四川大学华西医院神经外科四川大学华西医院神经外科 陈茂君陈茂君 目目 录录概述概述 神经外科手术分类神经外科手术分类 术前护理术前护理 术后护理术后护理 4 41 12 23 3教学目标教学目标熟悉熟悉:颅脑疾病围手术期颅脑疾病围手术期护理要点护理要点概概 述述术前准备和术后护理是手术治疗的重要环节，也是术前准备和术后护理是手术治疗的重要环节，也是关系到手术成败的主要原因之一关系到手术成败的主要原因之一,所以应高度重视。所以应高度重视。术前准备就是采取各种措施，使病人生理、心理状术前准备就是采取各种措施，使病人生理、心理状态接近正常，以更好的耐受手术；态接近正常，以更好的耐受手术；术后护理主要是预防各种并发症的发生，促使病人术后护理主要是预防各种并发症的发生，促使病人早日康复。早日康复。神经外科手术分类神经外科手术分类择期手术择期手术 如颅骨成形如颅骨成形术，头皮肉术，头皮肉芽肿，骨瘤芽肿，骨瘤等。等。 如颅内肿瘤。如颅内肿瘤。 如急性颅内如急性颅内血肿、颅内血肿、颅内占位病变发占位病变发生脑疝时。生脑疝时。 限期手术限期手术 急诊手术急诊手术 术前护理术前护理急诊手术前准备急诊手术前准备v评估病人意识、瞳孔、生命体征、对侧肢体活动评估病人意识、瞳孔、生命体征、对侧肢体活动以及有无以及有无其他伴随疾病其他伴随疾病，建立观察记录。，建立观察记录。v遵医嘱快速输入脱水剂、激素、止血药等遵医嘱快速输入脱水剂、激素、止血药等v立即更衣、剃头、配血、皮试、必要时导尿，立即更衣、剃头、配血、皮试、必要时导尿，v准备术中用药，准备术中用药，CT，MRI片。片。v保持呼吸道通畅，吸氧，必保持呼吸道通畅，吸氧，必要时吸痰。要时吸痰。v如呼吸有暂停，应立即配合如呼吸有暂停，应立即配合医生气管插管，静推呼吸兴医生气管插管，静推呼吸兴奋剂，用简易呼吸器辅助呼奋剂，用简易呼吸器辅助呼吸的同时送往手术室。吸的同时送往手术室。术前护理术前护理择期、限期术前护理择期、限期术前护理1.心理护理心理护理:2.加强生活护理，防止意外发生。加强生活护理，防止意外发生。3.术前练习：术前练习： matas训练。训练。 对颅内动脉瘤拟行颈动脉结扎术或颈内动脉对颅内动脉瘤拟行颈动脉结扎术或颈内动脉海绵窦漏的患者海绵窦漏的患者 术前护理术前护理4. 对症治疗，提高手术耐受力：对症治疗，提高手术耐受力：（1）营养不良者：给以高热量）营养不良者：给以高热量高蛋白饮食。高蛋白饮食。（2）肺部感染：在病情许可下，）肺部感染：在病情许可下，须待感染控制，体温正常后须待感染控制，体温正常后才才 可施行手术。可施行手术。术前护理术前护理（3）颅内异物摘除术或脑脊液漏修）颅内异物摘除术或脑脊液漏修补术：应首先采用抗菌治疗，待补术：应首先采用抗菌治疗，待脑膜炎治愈后手术。脑膜炎治愈后手术。（4）急性脑炎期和化脓期的脑脓肿）急性脑炎期和化脓期的脑脓肿的病人：待全身感染症状好转、的病人：待全身感染症状好转、脑炎局限、脓肿包膜形成后（感脑炎局限、脓肿包膜形成后（感染后染后48周）再行手术治疗。周）再行手术治疗。（5）对糖尿病者：术前应使空腹血）对糖尿病者：术前应使空腹血糖控制在糖控制在8.3mmol/l以下才能手术。以下才能手术。术前护理术前护理（6）对肝肾功能不全者：在病情允许下，待肝肾功）对肝肾功能不全者：在病情允许下，待肝肾功能恢复后再手术，注意使用对肝肾无损害的药物。能恢复后再手术，注意使用对肝肾无损害的药物。（7）垂体瘤或三脑室附近肿瘤已有垂体或丘脑下部）垂体瘤或三脑室附近肿瘤已有垂体或丘脑下部功能障碍者；应在术前功能障碍者；应在术前2-3天应用肾上腺激素药物。天应用肾上腺激素药物。术前护理术前护理5.术前一般常规准备术前一般常规准备（1）呼吸道的准备：吸烟者劝其戒烟。）呼吸道的准备：吸烟者劝其戒烟。（2）指导病人床上使用大、小便器。）指导病人床上使用大、小便器。 （3）术前检查：血常规、肝肾功能、心肺功能、）术前检查：血常规、肝肾功能、心肺功能、CT、MRI等等术前护理术前护理（4）术前一天配血或自体采血；）术前一天配血或自体采血； 做抗菌素皮试；做抗菌素皮试； 剪指甲、洗澡，口鼻腔的准备。剪指甲、洗澡，口鼻腔的准备。（5）手术前日晚）手术前日晚22：00以后以后 禁食禁饮。禁食禁饮。（6）术晨更衣、剃头）术晨更衣、剃头术前护理术前护理（7）准备术中用药，）准备术中用药，CT，MRI片，送病人入手术片，送病人入手术室室（8）昏迷病人或行气管切开者应吸净呼吸道分泌物。）昏迷病人或行气管切开者应吸净呼吸道分泌物。术前已行脑室引流者应夹闭引流管待进入手术室术前已行脑室引流者应夹闭引流管待进入手术室将引流瓶悬挂在一定高度后才能打开。将引流瓶悬挂在一定高度后才能打开。术前护理术前护理术后护理术后护理v体位体位:1.全麻未清醒：平卧头偏向一侧；全麻未清醒：平卧头偏向一侧；2.清醒者清醒者:抬高床头抬高床头1530度；度；3.体积较大的肿瘤术后：瘤腔保持高位体积较大的肿瘤术后：瘤腔保持高位.4.脊柱手术者：脊柱手术者：头颈和脊柱的轴线保持一致。头颈和脊柱的轴线保持一致。5.婴幼儿脑脊膜膨出修补术后，切口应保持在高位婴幼儿脑脊膜膨出修补术后，切口应保持在高位6. 慢性硬膜下血肿取头低脚高位。慢性硬膜下血肿取头低脚高位。7.后组颅神经受损、吞咽功能障碍者，侧卧位，后组颅神经受损、吞咽功能障碍者，侧卧位，8.开颅术后病人应卧向健侧。幕下开颅术后的病人翻身时，开颅术后病人应卧向健侧。幕下开颅术后的病人翻身时，应扶住头部，避免扭转影响呼吸。应扶住头部，避免扭转影响呼吸。术后护理术后护理v呼吸道护理：呼吸道护理：吸氧吸氧保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。 有气管插管或口咽通气道的病人，出现不耐管或有气管插管或口咽通气道的病人，出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等，应及时通知医生拔管并注意咳嗽、吞咽反射等，应及时通知医生拔管并注意观察呼吸频率和幅度、氧饱和度等。观察呼吸频率和幅度、氧饱和度等。v营养和补液营养和补液：脑水肿颅内压高者脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补液速度不能过快，补液量不可过多补液量不可过多,15002000ml.清醒病人：术后清醒病人：术后1天流质；天流质；昏迷病人：鼻饲管喂；昏迷病人：鼻饲管喂；术后护理术后护理术后护理术后护理v止痛与镇静：止痛与镇静： 脑手术后病人如述头痛，应分析头痛的原因，然后脑手术后病人如述头痛，应分析头痛的原因，然后对症处理。对症处理。（1）切口疼痛：切口疼痛：发生在手术后发生在手术后24小时内。小时内。（2）颅内压增高引起的头痛：颅内压增高引起的头痛：发生在脑水肿高潮期，发生在脑水肿高潮期，即术后即术后2-4日，日，（3）术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛：需行腰：需行腰椎穿刺引流血性脑脊液，椎穿刺引流血性脑脊液，（4）颅内低压引起的头痛；原因；脑脊液外漏或）颅内低压引起的头痛；原因；脑脊液外漏或脑脊液引流过度。可给以缝合漏口、抬高引流脑脊液引流过度。可给以缝合漏口、抬高引流瓶位置、鼓励饮水、取头低位或注射用水瓶位置、鼓励饮水、取头低位或注射用水10ml椎管内注射，。椎管内注射，。（5）脑手术后不论脑手术后不论何种原因引起的头痛何种原因引起的头痛都不宜使用都不宜使用吗啡及吗啡及杜冷丁。杜冷丁。术后护理术后护理v病情观察病情观察： 1.生命体征，生命体征， 2.意识状态，意识状态， 3.瞳孔，瞳孔， 4.神经系统体征，神经系统体征， 5.切口及伤口观察，切口及伤口观察， 6.引流管观察：引流管观察： 通畅性及引流物的性状和颜色，通畅性及引流物的性状和颜色，术后护理术后护理术后护理术后护理1. 术后出血术后出血：最严重的并发症。出血多发生于：最严重的并发症。出血多发生于24-48小时内。小时内。(1) 大脑半球手术后出血具有幕上血肿的症状：大脑半球手术后出血具有幕上血肿的症状：(2) 颅后凹手术后出血具有幕下血肿的表现：剧烈疼颅后凹手术后出血具有幕下血肿的表现：剧烈疼痛、频繁呕吐，颈项强直、强迫头位、呼吸慢而痛、频繁呕吐，颈项强直、强迫头位、呼吸慢而不齐，甚至骤停。不齐，甚至骤停。(3) 脑室内术后出血可有高热、抽搐、昏迷、生命体脑室内术后出血可有高热、抽搐、昏迷、生命体征严重紊乱。征严重紊乱。v术后并发症的护理术后并发症的护理术后护理术后护理2. 术后感染术后感染：切口感染、颅内感染、肺部感染。切口感染、颅内感染、肺部感染。(1) 切口感染：多在术后切口感染：多在术后3-5天。表现：病人感到切天。表现：病人感到切口再次疼痛，局部有明显红肿压痛及脓性分泌物，口再次疼痛，局部有明显红肿压痛及脓性分泌物，头皮所属淋巴结肿大。头皮所属淋巴结肿大。术后护理术后护理(2) 颅内感染：多在术后颅内感染：多在术后3-4天，临床表现：头痛、天，临床表现：头痛、呕吐、发热、嗜睡甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺呕吐、发热、嗜睡甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液浑浊，白细胞增加并可查激征阳性，腰穿脑脊液浑浊，白细胞增加并可查见脓球。见脓球。(3) 肺部感染：多在术后一周，肺部感染如不能及时肺部感染：多在术后一周，肺部感染如不能及时控制，可因高热导致或加重脑水肿，甚至发生脑控制，可因高热导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。疝。术后护理术后护理 3. 中枢性高热：中枢性高热：丘脑下部、脑干、上颈髓丘脑下部、脑干、上颈髓损害均可引起中枢性体温调节障碍。损害均可引起中枢性体温调节障碍。多发生于多发生于手术后手术后12-48小时内，体温高达小时内，体温高达40，中枢性，中枢性高热往往不易控制，物理降温效果差，应及时高热往往不易控制，物理降温效果差，应及时冬眠低温疗法（亚低温治疗）冬眠低温疗法（亚低温治疗）术后护理术后护理 4. 尿崩症尿崩症：颅咽管瘤、垂体瘤、鞍区附近颅咽管瘤、垂体瘤、鞍区附近手术，累及下丘脑影响抗利尿激素分泌功能。手术，累及下丘脑影响抗利尿激素分泌功能。表现为口渴、多饮、多尿（一般表现为口渴、多饮、多尿（一般4000ML以上，以上，甚至可达甚至可达10000ML，比重低于，比重低于1.005以下）。以下）。肌注垂体后叶素、长效尿崩停或口服弥凝片。肌注垂体后叶素、长效尿崩停或口服弥凝片。术后护理术后护理 5. 消化道出血消化道出血：鞍区、三脑室前分和脑鞍区、三脑室前分和脑干附近的手术，损伤丘脑下部和脑干，反射性干附近的手术，损伤丘脑下部和脑干，反射性引起胃黏膜糜烂、溃烂甚至穿孔。引起胃黏膜糜烂、溃烂甚至穿孔。术后护理术后护理 6. 顽固性呃逆顽固性呃逆：常在三脑室、四脑室或脑常在三脑室、四脑室或脑干手术后发生。对发生呃逆的病人，应先检查干手术后发生。对发生呃逆的病人，应先检查上腹部，如有胃胀气或胃储留应安胃管抽尽胃上腹部，如有胃胀气或胃储留应安胃管抽尽胃内容物，在排除因膈肌激惹所致的呃逆后可用内容物，在排除因膈肌激惹所致的呃逆后可用 （1）压迫眶上神经）压迫眶上神经 （2）刺激咳嗽）刺激咳嗽 （3）肌注冬眠灵或利他灵。）肌注冬眠灵或利他灵。术后护理术后护理 7. 术后癫痫术后癫痫：早期癫痫多为脑组织缺氧、大脑皮层运动区受刺激早期癫痫多为脑组织缺氧、大脑皮层运动区受刺激所致。术后所致。术后2-3天内出现，多为暂时性，脑循环改善天内出现，多为暂时性，脑循环改善和水肿消失，不再发作；和水肿消失，不再发作；晚期（术后几个月）由脑瘢痕引起，常为持久性；晚期（术后几个月）由脑瘢痕引起，常为持久性；应用抗癫痫药物治疗，长期药物无效可考虑手术。应用抗癫痫药物治疗，长期药物无效可考虑手术。1. 脑室引流管：脑室引流管：(1) 高度：高度：1015cm。(2) 引流速度不能过快。引流速度不能过快。(3) 引流量小于引流量小于500ml。(4) 保持引流通畅保持引流通畅(5) 观察引流性质观察引流性质(6) 每日更换引流瓶每日更换引流瓶(7) 引流时间：引流时间：34天。天。(8) 拔管拔管:v各种引流管的护理各种引流管的护理术后护理术后护理2. 创腔引流管创腔引流管：(1) 位置：早期高度与头部创腔一致；位置：早期高度与头部创腔一致； 48小时后根据引流性质小时后根据引流性质,决定高度：决定高度： 若量较多、色浅，应抬高引流管。若量较多、色浅，应抬高引流管。 引流物血性色深引流物血性色深,引流瓶低于创腔。引流瓶低于创腔。(2) 拔管时间：术后拔管时间：术后34天。天。3. 硬膜外引流管硬膜外引流管：可适当给予负压引流，可适当给予负压引流， 术后术后12天拔除。天拔除。4. 硬膜下引流管硬膜下引流管:引流瓶低于创腔引流瓶低于创腔30厘米。厘米。 术后术后3天拔除天拔除5. 脓腔引流管：脓腔引流管：引流瓶低于脓腔引流瓶低于脓腔30厘米厘米