间歇性管式营养供给法在吞咽障碍患者中的应用大连医科大学附属二院神经康复科 唐妮妮 摄食-吞咽是人类从胎儿期就具备的基本生理功能。吞咽功能对维持生命至关重要，不仅因为这是水分和营养的来源，而且也因为吞咽能清除口腔和咽腔的滞留物，维持气道的完整性。吞咽功能的概述定义： 指通过口腔、咽和食道把食物或饮料以适宜的频率和速度送入胃内的功能。 包括口腔、咽、食道的吞咽功能。吞咽生理四个阶段 正常吞咽过程 食团能安全有效的通过，必须所有要素都出现且正常。口腔推送食物进入咽部呼吸道闭合上食管括约肌打开舌根-咽壁挤压，以运送食团进入咽部，然后进入食道和胃部 摄食-吞咽障碍 dysphagia定义： 是指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃的过程中出现障碍的一种表现。可由多种原因引起。脑卒中是最常见的原因之一，约占全部吞咽障碍的25%脑卒中急性期吞咽障碍发生率为30%50%，慢性期为16%脑干卒中吞咽障碍发生率为40%70%。这些吞咽障碍患者绝大部分靠鼻饲饮食保证营养，其中11%以上最终以鼻饲维持营养 吞咽障碍的病因v 机械性吞咽障碍 先天性唇腭裂、口面部手术、肿瘤v 神经肌肉性吞咽障碍 中枢神经系统、周围神经系统、肌肉病变v 功能性吞咽障碍 神经性厌食症、拒食、厌食症等 吞咽功能的临床表现脑卒中后患者常有吞咽障碍症状。v口腔期： 流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、哽噎或咳嗽。v咽期： 最常见的症状是呛咳。v食管期： 吞咽时感觉固体食物被卡住了，并能指出具体位置，但进流质食物无问题。 吞咽障碍对机体的影响 吞咽障碍可致营养不良、脱水、吸入性肺炎、 气道阻塞，甚至死亡。 选择合适的营养供给方式是保证营养和水摄入 的最直接方法，并将窒息、误吸和营养不良的 风险降到最低，也是康复训练的基础。 营养供给的方式 为什么要重点关注管式营养供给u优势： 简单、方便、安全、无创、利于管理u 当前吞咽障碍患者优先考虑的代偿方式u管式营养供给方式 ： 选择的方法各异， 不同的管理负责人也会有微妙变化u治疗师要充分了解各种管式营养供给方式，结合临床评估为病人制定科学有效的进食训练指导 各种管式营养供给方式 管式营养法分类持续的经鼻十二指肠经管营养法（CND）持续的经鼻食道经管营养法（CNE）持续的经鼻胃经管营养法（CNG）间歇的经口食道经管营养法（IOE ，OE法）间歇的经口胃经管营养法（IOG，又称为口腔Neraton法）间歇的经鼻食道营养法（INE ）间歇的经鼻胃营养法（ING ） 留置鼻胃管营养供给方式适合于大多数无法经口腔适合于大多数无法经口腔摄取的患者摄取的患者 留置鼻肠管营养供给方式适合于胃食管逆流患者适合于胃食管逆流患者 留置鼻胃管对吞咽功能康复的影响 留置鼻胃管对吞咽功能康复的影响 短时间可以确保营养的供给 长时间永久的经管营养依赖 胃造瘘 反流性食道炎引起的下食道糜烂 什么是间歇管式营养供给术 间歇管式营养供给是指不将导管留置于胃内，仅在需要补给营养时，将导管经口或鼻插入食管或胃内，进食结束后即拔出。间歇管式营养供给可使消化道保持正常的生理结构，促进吞咽功能的恢复。间歇管式营养供给与持续管式营养供给对比 持续管式常感导管不适而自行拔去外观上给人以重病感限制日常生活难以保持鼻腔清洁导管压迫使皮肤和粘膜产生溃疡上呼吸道分泌物增加妨碍吞咽运动刺激胃酸分泌反流 间歇管式除注入外，无插入导管的不适减轻重病感每次进食时可作吞咽练习减少长期留置所带来并发症每次喂食量为正常量接近正常人的生理活动更好的回归家庭和社会 间歇管式营养供给与胃造瘘对比 间歇管式除注入食物外，无插入 导管的不适减轻重病感，换管简单， 价格低廉每次进食时可作吞咽练习导管插入时刺激食道壁诱 发食管开始的胃蠕动，促 进胃排空每次喂食量为正常量接近正常人的生理活动更好的回归家庭和社会 胃造瘘有创操作，严重时有生命危险疼痛，造口皮肤炎，感染，坏死等注入食物缓慢，不能牵伸胃壁，不能刺激胃泌素分泌，胃蠕动低下，排空延迟注入食物缓慢，耗时长，耽误康复训练并发症较多：镇静或麻醉时可能出现呼吸困难，操作过程中可能出现肺炎、出血、结肠瘘或腹膜炎、胃穿孔等 胃造瘘的另一风险： 手术要停止抗凝和抗血小板治疗，有诱发脑梗的可能！ 间歇管式营养供给的适应症脑损伤患者大部分咽反射减弱，所以IOC相对容易开展咽反射过强的患者也是ING的选择范围无胃食道反流及胃切除者，可高速注入（50ml /分）适宜IOE可自己觉察到误插入的症状，或者是他人判断有无误差（X线或PH值测定）不受智力影响（痴呆，高级脑功能障碍无关）适应症确定后操作相对简单，初学者使用IOG、IOE间歇管式营养供给的禁忌症既往穿孔史、长期使用类固醇激素、颈部变硬、出血性障碍、咽部或颈部畸形、胸主动脉瘤、呼吸窘迫综合征（SNP）。食管病变者，有出血倾向。通常我们选择经口管式营养供给大部分吞咽障碍的患者的咽反射均减弱，故从口腔插管的过程中，患者并不感觉痛苦（部分患者初次插管可有不适，但数次后可基本适应）。本方法不仅适用于吞咽 障碍需要留置鼻饲管的 患者，对于双腔鼻导管 吸氧、脑脊液漏、鼻粘 膜水肿、鼻息肉等不适 宜鼻腔置管的患者亦适 用。间歇性经口管式营养供给应用技术间歇性口胃管营养供给应用技术间歇性双腔气囊营养供给应用技术 间歇性口胃管营养供给技术咽反射强烈者慎用间歇性气囊导管食管营养供给技术食管病变者慎用 操作流程评估患者意识状态和生命体征吞咽造影检查评定导致吞咽运动各时期的情况向患者及家属讲解间歇管式营养供给的意义，签署知情同意书置管注食管饲结束后拔管清洗备用 用物准备胃管/双腔气囊导管润滑液弯盘、注食器、10 ml注射器温度适宜的浓流质食物 间歇性口胃管置管方法 间歇性口胃管灌注营养液方法间歇性气囊导管置管方法 间歇性气囊导管注入营养液方法IOC实施时可能遇到的问题张口不能，咬导管舌运动影响导管的插入咽反射过强可能会导致经口插管失败口腔运动导致导管脱出插入导管时引起会厌粘膜受损颈椎骨刺明显，导管插入时可能会引起咽腔黏膜损伤咽腔食道憩室，食道胃溃疡部可能会导致误插 注意事项管路润滑管路润滑确定入口、选择插入位置确定入口、选择插入位置喂食前、后体位喂食前、后体位拔管拔管胃管清洗胃管清洗注意注意事项事项胃管的选择胃管的选择插管次数插管次数 胃管的选择选择直径适宜、质地柔软的胃管，若胃管过细过软，易盘绕在口中；直径过粗，会造成对食管下端括约肌壁的压迫，使括约肌过度扩张，发生胃内容物返流。 一般使用1618F的双腔气囊导管，或者使用1214F末端为圆形的硅胶胃管。 管路润滑采用水或者蜂蜜润滑一般不使用石蜡油，因为石蜡油有致癌因素。 选择入口、确定插入位置 喂食前、后体位 能坐位尽量坐位或半卧位卧位患者抬高床头3045进食后保持原体位半个小时 拔管喂食结束后拔管患者放松、深呼吸、呼气末拔出胃管 胃管清洗胃管使用后温水洗净，晾干保存备用每周煮沸消毒12次胃管变硬、变色时随时更换 插管次数 一般每天插管3-6次，每次 间隔时间不少于2小时，温 度3840。 完全不能经口进食一天6次 左右，注意补水，能部分 经口进食可减少次数。 病例分享病例张XX，男，78岁，患者14天前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，左侧偏瘫，伴吞咽困难，无神志不清，无意识障碍。经急性期治疗后为进一步康复收入我科。患者15年前诊断喉癌，行手术治疗，术中切除右侧2 /3声带，遗留声音嘶哑，饮水略有呛咳。入院时患者消瘦，鼻饲饮食，平车推入病房。二便正常，睡眠可。 病情评估，吞咽造影检查 外科治疗，声带修补术 确定治疗方案 间歇管饲 实施治疗 治疗经过 拔出鼻饲管，进行间歇双腔气囊经口经管 营养供给辅以吞咽训练治疗两周，能自行经口进食，饮水呛咳； 继续治疗2周，患者可缓慢经口进水，偶有呛咳； 全程治疗2个月后患者出院。