流行性出血热流行性出血热epidemic hemorrhagic fever，FHF淮安市第四人民医院朱农1行业技术概述概述流行性出血热是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病鼠为主要传染源l主要临床特征为发热、出血、肾脏损害l因肾损害明显，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。l典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过2行业技术肾综合征出血热概况肾综合征出血热概况FHFRS的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、 美洲的32个国家F我国为重疫区，占全球累积报告病例数的 90%。除青海、西藏外，其它省市均有病例 报告F淮阴地区也曾是疫区。19891990年曾发生流行。3行业技术病原学病原学l属布尼亚病毒科，汉坦病毒属l呈圆形或卵圆形，直径约85110nm，外有双层膜，基因为单股负性RNA，由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成S基基因因编码核蛋白，是主要结构蛋白，感染后抗体出现早，可用于早期诊断M基基因因编码膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体L基因基因编码RNA多聚酶4行业技术病原学病原学依据血清学检查，汉坦病毒（Hantaanvirus）至少可分为13型，公认的有以下5型型汉滩病毒（Hantaanvirus，野鼠型）型汉城病毒（Seoulvirus，家鼠型）型普马拿病毒（Puumalavirus，棕背平型或流行性肾病型）型希望山病毒（Prospecthillvirus，田鼠型）型辛诺柏病毒（sinnombrevirus,鹿鼠型)5行业技术病原学病原学我国流行的主要是:型汉滩病毒型汉城病毒型病毒感染者的病情重于型病毒感染者流行性出血热病毒对外环境抵抗力不强，420相对稳定，不耐热、不耐酸，5630分钟和PH50以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、05%碘酊均敏感6行业技术（一）宿主动物和传染源（一）宿主动物和传染源世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林鼠、褐家鼠等其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究人不是主要的传染原流行病学流行病学 7行业技术流行病学流行病学 （二）传播途径（二）传播途径不十分明确，公认为多途径感染呼吸道传播消化道传播接触传播虫媒传播垂直传播8行业技术流行病学流行病学（三）易感人群（三）易感人群不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感疫区人群隐性感染率低，野鼠型14%，家鼠型516%野外作业者常见，主要为男性青壮年，占总发病的2/3病后能获得持久性免疫9行业技术流行病学流行病学（四）流行特征（四）流行特征主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期四季均可发病。野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为35月流行疫区的类型姬鼠型疫区家鼠型疫区混合型疫区10行业技术发病机制发病机制HFRSV发热病毒血症病毒血症免疫应答中毒症状细胞因子释放小血管损伤渗出DIC多脏器损伤11行业技术临床表现临床表现潜伏期442天，一般为714天，以两周多见多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状12行业技术临床表现临床表现发热期发热期发热发热为稽留热或不规则热热程37天，有达10天以上者l胃肠道中毒症状胃肠道中毒症状食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。约50%有腹痛全身中毒症状全身中毒症状全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数13行业技术临床表现临床表现发热期发热期毛细血管损伤症状：毛细血管损伤症状：充血、出血和渗出水肿征颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（三红）三红）球结膜、眼睑水肿和面部浮肿皮肤出血多见腋下和胸背部。眼结膜为片状出血。重者可有腔道出血末梢血白细胞总数偏高，出现异淋病后23天起出现尿蛋白，尿中有管型14行业技术临床表现临床表现发热期临床表现的记忆口诀：发热期临床表现的记忆口诀：l发热头痛似感冒发热头痛似感冒l脸红眼红醉酒貌脸红眼红醉酒貌l皮肤粘膜出血点皮肤粘膜出血点l恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿15行业技术临床表现临床表现低血压休克期低血压休克期发生于病程46天，持续13天血压下降和脉搏增快烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常渗出及组织水肿加重毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显面色苍白、口唇发绀、皮肤发花中心静脉压降低16行业技术临床表现临床表现低血压休克期低血压休克期少尿或无尿电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰17行业技术（三）少尿期l始于58病日，持续25天，重症者无尿可超过一周。l本期可与第二其重叠发生，或跳过它直接进入。l本本期期肾肾损损害害及及出出血血症症状状达达高高峰峰。是是本本病病最最凶凶险险的的阶阶段段。l复习定义：少尿少尿：400ml/d（25ml/h）无尿：无尿：30004000ml/dl强调强调：本期血液浓缩，不宜用全血本期血液浓缩，不宜用全血46行业技术 【治疗】l2.纠正酸中毒：纠正酸中毒：根据血气分析结果调整用量。l3.血血管管活活性性药药物物：经以上处理，血压仍不稳定，可选用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明、山莨菪碱（654-2）等。同时可应用糖皮质激素，增加升压效果。l4.强强心心药药物物：如血容量基本补足，心率140/min，可考虑用西地兰等强心药。l5.利利尿尿剂剂：有少尿者，可静推速尿等快速利尿剂（必要时可加用甘露醇），维持尿量。47行业技术【治疗】l（三）少尿期治疗原则：“稳、促、导、透、放”48行业技术 【治疗】l（一）少尿期的治疗l肾功能衰竭和出血症状在此期达高峰，并且由于少尿，还可继发高血容量综合征。因此，本期是疾病最凶险的阶段，也是治疗的关键和难点。l救治重点：防救治重点：防“三高三高”49行业技术 【治疗】l“三三高高”症症状状均均继继发发于于少少尿尿，因因此此处处理理少少尿尿是是关关键键。常用方法有：常用方法有：l稳稳：稳定内环境三限：水、盐、蛋白一降：降血压一维持：水电及渗透压平衡l促：促：促进利尿l导：导：导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）l透：透：透析（血透、腹透）l放：放：放血（以前抢救急性肺水肿时用，目前已少用）50行业技术 【治疗】l出出现现高高血血钾钾者者，情情况况危危急急，应应采采用用如如下下处处理理（7mmol/L可致心脏停搏）：可致心脏停搏）：l限；限；限制钾的摄入l抗抗：补充钙剂（Ca+对心肌细胞有兴奋作用）静推葡萄糖酸钙或氯化钙l利：利：利尿l转：转：H+K+交换（GluRI）l换：换：口服阳离子交换树脂（钠型）l透：透：透析。有条件予血液透析。l泻：泻：导泻l其他如肺水肿、高血压、大出血的处理，与内科疾病类似。51行业技术【治疗】l（四）多尿期移行期和多尿早期治疗原则同少尿期。多尿后期主要是维持水和电介质平衡， 防治继发感染。52行业技术 【治疗】l（一）（一）多尿期的治疗多尿期的治疗l本期救治的重点是防治水、电解质紊乱。（本期水电紊乱达高峰）l1.移行期和多尿期肾功能尚未恢复，处理原则同少尿期，不宜大量补充水、电解质；l2.多尿期应积极补充水、电解质，尤其是补钾。以口服补液为主。l3.尿量过多（5000ml/d），可试用抗利尿激素、去氧皮质酮、消炎痛等。l4.防治继发感染。53行业技术【治疗】l（五）恢复期治疗原则为补充营养，并逐步恢复工作l加强营养，休息12个月，逐步恢复工作。l此期仍应加强护理，防止继发感染。 54行业技术【治疗】l并发症的治疗并发症的治疗l上消化道出血上消化道出血l中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症l心力衰竭肺水肿心力衰竭肺水肿lARDSl自发性肾破裂自发性肾破裂l继发感染继发感染55行业技术治疗和护理注意事项：治疗和护理注意事项：l发热期禁用发汗类退热药；l低血压休克期勿用全血；l严格记录出入量；l各期加强消毒隔离，预防继发感染；l在防治DIC使用肝素期间，避免肌肉注射和深部穿刺，避免引起深部血肿；l出现局部出血（如鼻衄），应以局部压迫止血为主，慎用“止血针”（止血敏、止血芳酸）l选用抗生素时，禁用肾毒性药物（氨基糖苷类、万古霉素、磺胺类等）56行业技术预防预防做好疫情监测（人间疫情、人群免疫状况、动物疫情等）防鼠灭鼠：应用药物、机械等方法灭鼠作好食品卫生，防止鼠类排泄物污染食品疫苗接种：沙鼠肾细胞疫苗（型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（型病毒），有不同程度的交叉保护个人防护：在野外或疫区工作减少暴露，皮肤有破损及时包扎57行业技术思考题思考题 l流行性出血热三大主症流行性出血热三大主症l流行性出和血热的五期经过流行性出和血热的五期经过l流行性出血热休克期的治疗原则流行性出血热休克期的治疗原则l流行性出血热少尿期治疗原则流行性出血热少尿期治疗原则58行业技术流行性出血热休克期的三大主症流行性出血热休克期的三大主症 l发热l出血l肾功能衰竭59行业技术流行性出和血热的五期经过流行性出和血热的五期经过l发热期l低血压休克期l少尿期l多尿期l恢复期60行业技术流行性出血热休克期的治疗原则流行性出血热休克期的治疗原则 l扩充血容量：应早期、快速、适量补充平衡盐及胶体液；l纠正酸中毒l需要时予血管活性药物；l必要时予强心剂；l可应用肾上腺皮质激素；l如伴有DIC或继发纤溶应结合实验室检查给予肝素或抗纤溶药物治疗。61行业技术流行性出血热少尿期治疗原则流行性出血热少尿期治疗原则 l稳定内环境：包括严格控制输入量，供给充分热量，有酸中毒时纠酸。l促进利尿；可应用高效利尿剂，如速尿等，或酚妥拉明、山茛菪碱、多巴胺等血管扩张剂。l导泻：常用甘露醇、硫酸镁或中药大黄口服。l透析：有明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。62行业技术请预习请预习 l日本血吸虫病日本血吸虫病l疟疾疟疾63行业技术谢谢！64行业技术