明，推测与感染、血管病变或者免疫反应等造成的肝组织坏死引发的机体防御反应，形成纤维包裹并局限化有关。1985年有学者在SNN组织周围找到“营养血管”而推测为小的海绵状血管瘤发生纤维硬化后所产生的结果。临床表现n n发病高峰年龄在发病高峰年龄在60-7060-70岁，也可见于岁，也可见于30-4030-40岁的患者。男性岁的患者。男性多于女性。多于女性。n n临床一般无症状，多数患者是在尸检、手术和影像学检查临床一般无症状，多数患者是在尸检、手术和影像学检查时被发现，血清时被发现，血清AFPAFP、CEACEA和和CA99CA99均在正常范围内。均在正常范围内。n n坏死结节可为类圆形、哑铃形及不规则形状。坏死结节可为类圆形、哑铃形及不规则形状。n n病灶位于肝右叶表面，可单发或多发，直径一般小于病灶位于肝右叶表面，可单发或多发，直径一般小于3cm.3cm.病理特点为纤维层包裹的结节状凝固坏死灶，在较大病灶病理特点为纤维层包裹的结节状凝固坏死灶，在较大病灶内可含小片液化坏死裂隙。内可含小片液化坏死裂隙。病理n n病灶可为类圆形、病灶可为类圆形、葫芦葫芦形或者椭圆形，病灶大小形或者椭圆形，病灶大小约约1.01.03.5cm3.5cm，平均直径约，平均直径约2.0cm2.0cm。n n切面呈灰黄色、灰白色或者切面呈灰黄色、灰白色或者土黄土黄色结节。色结节。n nSNNSNN的病理特点为纤维组织包裹的结节状凝固坏死的病理特点为纤维组织包裹的结节状凝固坏死灶，病灶中央呈凝固性坏死，无灶，病灶中央呈凝固性坏死，无组织细胞结构组织细胞结构；纤维包膜有较多淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸纤维包膜有较多淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润；周围肝小叶结构完整，汇管区内有少量炎细润；周围肝小叶结构完整，汇管区内有少量炎细胞浸润。胞浸润。 CT表现n nCT平扫：呈边界清楚的低密度结节影，其中可见颗粒状的更低密度影。n nCT增强扫描：动脉期及门脉期均无强化，其内颗粒状更低密度影显示更清晰；延迟期多数病灶无强化，部分病灶边缘强化。CT表现n n术术后病后病理证实结节影内颗粒状更低密度影是液化理证实结节影内颗粒状更低密度影是液化坏死的细胞组织。坏死的细胞组织。n n病灶边缘强化病理机制未明，考虑为病灶周围组病灶边缘强化病理机制未明，考虑为病灶周围组织织充血水肿充血水肿或者或者炎症炎症反应所致，也有可能是坏死反应所致，也有可能是坏死的细胞组织，病理结果显示部分患者为完全坏死的细胞组织，病理结果显示部分患者为完全坏死的细胞。的细胞。n n YoshikawaYoshikawa等认为边缘强化与造影剂在宽大的细等认为边缘强化与造影剂在宽大的细胞外间隙内缓慢扩散渗透及廓清速度较慢有关。胞外间隙内缓慢扩散渗透及廓清速度较慢有关。MRI表现n n分三型：分三型：n n单纯凝固性坏死型：单纯凝固性坏死型：MRIMRI的的T1WIT1WI及及T2WIT2WI上分别表现为低信上分别表现为低信号或低号或低- -等信号，增强扫描病灶内部无强化，周围包膜呈等信号，增强扫描病灶内部无强化，周围包膜呈轻轻- -中度强化。病理显示为单纯凝固性坏死，外围有薄层中度强化。病理显示为单纯凝固性坏死，外围有薄层纤维包膜。纤维包膜。n n伴液化性坏死型：伴液化性坏死型：T1WIT1WI上表现为低信号，较大病灶内可见上表现为低信号，较大病灶内可见点片状更低信号；点片状更低信号；T2WIT2WI上病灶呈低上病灶呈低- -等信号，其内可见点等信号，其内可见点片状高信号；增强后病灶内部无强化，周围包膜呈轻片状高信号；增强后病灶内部无强化，周围包膜呈轻- -中中度强化。病理上以凝固性坏死为主，中心可见裂隙状液化度强化。病理上以凝固性坏死为主，中心可见裂隙状液化性坏死，外围有薄层纤维包膜。性坏死，外围有薄层纤维包膜。MRI表现n n多结节融合型：多结节融合型：T1WIT1WI为低信号，其内可见低为低信号，其内可见低- -等信号分隔；等信号分隔；T2WIT2WI病灶以低信号为主，其内可见等或略高信号分隔；增病灶以低信号为主，其内可见等或略高信号分隔；增强扫描病灶内部无强化，其内分隔及周围包膜呈轻强扫描病灶内部无强化，其内分隔及周围包膜呈轻- -中度中度强化。病理呈多个坏死结节融合，病灶以凝固性坏死为主，强化。病理呈多个坏死结节融合，病灶以凝固性坏死为主，部分较大结节内可见小片状液化性坏死，结节间可见纤维部分较大结节内可见小片状液化性坏死，结节间可见纤维分隔及外围薄层纤维包膜。分隔及外围薄层纤维包膜。 参考参考肝脏孤立性坏死结节的肝脏孤立性坏死结节的MRMR表现表现 林光武、欧阳汉、周林光武、欧阳汉、周纯武等。中华放射学杂志纯武等。中华放射学杂志20072007年年1010月第月第4141卷第卷第1010期。期。CT平扫示肝右前叶一类圆形低密度影，其内可见颗粒状更低密度影；CT增强门脉期病灶边界清楚；CT增强扫描动脉期示病灶未见强化，其内颗粒状更低密度影显示清晰；延迟期是病灶边缘轻度强化，其内可见颗粒状更低密度影。肝右叶SNN肝右叶SNNMR T1WI示肝右前上叶长T1信号病灶；MR增强扫描动脉期病灶未见明显强化；T2WI示病灶呈低信号，中心见点状高信号；延迟期病灶无强化，边缘显示更清楚。MR T1WI示肝右后叶上段低信号病灶，中心见点状极低信号，灶周见环状低信号；T2WI示病灶呈高信号，中心见点状极高信号，周围见环状低信号；MR增强扫描动脉期病灶无明显强化；延迟期病灶边缘环状强化呈略高信号，中心无强化。肝右叶SNN各型SNN MRI表现与病理联系n n单纯凝固性坏死型：陆建平等报道SNN的信号强度取决于病灶脱水程度，但通常在T2W1上不出现如原发、继发性肝癌或其他恶性肿瘤的相对高信号，正是这种长T1、短T2信号反映了凝固性坏死的病理特点。SNNSNN各型SNN MRI表现与病理联系n n伴液化性坏死型：文献报道此型在较大伴液化性坏死型：文献报道此型在较大SNNSNN病灶中并不少病灶中并不少见。当病灶相对较大（见。当病灶相对较大（2.5cm)2.5cm)时，在时，在T1W1T1W1上可见病灶内上可见病灶内有点状或小片状更低信号，在有点状或小片状更低信号，在T2WIT2WI上尤为特殊，病灶形状上尤为特殊，病灶形状如如“红枣红枣”的切面观，中央或偏心的的切面观，中央或偏心的“核核”代表液化性坏代表液化性坏死呈高信号，外周部分的死呈高信号，外周部分的“肉肉”代表凝固坏死呈低代表凝固坏死呈低- -等信等信号。因此只要仔细辨认，号。因此只要仔细辨认，T2WlT2Wl上可以发现反映液化性坏死上可以发现反映液化性坏死的点片状较高或明显高信号，其显示率明显高于的点片状较高或明显高信号，其显示率明显高于T1WlT1Wl。SNNSNN各型SNN MRI表现与病理联系n n多结节融合型：多结节融合型：T1WIT1WI上为低信号，其内可见低或等信号分上为低信号，其内可见低或等信号分隔；隔；T2WIT2WI病灶以低信号为主，其内可见分隔状等或略高信病灶以低信号为主，其内可见分隔状等或略高信号；增强后病灶内部无强化，其内分隔及纤维包膜呈轻一号；增强后病灶内部无强化，其内分隔及纤维包膜呈轻一中度强化。病理显示为多个坏死结节融合，病灶以凝固性中度强化。病理显示为多个坏死结节融合，病灶以凝固性坏死为主，较大结节内可见小片状液化坏死，结节间可见坏死为主，较大结节内可见小片状液化坏死，结节间可见纤维分隔及外围纤维包膜，纤维包膜中有淋巴细胞、浆细纤维分隔及外围纤维包膜，纤维包膜中有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及少数中性粒细胞浸润。胞、嗜酸性粒细胞及少数中性粒细胞浸润。各型SNN MRI表现与病理联系n n多结节融合型多结节融合型MRIMRI表现与伴液化性坏死型有交叉，但笔者表现与伴液化性坏死型有交叉，但笔者把病灶内可见分隔、呈多结节融合，无论病灶内有无液化把病灶内可见分隔、呈多结节融合，无论病灶内有无液化性坏死均划作多结节融合型。本组性坏死均划作多结节融合型。本组1 1例多结节融合型病例，例多结节融合型病例，其内液化性坏死呈其内液化性坏死呈“s s”型，于型，于T2WIT2WI及及T2WIT2WI抑脂序列上呈抑脂序列上呈“s s”型高信号，增强扫描周围包膜及纤维间隔呈轻一中型高信号，增强扫描周围包膜及纤维间隔呈轻一中度强化，而其内度强化，而其内“S S”形液化坏死无强化，表现较为典型。形液化坏死无强化，表现较为典型。.图4为SE T1WI,肝右后叶下段类圆形低信号结节，边界清楚。图5为FSE T2W1抑脂序列，肝右后叶下段类圆形等信号结节，边界清楚。图6为增强T1W1容积扫描，肝右后叶下段类圆形低信号结节，增强扫描病灶无强化，周围包膜呈轻度强化，边界清楚。单纯凝固性坏死型SNN图7为SE T1WI.肝左外叶下段类圆形低信号结节，边界清楚。图8为FSE T2WI.肝左外叶下段类圆形略低信号结节，其内可见“枣核状”高信号，边界清楚。图9为增强T1WI容积的扫描，肝左外叶下段类圆形低信号结节，增强扫描病灶无强化，周围包膜呈轻度强化，边界清楚。伴液化性坏死型SNN图10为SE T1WI.肝右前叶上段多发结节状融合低信号，边界尚清楚。图11为FSE T2WI抑脂序列.肝右前叶上段类圆形等信号结节，其内可见”S”形高信号，边界清楚。图12为增强T1WI容积扫描，肝右前叶上段“S”形低信号结节，增强扫描病灶实质无强化，周围包膜及其内分隔呈轻度强化，边界清楚。多结节融合型SNNPET/CT诊断肝脏孤立性坏死结节1例n n男，男，5050岁。平素体健，无烟酒嗜好，无乙型肝炎病史，无岁。平素体健，无烟酒嗜好，无乙型肝炎病史，无发热、咳嗽咳痰，肝区无疼痛。发热、咳嗽咳痰，肝区无疼痛。 n n入院前入院前1 1天行常规体检，常规生化检查：丙氨酸氨基转移天行常规体检，常规生化检查：丙氨酸氨基转移酶（酶（ALTALT）10U/L10U/L，天冬氨酸氨基转移酶（，天冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）14U/L14U/L，总，总蛋白（蛋白（TPTP）7373g/Lg/L，总胆红素（，总胆红素（TBILTBIL）11.111.1molmol/L/L，总胆酸（总胆酸（TBATBA）2.12.1molmol/L/L，葡萄糖（，葡萄糖（glucoseglucose，GLUGLU）4.84.8mmolmmol/L/L。n n肿瘤标记检查：甲胎蛋白（肿瘤标记检查：甲胎蛋白（AFPAFP）0.15ng/mL0.15ng/mL，糖类抗原，糖类抗原19-919-9（CA19-9CA19-9）0.98U/mL0.98U/mL，癌胚抗原（，癌胚抗原（CEACEA）0.460.46ng/mLng/mL。上腹部超声检查未见明显异常。上腹部超声检查未见明显异常。M MR RI I检检查查（平平扫扫+ +增增强强扫扫描描），肝肝右右叶叶段段囊囊状状长长T T1 1长长T T2 2信信号号灶灶（图图2 2A A、2 2B B ），弥弥散散加加权权成成像像显显示示为为高高信信号号结结节节（ b b值值= =8 80 00 0s s/ /m mm m2 2 ）（图图2 2C C ），T T1 1W WI I增增强强扫扫描描显显示示病病灶灶边边缘缘轻轻度度强强化化（图图2 2D D ）。PET/CTPET/CT检查：肝右叶检查：肝右叶段段1 1枚枚1.2cm1.2cm结节样局灶性结节样局灶性18F-2-18F-2-氟氟-2-2-脱氧脱氧-D-D-葡萄糖（葡萄糖（18F-FDG18F-FDG）浓聚（图）浓聚（图1A1A），最大标准摄取值），最大标准摄取值（SUVmaxSUVmax）值约）值约4.64.6；延迟；延迟1h1h后，放射性摄取降低，最大后，放射性摄取降低，最大SUVmaxSUVmax值约值约3.33.3（图（图1B1B）。）。PET/CT诊断肝脏孤立性坏死结节1例n nPET/CTPET/CT及及MRIMRI拟诊为肝右叶炎症性病灶。拟诊为肝右叶炎症性病灶。 n n术后病理：肝右叶孤立性坏死结节。术后病理：肝右叶孤立性坏死结节。 鉴别诊断n n把单纯型和伴液化坏死型把单纯型和伴液化坏死型SNNSNN误诊为少血供或乏血供的转误诊为少血供或乏血供的转移瘤或原发性肝癌移瘤或原发性肝癌( (通常是胆管细胞癌通常是胆管细胞癌) )，主要原因是对此，主要原因是对此病的认识不够深入，增强检查方法不够规范。当病灶在病的认识不够深入，增强检查方法不够规范。当病灶在 T2WIT2WI上呈中一高信号，动态增强上呈中一高信号，动态增强MRIMRI显示病灶呈边缘模糊显示病灶呈边缘模糊的轻度强化，则倾向为后者，排除的轻度强化，则倾向为后者，排除SNNSNN。n n原发性或转移性肝癌在注射酒精后，内部凝固坏死的信号原发性或转移性肝癌在注射酒精后，内部凝固坏死的信号改变及增强后表现酷似改变及增强后表现酷似SNNSNN，明确的病史是鉴别诊断的关，明确的病史是鉴别诊断的关键。酒精在癌灶内扩散不完全、坏死不彻底，边缘部残存键。酒精在癌灶内扩散不完全、坏死不彻底，边缘部残存肿瘤组织在肿瘤组织在T2WIT2WI上呈不规则环状中一高信号，增强后病灶上呈不规则环状中一高信号，增强后病灶呈呈“快进快出快进快出”或不规则强化，可以进行鉴别。或不规则强化，可以进行鉴别。鉴别诊断n n多结节融合型多结节融合型SNNSNN易误诊为感染性病变，但感染性病变边易误诊为感染性病变，但感染性病变边界常不清楚，界常不清楚，T2WIT2WI上尤为明显，再加上有感染病史，诊断上尤为明显，再加上有感染病史，诊断较易。较易。n n质量较好的质量较好的MRIMRI检查能很好地显示检查能很好地显示SNNSNN病灶，平扫中以屏气病灶，平扫中以屏气梯度回波序列的准梯度回波序列的准T1WIT1WI为最佳，增强后强化的肝实质与无为最佳，增强后强化的肝实质与无强化的病灶形成鲜明对比，显示更理想。另外使用屏气的强化的病灶形成鲜明对比，显示更理想。另外使用屏气的快速梯度回波序列作快速梯度回波序列作GdGdDTPADTPA动态增强扫描十分必要，无动态增强扫描十分必要，无论是动脉期、门静脉期还是延迟期，病灶呈无强化的乏血论是动脉期、门静脉期还是延迟期，病灶呈无强化的乏血供特征，加之延迟强化的细环状包膜，使诊断更为可靠供特征，加之延迟强化的细环状包膜，使诊断更为可靠 。治疗及预后n nSNNSNN大多数患者确诊要通过术后病理，但通过大多数患者确诊要通过术后病理，但通过CTCT检查，很检查，很多患者可以避免遭受手术的多患者可以避免遭受手术的创伤创伤和痛苦。部分病灶经积极和痛苦。部分病灶经积极的抗炎治疗后病灶可缩小。的抗炎治疗后病灶可缩小。n n对临床上高度怀疑本病的且病灶直径较小者，可定期随访对临床上高度怀疑本病的且病灶直径较小者，可定期随访观察。对诊断不明确，恶性肿瘤不除外的，病灶直径较大观察。对诊断不明确，恶性肿瘤不除外的，病灶直径较大及并有其他需手术处理上腹部疾病者，需手术切除。不主及并有其他需手术处理上腹部疾病者，需手术切除。不主张在不明确病变的情况下行局部介入治疗。张在不明确病变的情况下行局部介入治疗。n n本病预后良好，切除后不复发。本病预后良好，切除后不复发。