小儿过敏性休克的诊治小儿过敏性休克的诊治休克是一种由于组织灌注不足产生的综合征，具体说是由于各种严重致病因素（创伤、感染、心源性、神经源性和过敏等）引起的有效血容量不足急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍。休克分类休克分类感染性休克低血容量性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克过敏性休克与抗体相互作用mm过过敏敏性性休休克克（a an na ap ph hy yl la ac ct ti ic c s sh ho oc ck k）是是外外界界某某些些抗抗原原性性物物质质进进入入已已致致敏敏的的机机体体后后，通通过过免免疫疫机机制制在在短短时时间间内内发发生生的的一一种种强强烈烈的的累累及及多多脏脏器器症症状状群群。过过敏敏性性休休克克的的表表现现与与程程度度因因机机体体反反应应性性、抗抗原原进进入入量量及及途途径径等等而而有有很很大大差差别别。通通常常突突然然发发生生而而且且剧剧烈烈，若若不不及及时时处处理理，常常可可危危及及生生命命过过 敏敏 原原 的的 种种 类类半抗原半抗原如青霉素、链霉素、头孢霉素、金霉素、四环素、多粘菌素、对氨水扬酸、磺胺乙酰、普鲁卡因、普鲁卡因酰胺、利多卡因、肝素、汞制剂等，初次进入人体均可与蛋白质结合形成抗原；抗原能刺激人体产生相应的抗体（如抗青霉素抗体IgE），被吸附在小血管周围的肥大细胞和血液中嗜碱性粒细胞膜表面，使机体处于致敏状态抗原抗原如破伤风血清、白喉抗毒素、糜蛋白酶、胰酶、白酶、青霉素酶、促肾上腺皮质激素、胰岛素、中分子或大分子右旋醣酐、蜂毒等抗原，初入人体都能刺激人体产生相应的抗体；抗体被吸附在小血管周围肥大细胞和血液中嗜碱性粒细胞膜上，使机体处于致敏状态发发 病病 机机 制制m典型的I型变态反应，由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。m发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，微循环淤血缺氧，使静脉回心血量和有效循环血量不断减少，累及多个器官发发 病病 机机 制制发发 病病 机机 制制早早 期期微循环微循环缺血缺氧期缺血缺氧期微循环微循环淤血缺氧期淤血缺氧期微循环微循环衰竭期衰竭期中中 期期晚期晚期微微 循循 环环 缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期m青霉素半抗原初入人体与蛋白质结合形成抗原，抗原刺激人体产生相应的抗体（即抗青霉素抗体IgE）被吸附在小血管周围的肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜的表面，使机体处于致敏状态；当青霉素再次进入人体时，立即引起抗原-抗体结合反应，使全身小动脉-微动脉-后微动脉-毛细血管前括约肌持续痉挛，支气管痉挛，导致全身微循环严重缺血缺氧；引起细胞代谢障碍，产生大量酸性物质和氧自由基，生成ATP大大减少。微微 循循 环环 淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期m自由基损伤全身小动脉-毛细血管前括约肌，使小动脉-括约肌松弛-扩张，血液开始流进微循环毛细血管，但不能流出；因为毛细血管内皮细胞肿大，血液细胞聚集成团，阻塞最小的毛细血管，导致微循环毛细血管被动扩张淤血缺氧，使静脉回心血量和有效循环血量迅速减少，血压降低，心脑功能下降引起休克微微 循循 环环 衰衰 竭竭 期期m由于全身多器官微循环毛细血管被动扩张、淤血缺氧不断加重，引起毛细血管破裂，出血，血浆外渗，血液浓缩，导致微循环衰竭，使毛细血管内皮细胞、血小板、红细胞肿大、破裂、凋亡，释放血栓素（TXA2）、内皮素（ET）、血小板第3因子等凝血因子，同时前列环素（PGl2）和血管舒张素（NO）释放减少-消失，引发弥漫性微血管内凝血（DIC），脑水肿加重，使患者先昏迷、后抽搐，最后颅内压过高，使呼吸、心跳停止 临临 床床 特特 点点本症突然起病，迅速进展过敏性休克多见于静脉用药，特别是抗生素，但肌肉注射及口服用药亦可发生50%发生于用药的5分钟内，90%在30分钟内可发生于皮试阴性者，亦可发生于连续用药的过程中。用药与发病间期愈短（1-2分钟内），病情愈危重，可瞬间呼吸心跳骤停呼吸道阻塞症状12循环衰竭症状中枢神经系统症状34其它过敏反应临床临床表现表现肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿呼呼 吸吸 道道 阻阻 塞塞 症症 状状喉头水肿喉头水肿喉头水肿喉头水肿支气管支气管支气管支气管 痉挛痉挛痉挛痉挛声音嘶哑、胸闷气促、哮喘 呼吸困难循循 环环 衰衰 竭竭 症症 状状由于周围血由于周围血管扩张导致管扩张导致有效循环血有效循环血量不足量不足 外观外观面色苍白、冷汗、紫绀 心率与心律心率与心律一般心率增快，如心率40-50次/分，常提示迅速心脏骤停，个别病人可有心律失常或传导阻滞 血压血压有不同程度的低血压，亦可血压测不到中中 枢枢 神神 经经 系系 统统 症症 状状脑组织脑组织缺氧所致缺氧所致 头晕眼花面部及四肢麻木意识丧失抽搐大小便失禁等 其其 他他 过过 敏敏 反反 应应m有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等麻疹、恶心有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等、呕吐、腹痛、腹泻及发热等m致死原因致死原因突然血压测不到，继而呼吸心脏骤停突然血压测不到，继而呼吸心脏骤停严重喉头水肿以致窒息严重喉头水肿以致窒息疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等、呕吐、腹痛、腹泻及发热等诊诊 断断用药或接触变应原后短时间内出现上述典型症状，一般诊断并不困难。如有过敏反应特征性表现，如突然出现的哮鸣音、皮疹或荨麻疹，更有助于诊断如用药过程中打喷嚏、口周或手指发麻，要高度怀疑过敏，因为一些致死性过敏性休克，曾先有上述表现不能肯定的病例可用肾上腺素皮下注射，如症状迅速缓解，则可证实不必依赖实验室检查和特殊检查，根据过敏源接触史、临床特征即可诊断、腹泻及发热等、呕吐、腹痛、腹泻及发热等鉴鉴 别别 诊诊 断断迷走血管性晕厥多见于注射后，特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。可在打针后可出现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降、甚至晕厥，但常有心动过缓，无搔痒或皮疹等过敏表现，平卧后立即恢复。荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等麻疹、恶心有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等、呕吐、腹痛、腹泻及发热等 输液反应:由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起的一系列不良反应，输液过程中各个环节均可能引起。 1.热原反应：引起机体致热的物质主要是细菌内毒素。主要的临床表现为体温升高甚至高热伴随寒颤、皮肤苍白、瞳孔散大、血压快速升高、白细胞减少,严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷,甚至导致休克、死亡。 2.热原样反应：由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染,不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时,临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。 3.细菌污染引起的反应：被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应,如严重的菌血症或败血症。鉴鉴 别别 诊诊 断断m麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等麻疹、恶心有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等、呕吐、腹痛、腹泻及发热等过过 敏敏 性性 休休 克克 抢抢 救救过过 敏敏 性性 休休 克克 抢抢 救救过过 敏敏 性性 休休 克克 抢抢 救救过过 敏敏 性性 休休 克克 抢抢 救救肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。肾上腺素（肾上腺素（1:10001:1000），每次，皮下或肌肉注射，每），每次，皮下或肌肉注射，每5-10min5-10min可重复一次可重复一次静脉注射：静脉注射：0.01mg/kg(0.01mg/kg(最大剂量最大剂量0.3mg)0.3mg)相当于相当于1:100001:10000肾上腺素（慢，肾上腺素（慢，5-105-10分钟以上）分钟以上）静脉滴注剂量（静脉滴注剂量（1:100001:10000溶液溶液）：儿童初始滴速率为）：儿童初始滴速率为g/kg/ming/kg/min, ,可逐渐增至可逐渐增至1.5 1.5 g/kg/ming/kg/min，根据反，根据反应调整滴速（应调整滴速（肾上腺素肾上腺素mgmg数数=0.6=0.6体重（体重（kg)kg)稀释到稀释到100ml NS100ml NS，1ml/h1ml/h滴速相当于滴速相当于0.1 0.1 g/kg/ming/kg/min）过过 敏敏 性性 休休 克克 抢抢 救救3.肌注异丙嗪，每次，以对抗组胺的作用4.静脉滴注或推注肾上腺皮质激素：剂量要比一般剂量大，如地塞米松加于5%的葡萄糖20-40ml内，静脉注射或滴注，每4-6小时1次，可重复使用；氢化考的松：12岁 200mg,6-12岁100mg,1-6岁50mg, 1岁25mg过过 敏敏 性性 休休 克克 抢抢 救救5.血管活性药物：一般选用缩血管药物如间羟胺，每次，加于5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，根据血压调整滴速6.补充血容量（扩容）7.10%葡萄糖酸钙5-10ml稀释于10%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注8.青霉素过敏者可在原注射部位注射青霉素酶80万U过敏反应？过敏反应？紧急评估：气道、呼吸、循环、意识改变紧急评估：气道、呼吸、循环、意识改变诊断：起病迅速，威胁生命的气道和或呼吸诊断：起病迅速，威胁生命的气道和或呼吸和或循环问题（和或循环问题（1 1），皮肤和或皮肤黏膜改变），皮肤和或皮肤黏膜改变有或无：有或无： 明确的过敏接触史明确的过敏接触史有或无：胃肠道症状有或无：胃肠道症状保持水平卧位，足部稍抬高（无呼吸困难时）保持水平卧位，足部稍抬高（无呼吸困难时）注意时间注意时间A.A.畅通气道畅通气道 检测：检测：B.B.高流量吸氧高流量吸氧 血氧饱和度血氧饱和度C.C.静脉液体复苏（静脉液体复苏（3 3） ECGECG 抗组织胺药（抗组织胺药（4 4） 血压血压 糖皮质激素（糖皮质激素（5 5）肾上腺素（肾上腺素（2 2）过敏性休克急救流程过敏性休克急救流程(1)(1)气道：喉头阻塞感、声音嘶哑、胸闷、喘鸣、憋气气道：喉头阻塞感、声音嘶哑、胸闷、喘鸣、憋气呼吸：气急、紫绀呼吸：气急、紫绀循环：心悸、出汗、面色苍白、脉搏细而弱、血压迅速下降循环：心悸、出汗、面色苍白、脉搏细而弱、血压迅速下降意识：淡漠、意识不清或丧失意识：淡漠、意识不清或丧失(2A)1:1000(2A)1:1000水剂肾上腺素（水剂肾上腺素（0.1%0.1%）使用剂量）使用剂量1212岁以上：岁以上：0.5ml(5000.5ml(500g) img) im6-126-12岁岁: 0.3ml(300: 0.3ml(300g) im g) im 6 6月月-6-6岁岁: 0.15ml(150: 0.15ml(150g) img) im612岁岁 200mg,6-12岁岁100mg,1-6岁岁50mg, 1岁岁25mg（2B2B）静脉推注肾上腺素剂量）静脉推注肾上腺素剂量使用使用1:100001:10000溶液静注溶液静注一定不要用一定不要用1:10001:1000溶液静注（十分危险）溶液静注（十分危险）儿童推荐剂量：儿童推荐剂量：0.01mg/kg(0.01mg/kg(最大剂量最大剂量0.3mg)0.3mg)相当于相当于1:100001:10000 肾上腺素肾上腺素（慢，（慢，5-105-10分钟以上）分钟以上）记住：有条件要心电监护，血液动力学检测，无设备时一定要每记住：有条件要心电监护，血液动力学检测，无设备时一定要每分钟测量血压和脉搏分钟测量血压和脉搏（2C)2C)肾上腺素静脉滴注剂量肾上腺素静脉滴注剂量儿童初始滴速率为儿童初始滴速率为g/kg/min,g/kg/min,可逐渐增至可逐渐增至1.5 1.5 g/kg/ming/kg/min， 根据反应调整滴速根据反应调整滴速肾上腺素肾上腺素mgmg数数=0.6=0.6体重（体重（kg)kg)稀释到稀释到100ml NS100ml NS1ml/h1ml/h滴速相当于滴速相当于0.1 0.1 g/kg/min，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等、呕吐、腹痛、腹泻及发热等观观 察察 与与 记记 录录m密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，测脉搏、呼吸、血压每15分钟或或3030分钟分钟1 1次次m在6 h内及时、准确地记录抢救过程 过过 敏敏 性性 休休 克克 的的 预预 防防避免滥用药物：避免滥用药物，是预防过敏性休克的关键，强调医师应严格掌握用药原则，根据适应证用药，由于滥用药物引起过敏性休克者为数不少询问过敏史：应用药物前必须询问有无过敏史，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已过敏反应，则禁止再用过敏性休克的预防过敏性休克的预防m皮试：有过敏史者，不作皮内试验。先锋和青霉素首次使用及连续使用中停用24小时后需做皮试。正确配制、实施实验及判断结果。结果阳性醒目标注并告知。m提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室2030min，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。过敏性休克的预防过敏性休克的预防m输液时，密切观察患者变化，24小时在输液盘中备好肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、一瓶盐水，患者有休克症状就能立即采取措施。 m药物现配现用，严格查对，在换上易致敏的药物后一应及时告知家属或病人并至少观察5分钟。THANKSTHANKS