第四章第四章 营养支持患者的护理营养支持患者的护理第一节第一节 概述概述营养营养：是人体摄入、消化、吸收和利用食物中的营养成分，以维持生长发育、组织更新和良好健康状态的动态过程。临床营养临床营养：是指肠内营养和肠外营养。由于历史上以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养。营养支持营养支持：是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内、肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素。一、手术、创伤后三大营养物质的代谢改变1、糖代谢（糖原）为供能原，但贮备有限，约900Kcal，仅够饥饿状态下半天之用。手术、创伤后早期，中枢神经系统对葡萄糖的消耗基本维持在120g/d，由于胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增加，使肝糖原分解增强，加之机体处理葡萄糖的能力受到降低及胰岛素敏感性减弱，故有高血糖现象。2、蛋白质为体内各器官、组织的重要组分，不能视为能量储备物，一旦被消耗将影响脏器功能。较大手术、创伤后，由于上述激素的变化，可使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生增加，骨骼肌群进行性分解，大量氮自尿中排出。此时，消耗了机体蛋白质，使组织、器官重量减轻，功能下降。3、脂肪是机体中的大能源库，约有15Kg，为饥饿时的主要能源。手术、创伤后，由于交感神经系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，体内脂肪被动用，氧化利用率增加，此时即使提供外源性脂肪，也不能以完全抑制体内脂肪分解。二、营养状况评估1、病史2、体格检查3、人体测量（1）体重（2）体质指数：是评估体重与身高比例的工具，并不能反映身体脂肪的含量，而脂肪含量过高才是危害健康的因素。（3）肱三头肌皮皱厚度（4）上臂肌围4、实验室检查血浆蛋白质氮平衡中试验氮平衡（g/d）24h摄入氮量24h排除氮量24h排出氮量（g/d）24h尿中尿素氮（g/d）4（g）其中2克为粪氮和从汗液中分泌的氮，另2克为尿中的其他含氮物质。淋巴细胞总数迟发性皮肤超敏试验营养不良的分类n能量缺乏型，n以人体测量指 标下降为主n蛋白质缺乏型， 蛋白质、能量缺乏 n表现：血清蛋白 类水平降低及 全身水肿 第二节肠内营养凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可接受。包括：（1）吞咽和咀嚼困难者；（2）意识障碍或昏迷导致进食能力丧失；（3）消化道疾病稳定期；如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；（4）高分解代谢状态， 如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人；（5）慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤（6）纠正和预防手术前后营养不良，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等。禁忌症麻痹性和机械性肠梗阻、休克、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。营养剂1、大分子聚合物包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂大分子聚合物制剂：普通配方：标准能量密度为，非蛋白质能量与氮的比例约为627kj：1g，用于多数病人。高能量配方：能量密度为，用于需限制液体的病人。高蛋白质配方：热氮比约为313kj：1g，用于需补充蛋白质的病人。2、要素膳饮食特点：化学成分明确，氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽，以不需消化或极易消化的糖类、脂类为能源。含有全面的矿物质、微量元素和维生素。营养成分全面，可直接被胃肠道吸收利用、无渣。其含有单个氨基酸或短肽，口感差，尽量采用管饲。营养素结构氮：多由结晶氨基酸构成，也可由短肽构成（半要素膳）。糖类：为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖）脂肪：常为植物来源的中链三酰甘油和长链三酰甘油，少数制剂含有短链脂肪酸。不含乳糖和膳食纤维，但含有足够的矿物质、微量元素和维生素。3、特殊配方制剂高支链氨基酸配方：支链氨基酸浓度较高，占总量的35%40%以上；而芳香族氨基酸的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢，增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。必需氨基酸配方，含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。输注途径1、口服法2、胃内管饲3、肠内管饲输注方法输注方法1、分次给于2、连续输注并发症1、胃肠道并发症：最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。2、机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤，喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当，喂养管阻塞：营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等。3、感染性并发症：误吸或吸入性肺炎：多见于经鼻胃管喂养者，原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。4、代谢性并发症第三第三节 肠外外营养养肠外营养肠外营养:通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养全胃肠外营养:当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PN。包括：（1）胃肠道功能障碍；（2）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄入饮食；（3）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（4）严重营养不良（5）抗肿瘤治疗期间不能正常饮食必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN。禁忌症禁忌症营养剂营养剂1、葡萄糖2、氨基酸3、脂肪4、维生素5、电解质6、微量元素输注途径输注途径一、周围静脉一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小经周围静脉中心静脉插管经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位三、中心静脉三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症输注方法输注方法1、全营养混合液：又称为“全合一”优点：操作过程减少，避免污染 容器密封，避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症 减轻工作量 提高了经外周输注的可能性2、单瓶并并发症症1、技、技术性并性并发症症u气胸u血管损伤u胸导管损伤u空气栓塞u导管栓塞u静脉血栓形成2、感染性并、感染性并发症症导管性脓毒症肠源性感染3、代谢性并发症、代谢性并发症 高血糖高血糖非酮性高渗性高血糖性昏迷非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。临床表现临床表现：血糖升高（33.6mmol/L)渗透性利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素低血糖低血糖低血糖性休克低血糖性休克临床表现临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。处理处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。高脂血症或脂肪超载综合征高脂血症或脂肪超载综合征临床表现临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏微量元素缺乏微量元素缺乏血清电解质紊乱血清电解质紊乱肝功能损害肝功能损害第四节护理护理评估护理评估1、健康史2、身体状况3、心理-社会状况护理诊断护理诊断1、肠内营养的潜在并发症机械性并发症感染性并发症胃肠道并发症代谢性并发症2、肠外营养的潜在并发症、肠外营养的潜在并发症损伤性并发症感染性并发症代谢性并发症护理措施护理措施1、肠内营养、肠内营养防止误吸：妥善固定胃管：如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定于面颊部；做胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁；在喂养管进入鼻腔或腹壁处应做好标记，每4h检查一次，以识别喂养管有无移位。告知病人妥善保护，防止管道脱出。体位护理严密观察病情及时评估胃内残留量观察和处理误吸：若病人突然出现呛咳，呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物。确保喂养管放置位置正确确保喂养管放置位置正确预防腹泻预防腹泻胃肠道不适的原因：胃肠道不适的原因：肠内营养制剂的类型：肠内营养制剂的类型：营养液中的乳糖、脂肪、膳食纤维的种类和含量都可能影响肠道对营养液的耐受性。营养液的渗透压：营养液的渗透压：当病人伴有营养不良时，高渗透性液体更易引起类似倾倒综合征的症状和腹泻。倾倒综合征临床表现早期倾倒综合征多于术后13周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，而禁食状态下则无症状出现，流质以及富含糖类的食物尤其不易耐受，症状的程度轻重不同，临床症状可分为全身性躯体症状和胃肠道症状。全身性躯体症状：头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急迫感。通常持续1小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。重症患者可因惧怕进食而体重下降，常有营养不良的表现。晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后13小时出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。输注的温度和速度：输注的温度和速度：当营养液滴注的速度过快或温度过高、过低时，均会刺激胃肠道而导致不适症状。营养液污染和伴同用药：营养液污染和伴同用药：当营养液被污染时，细菌性炎症可导致腹泻症状。某些药物如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，给病人带来不适。低蛋白血症：低蛋白血症：当病人合并低蛋白血症时，血浆渗透压降低，粘膜水肿，影响营养底物通过肠粘膜上皮细胞，并因渗透压差，使大量液体进入肠道而导致腹泻。预防肠道不适的措施：预防肠道不适的措施：控制营养液的浓度：控制营养液的浓度：应从低浓度开始，再根据胃肠道适应程度逐步递增。如能量密度从起，渐增至或更高。控制注入量和速度：控制注入量和速度：宜从少量开始，250500ml/d，容量和浓度的交错递增将更有益于病人耐受。经空肠喂养输注速度以20ml/h起，逐步加速并维持100120ml/h，在57d内逐渐达到全量。用输液泵。保持营养液的温度：保持营养液的温度：营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在喂养管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤病人。预防污染及合理用药：预防污染及合理用药：现用现配，容器清洁、无菌；液体室温下放置不应超过68h，若液内含有牛奶及易腐败成分时间应更短；每日更换输注装置。加入药物需经稀释后再经喂养管注入。对低蛋白血症者，给予输注白蛋白。预防其他并发症预防其他并发症：吸入性肺炎：吸入性肺炎：主要原因是胃排空障碍、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、意识障碍、使用镇静剂等。预防吸入性肺炎的关键措施是预防误吸的发生。急性腹膜炎：急性腹膜炎：经胃或空肠造瘘输注者可并发急性腹膜炎。与喂养管移位或渗漏有关。应观察体温、腹膜刺激征、引流管口渗液等。妥善固定导管，一旦发现异常，停止输注，清除渗漏液，使用抗菌药物。肠道感染：肠道感染：与营养液污染、变质有关。按操作要求无菌、冷藏、定时输注、定时更换输注装置等。一旦发现，及时处理。预防皮肤黏膜受损预防皮肤黏膜受损对留置胃或空肠造瘘管者，应保持造瘘管周围的皮肤清洁、干燥，避免发生皮肤炎症。对留置鼻胃管或鼻空肠管者，鼻粘膜会因长时间受压而产生溃疡。应每日用油膏涂拭鼻腔黏膜，起润滑和保护作用。导管护理导管护理妥善固定妥善固定保持通畅：保持通畅：避免喂养管扭曲、折叠、受压。输注营养液前后、连续管饲过程中每间隔4h及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，以免与营养液不相容而凝结成块粘附于管壁、堵塞管腔。其他护理其他护理2、肠外营养、肠外营养保证营养液的顺畅输注观察病情防止技术性并发症防止代谢性并发症防治感染性并发症健康教育健康教育