医疗保健相关肺炎的医疗保健相关肺炎的危险因素和诊治危险因素和诊治中山大学附属第二医院呼吸内科中山大学附属第二医院呼吸内科江山平江山平 医疗保健相关肺炎医疗保健相关肺炎（healthcareassociatedpneumonia，HCAP)u 定义u 危险因素u 诊断u 治疗u 预防HCAP的定义的定义u医疗保健相关肺炎是医疗保健相关肺炎是2005年美国胸科学会年美国胸科学会/美美国感染病学会国感染病学会(ATS/IDSA)指南中定义的一种医指南中定义的一种医院获得性肺炎院获得性肺炎u包括以下几类患者包括以下几类患者：在过去的在过去的90天内在急诊护理病房住院天内在急诊护理病房住院2天或天或2天以上天以上居住在疗养院或长期护理机构者居住在疗养院或长期护理机构者在过去的在过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创面护理面护理在医院或诊所接受血液透析治疗者在医院或诊所接受血液透析治疗者 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388MicekSTetal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:1306AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388uATS/IDSA指出：指出： 这类患者感染抗生素耐药菌的危险增加这类患者感染抗生素耐药菌的危险增加初始抗生素治疗覆盖不够广可导致病死率初始抗生素治疗覆盖不够广可导致病死率增加增加 HCAP的危险因素的危险因素u公共卫生官员关注的是公共卫生官员关注的是能够降低感染能够降低感染的发生率、降低发生耐药菌感染风险的可的发生率、降低发生耐药菌感染风险的可控性危险因素控性危险因素u医生关注的是医生关注的是能够帮助鉴别可能致病能够帮助鉴别可能致病菌种类的危险因素，以指导合理选择抗生菌种类的危险因素，以指导合理选择抗生素素PochDSetal.SeminRespirCritCareMed2009;30:26 MicekSTetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3568病原菌病原菌HCAPCAPP值值革兰阴性杆菌 10.0% 1.9% 0.001MRSA 30.6% 12% 0.001铜绿假单胞菌 25.5% 4.8% 0.001嗜血杆菌 4.2% 17.3% 0.001肺炎链球菌 10.4% 40.9% 0.001军团菌 0.2% 3.4% 0.017 克雷伯菌 6.5% 3.4% 0.103MSSA 13.9% 13.5% 0.874 HCAP与与CAP微生物学特点对比微生物学特点对比Micek研究分析了美国华盛顿一个医疗中心的研究分析了美国华盛顿一个医疗中心的639例例细菌培养阳性的细菌培养阳性的HCAP和和CAP的微生物学特点的微生物学特点。HCAP微生物学特点微生物学特点HCAP、HAP、CAP的微生物学特点的微生物学特点病原菌病原菌HCAPHAPCAP金黄色葡萄球菌（其中MRSA） 铜绿假单胞菌克雷伯菌46.7%26.5%25.3%7.6%47.1%22.9%18.4% 7.1%25.5% 8.9% 17.1% 9.5%嗜血杆菌5.8%5.6%16.6% 肺炎链球菌5.5%3.1%16.6% 不动杆菌2.6%2.0%1.6% p 0.01 与HCAP对比时. p 0.05 与HCAP对比时.KollefMHetal.Chest2005;128:3854一项针对美国一项针对美国59家医院关于细菌培养阳性的家医院关于细菌培养阳性的CAP、HCAP和和HAP的的微生物学特点和预后的大数据库的回顾性分析也发现，微生物学特点和预后的大数据库的回顾性分析也发现，金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌是菌是HCAP最常见的病原菌，最常见的病原菌，HCAP与与HAP中中MRSA感染发生率相近感染发生率相近。HCAP的微生物学特点与的微生物学特点与HAP和传统的和传统的CAP相比，更近似于相比，更近似于HAP HCAP微生物学特点微生物学特点危险因素危险因素P值值COPD 0.01吸烟吸烟 0.05自身免疫疾病自身免疫疾病 0.05ADL高度依赖状态高度依赖状态 65岁 OR 2.8 (95% CI 1.17.4) 2HCAP患者感染患者感染MDR-GNB的危险因素的危险因素 1.ArancibiaFetal.ArchInternMed2002;162:184918582.Pop-VicasAEetal.ClinInfectDis2005;40:179217983.El-SolhAAetal.AmJRespirCritCareMed2002;166:10381043 。NHAP耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素病原菌病原菌危险因素危险因素ORMRSA每百名居住者拥有的注册护士OR 0.79（CI 95% 0.72-0.87）使用抗菌性药皂 OR 0.4（CI 95% 0.18-0.90） TMP/SMX耐药肠耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌每百名居住者拥有的洗手池OR 0.94（CI 95% 0.90-0.98）* TMP/SMX：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑环境因素（背景变量）环境因素（背景变量）LoebMBetal.AmJEpidemiol2003;157:40 Loeb等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美国等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美国的的50家疗养院的家疗养院的9156位居住者收集分离菌株，这些位居住者收集分离菌株，这些居住者居住者每天接受至少每天接受至少90分钟的护理分钟的护理。研究发现。研究发现有些因素包括疗养有些因素包括疗养院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。NHAP耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素个体危险因素个体危险因素病原菌病原菌危险因素危险因素ORTMP/SMX耐药肠耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌曾经使用TMP/SMXOR1.14（CI 95%1.06-1.22）氟喹诺酮耐药肠氟喹诺酮耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌 曾经使用氟喹诺酮类药物 OR 1.08（CI 95%1.04-1.11） MRSA曾经使用氟喹诺酮类药物 OR 1.0（CI 95%0.97-1.03）曾经使用青霉素OR 0.97（CI 95%0.85-1.10）LoebMBetal.AmJEpidemiol2003;157:40 u使用氟喹诺酮和青霉素不是感染使用氟喹诺酮和青霉素不是感染MRSA的危险因素的危险因素HCAP患者感染患者感染MRSA的危险因素的危险因素 危险因素危险因素 比值比（比值比（OR）注册护士数/百位居住者 OR 0.79 ( 95 CI % 0.720.87) 1疗养院抗菌性药皂使用 OR 0.4 (95%CI 0.180.90) 1先前抗生素暴露 OR 24.5 (95%CI 3.3 - 118) 21.LoebMBetal.AmJEpidemiol2003;157:40472.El-SolhAAetal.AmJRespirCritCareMed2002;166:103810433.LamAPetal.SeminRespirCritCareMed2009;30:5260 HCAP患者感染患者感染MRSA的其他危险因素的其他危险因素3金黄色葡萄球菌鼻道定植金黄色葡萄球菌鼻道定植未严格实行感控措施未严格实行感控措施前期病毒感染前期病毒感染(流感病毒流感病毒)血液透析相关危险因素血液透析相关危险因素u 透析患者因肺炎而住院相对多见，任意透析患者因肺炎而住院相对多见，任意5年年内都会有接近内都会有接近1/3的透析患者因肺炎而住院，的透析患者因肺炎而住院，且与病死率显著相关且与病死率显著相关1，2u 很大程度上是由于与终末期肾病相关的免很大程度上是由于与终末期肾病相关的免疫功能抑制所致疫功能抑制所致3，41.Slinin Y et al. Kidney Int 2006;70:11351141 2.Sarnak MJ et al. Chest 2001;120:18831887 3.Vanholder R et al. J Am Soc Nephrol 1993;3:154115544. Cendoroglo M et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:93100 血液透析患者肺炎住院相关危险因素血液透析患者肺炎住院相关危险因素危险因素危险因素AHRP值值1.年龄年龄45-64岁岁Vs 45岁1.26 0.0165岁岁Vs 45岁1.48 0.012.肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间10年年Vs 5年0.750.013.BMI25.0-29.9kg/m2 Vs18.5kg/m20.660.01 30kg/m2 Vs18.5kg/m20.580.014.血清蛋白血清蛋白4.06g/dlVs 3.42g/dl0.740.015.慢性肺疾病慢性肺疾病1.620.016.随访期间进行肾移植手术随访期间进行肾移植手术0.680.01BMI：体重指数（body mass index）u本研究81.8%的病例未检出病原菌，11%的肺炎由革兰阴性菌引起，仅有4.8%的肺炎是由革兰阳性菌引起u由于大多数病例无病原学诊断，对透析患者经验性使用针对由于大多数病例无病原学诊断，对透析患者经验性使用针对MRSA和和铜绿假单胞菌的抗生素是否合理，提供的证据有限铜绿假单胞菌的抗生素是否合理，提供的证据有限SlininYetal.KidneyInt2006;70:1135Slinin等研究血液透析患者发生肺炎的流行病学特点和相关危险因素等研究血液透析患者发生肺炎的流行病学特点和相关危险因素。 u 目前已明确透析患者发生耐药菌血流感染的危险目前已明确透析患者发生耐药菌血流感染的危险增加，但尚无足够的研究证明同样的病原菌有引增加，但尚无足够的研究证明同样的病原菌有引起肺炎的危险起肺炎的危险1u目前少有针对血液透析患者肺炎的病原学研究，目前少有针对血液透析患者肺炎的病原学研究，因此需要进行更多的研究来对这一人群发生耐因此需要进行更多的研究来对这一人群发生耐药菌所致肺炎的危险因素充分地描述和分层药菌所致肺炎的危险因素充分地描述和分层21.vonBaumHetal.Infection2005;33:3202.PochDSetal.SeminRespirCritCareMed2009;30:26化疗相关的危险因素化疗相关的危险因素u关于正在化疗的非粒细胞减少症患者感染关于正在化疗的非粒细胞减少症患者感染MRSA的危险性，尚无好的研究报道的危险性，尚无好的研究报道1 u非粒细胞减少症患者发生非粒细胞减少症患者发生MRSA感染可能感染可能要归因于频繁接受医疗照顾，尤其是与注要归因于频繁接受医疗照顾，尤其是与注射化疗药物时所使用的永久性或半永久性射化疗药物时所使用的永久性或半永久性静脉导管相关静脉导管相关2,31.PochDSetal.SeminRespirCritCareMed2009;30:26-352.NeuburgerSetal.AnnHematol2006;85:3453563.HachemRetal.CancerInvest2002;20:11051113HCAP的诊断的诊断1你最近你最近3个月有过住院吗？个月有过住院吗？2你是否长期住在疗养院或其它医疗保健机构？你是否长期住在疗养院或其它医疗保健机构？3你在接受透析治疗吗？你在接受透析治疗吗？4在近在近30天内，你到过门诊接受治疗或在急诊科就天内，你到过门诊接受治疗或在急诊科就诊过吗？诊过吗？5在近在近30天内，你用过抗生素吗？或接受过化疗或天内，你用过抗生素吗？或接受过化疗或伤口护理？伤口护理？6你的免疫功能好吗？你的免疫功能好吗？7你最近是否接触过被诊断为耐药细菌感染的病人你最近是否接触过被诊断为耐药细菌感染的病人？SlavenEMetal.SeminRespirCritCareMed2009;30:36HCAP的治疗的治疗u抗假单胞菌的抗假单胞菌的-内酰胺类内酰胺类 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 头孢他啶u抗假单孢菌的氟喹诺酮类抗假单孢菌的氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星u抗抗MRSA药物药物 万古霉素 利奈唑胺SlavenEMetal.SeminRespirCritCareMed2009;30:36HCAP的预防策略的预防策略 u教育教育u预防交叉感染预防交叉感染u增强宿主对感染的预防机制增强宿主对感染的预防机制u优化营养同时最大程度减少误吸优化营养同时最大程度减少误吸u减少定植减少定植u优化共病状态优化共病状态u药物干预：药物干预： P物质、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)MorrowLEetal.SeminRespirCritCareMed2009;30:86 TeramotoSetal.EurRespirJ2007;29:218u 特定的老年人群使用特定的老年人群使用ACEI可预防吸入性肺炎可预防吸入性肺炎的发生：的发生：有脑卒中病史者及年老体弱者是最佳人选有脑卒中病史者及年老体弱者是最佳人选u ACEI在亚洲人中对肺炎有预防作用在亚洲人中对肺炎有预防作用在白种人中对肺炎是否有保护作用尚有争议在白种人中对肺炎是否有保护作用尚有争议现有的证据表明：现有的证据表明： TeramotoSetal.EurRespirJ2007;29:218糖尿病患者使用糖尿病患者使用ACEI对肺炎有保护作用对肺炎有保护作用 u ACEI组与对照组因肺炎住院的危险相比较：组与对照组因肺炎住院的危险相比较： （） 根据年龄、冠心病、脑卒中病史、肺部疾病等因素校正后： （）u ACEI对肺炎的保护作用在有中风病史的患者对肺炎的保护作用在有中风病史的患者中更为显著：中更为显著： （）vandeGardeEMetal.JHypertens2007;25:235uACEI在糖尿病患者中对肺炎的保护作用有剂量相关性，在糖尿病患者中对肺炎的保护作用有剂量相关性，在服用在服用倍常规每日剂量的患者中更为显著：倍常规每日剂量的患者中更为显著： （）vandeGardeEMetal.JHypertens2007;25:235* DDD：常规每日剂量（daily defined doses）日常生活能力量表日常生活能力量表（ActivityofDailyLivingScore，ADL） 评分项目：transfer, feeding, bathing,dressing, toileting, and continence行走，进食，行走，进食，洗澡，穿衣，上厕所洗澡，穿衣，上厕所和大小便控制和大小便控制评分说明：1fullyindependent功能独立功能独立2partiallydependent部分依赖部分依赖3completelydependent完全依赖完全依赖KatzSetal.JAMA1963;185:914 Thank you！