护理的基本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进健康 。注意四轻：说话轻 走路轻 操作轻 关门轻人际关系主要的影响源语言、行为举止、情绪、工作态度入院护理的目的协助患者了解和熟悉环境，使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良心理情绪满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求一般患者的入院护理迎接新患者通知负责医生诊查患者为患者测量生命体征通知营养室为患者准备膳食填写住院病历和有关护理表格向患者及家属介绍病区环境、有关规章制度等执行入院医嘱及给予紧急护理措施标识：一级及以上护理-红色；二级护理-黄色；三级护理-绿色患者出院护理的目的对患者进行出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能遵照医嘱按时接受治疗或定期复诊指导患者办理出院手续清洁、整理床单位去枕仰卧位 适用范围：昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。中凹卧位 适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。半坐卧位某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。胸腔疾病、胸部创伤、心脏疾病引起呼吸困难的患者。腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善疼痛的原因-温度刺激-化学刺激-物理损伤-病理改变-心理因素Prince-Henry评分法可分为5个等级，04分，其评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。WHO的疼痛分级标准0级：指无痛。1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。疼痛患者的护理措施1减少或去除引起疼痛的原因2缓解或解除疼痛的方法药物止痛患者自控镇痛泵的运用物理止痛（冷、热疗法、理疗、按摩与推拿）针灸止痛经皮神经电刺激疗法（TENS）3提供社会心理支持4心理护理减轻心理压力分散注意力，方法：（1）参加活动（2）音乐疗法（3）有节律按摩（4）深呼吸（5）指导想象（6）松弛疗法5促进舒适帮助患者采取正确的姿势提供舒适整洁的病床单位良好的采光和通风设备适宜的室内温湿度在进行各项护理活动前，给予清楚、准确的解释将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等6健康教育准确描述客观叙述用药指导效果评价皮肤的评估 颜色 温度 柔软性和厚度 弹性 完整性和损伤 感觉 清洁度压疮发生的原因1压力因素垂直压力2压力因素摩擦力3压力因素剪切力4皮肤受潮湿或排泄物的刺激5营养状况6年龄7体温升高体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重8矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体或肢体的运动，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生压疮的预防压疮分期压疮的治疗与护理1局部伤口护理瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。方法：紫外线、红外线照射治浅度溃疡期:此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥坏死溃疡期:此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长.采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌2全身治疗应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等促进睡眠的护理措施满足身体舒适的需要减轻心理压力创造良好的睡眠环境合理使用药物建立良好的睡眠习惯做好晚间护理睡眠障碍的护理紫外线消毒法注意事项保持灯管清洁：定期擦拭以除去灰尘和污垢消毒条件：温度2040，湿度40%60%消毒时间：从灯亮57分钟后开始计时作好记录：使用时间不超过1000h加强防护：保护眼和皮肤，照射后应通风定期监测灭菌效果：强度70w/cm2。体温过高的护理措施1降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温2加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重3补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml4促进患者舒适休息5心理护理注意事项新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次氧疗副作用氧浓度60%，持续时间24h氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥症状晶状体后纤维组织增生呼吸抑制 见于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2预防：低浓度、低流量(12L/min)给氧冷疗法目的1.减轻局部充血或出血 2.减轻疼痛 3.控制炎症扩散 4.降低体温（降温）禁忌-血液循环障碍 -慢性炎症或深部化脓病灶 -组织损伤、破裂 -对冷过敏-昏迷、感觉异常、年老体弱慎用冷疗的禁忌部位 -枕后、耳廓、阴囊处:以防冻伤 -心前区:以防引起反射性心率减慢、心房或心室纤颤、房室传导阻滞 -腹部:以防腹泻 -足底:以防反射性末梢血管收缩影响散热或热疗法目的促进炎症的消散和局限 2减轻疼痛 3减轻深部组织充血 4保暖与舒适禁忌-未明确诊断的急性腹痛 -面部危险三角区的感染 -各种脏器出血 -软组织损伤或扭伤的初期(48h内)其它（1）心、肝、肾功能不全者 （2）皮肤湿疹（3）急性炎症 牙龈、中耳、结膜炎（4）孕妇（5）金属移植物部位（6）恶性病变部位（7）麻痹、感觉异常者慎用尿失禁患者的护理皮肤护理 外部引流 重建正常的排尿功能 病情许可分时间段多饮水；定时给予便器协助排便；指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼 对长期尿失禁的患者，可行导尿术留置导尿术 心理护理 安慰支持使其树立恢复健康的信心尿潴留患者的护理心理护理 提供隐蔽的排尿环境调整体位和姿势利用条件反射诱导排尿热敷、按摩健康教育必要时根据医嘱肌内注射卡巴可等。经上述处理仍不能解除尿潴留时,可采用导尿术便秘患者的护理提供适当的排便环境 选取适宜的排便姿势 腹部环形按摩 遵医嘱给予口服缓泻药物使用简易通便剂以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠。健康教育帮助患者重建正常的排便习惯 合理安排膳食 鼓励患者适当运动粪便嵌塞患者的护理早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。必要时先行油类保留灌肠，23h后再做清洁灌肠。人工取便：用人工取便易刺激迷走神经，故心脏病、脊椎受损者须慎重使用。操作中如患者 出现心悸、头昏时须立刻停止。相关知识的健康教育腹泻患者的护理去除原因卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖。膳食调理防治水和电解质紊乱 维持皮肤完整性密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。心理支持相关知识的健康教育排便失禁患者的护理心理护理 保护皮肤 帮助患者重建控制排便的能力 如无禁忌，保证患者每天摄入足量的液体保持床褥、衣服清洁，室内空气清新给药原则-按医嘱要求准确给药-严格执行查对制度-安全正确用药-观察用药反应五个准确-准确的药物（right drug）;按准确的剂量（right dose）;用准确的途径（right route）;在准确的时间（right time）内;给予准确的患者（rightclient）三查七对-三查：操作前、操作中、操作后查（查七对的内容）-七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间给药途径的吸收顺序-除动、静脉注射药液外，其他:吸入舌下含化直肠肌内注射皮下注射口服皮肤口服给药的注意事项需吞服的药物通常用4060温开水送下对牙齿有腐蚀作用的药物应用吸管吸服后漱口 缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎 舌下含片应放舌下或两颊粘膜与牙齿之间待其溶化 健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服，驱虫药宜在空腹或半空腹服用抗生素及磺胺类药物应准时服药 对呼吸道粘膜起安抚作用的药物服用后不宜立即饮水 某些磺胺类药物服药后要多饮水服强心甙类药物需加强对心率、节律的监测，脉率低于每分钟60次或节律不齐时应暂停服用，并告知医生 注射原则（principles of injection）严格遵守无菌操作原则严格执行查对制度严格执行消毒隔离制度选择合适的注射器和针头选择合适的注射部位现配现用注射药液注射前排尽空气注药前检查回血掌握合适的进针角度和深度应用减轻患者疼痛的注射技术减轻患者疼痛的注射技术解除患者思想顾虑，分散其注意力，取合适体位，便于进针。注射时做到“二快一慢加匀速”，即进针、拔针快，推药速度缓慢并均注射刺激性较强的药物时，应选用细长针头，进针要深。如需同时注射多种药物，般先注射刺激性较弱的药物，再注射刺激性强的药物皮内注射法目的药物过敏试验预防接种局部麻醉起始皮下注射法目的不宜口服给药、需在一定时间内发生药效预防接种局部麻醉用药青霉素过敏试验法阴性：（1）大小无改变，周围无红肿，无红晕（2）无自觉症状，无不适表现阳性：（1）皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于lcm，周围有伪足伴局部痒感（2）可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克TAT过敏试验 结果判断阴性：局部无红肿、全身无异常反应。阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感。【注意事项】青霉素过敏试验前详细询问患者的用药史、药物过敏史及家族过敏史。凡初次用药、停药3天后再用，以及在应用中更换青霉素批号时，均须按常规做过敏试验。皮肤试验液必须临用时配制,浓度与剂量必须准确。严密观察患者皮试结果阳性者不可使用青霉素，并在相关文件上注明，同时将结果告知患者及其家属。如对皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。【急救措施】立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。给予氧气吸入，改善缺氧症状。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或将琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5%10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物。静脉滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。静脉输液目的 1补充水分及电解质 2增加循环血量，改善微循环 3供给营养物质 4输入药物，治疗疾病输液原则 先晶后胶 先盐后糖 宁酸勿碱补钾四不宜（1）不宜过浓：浓度不超过0.3（2）不宜过多：成人每日不超过5g；小儿0.10.3g/kg体重（3）不宜过快（4）不宜过早：见尿量增加到40ml/h后补钾溶液不滴针头滑出血管外另选血管重新穿刺针头斜面紧贴血管壁调整针头位置或肢体位置针头阻塞更换针头另选静脉穿刺压力过低抬高输液瓶的位置静脉痉挛局部热敷静脉输血目的和原则目的补充血容量纠正贫血补充血浆蛋白补充各种凝血因子和血小板补充抗体、补体等血液成分排除有害物质原则输血前必须检验血型及做交叉配血试验无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注患者如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验静脉输血的适应证各种原因引起的大出血贫血或低蛋白血症严重感染凝血功能障碍静脉输血的禁忌证急性肺水肿充血性心力衰竭肺栓塞恶性高血压真性红细胞增多症肾功能极度衰竭对输血有变态反应者病情观察的内容1般情况的观察-发育与体型 -饮食与营养状态 -面容与表情 -体位 -姿势与步态 -皮肤与黏膜2生命体征的观察 -包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测3意识状态的观察 嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷4瞳孔的观察 -瞳孔的大小与对称性 -形状 -对光反应5心理状态6特殊检查或药物治疗的观察7其他方面的观察-睡眠-自理能力呼吸心脏骤停的临床表现突然面色死灰、意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀伤口不出血