内分泌性高血压的诊断内分泌性高血压的诊断冰山一角冰山一角四川大学华西医院内分泌科四川大学华西医院内分泌科童南伟童南伟1医疗事业一、原发性醛固酮增多症常见一、原发性醛固酮增多症常见二、二、Cushing综合征未受重视综合征未受重视三、嗜铬细胞瘤诊断困难三、嗜铬细胞瘤诊断困难四、其他少见原因四、其他少见原因2医疗事业一、原发性醛固酮增多症常见一、原发性醛固酮增多症常见病病例例1 1：男男性性患患者者，5858岁岁。诊诊断断糖糖尿尿病病伴伴高高血血压压4 4年年。目目前前用用口口服服降降糖糖药药血血糖糖控控制制理理想想。降降压压药药：硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片2#qd+2#qd+倍倍他他乐乐克克50mg 50mg Bid+Bid+引引 达达 帕帕 胺胺 5mg 5mg qdqd， 6 6月月 ， 血血 压压 控控 制制 在在160/100mmHg160/100mmHg。问题：问题：如何有效控制血压？如何有效控制血压？3医疗事业病病例例2 2：男男性性患患者者，3434岁岁。头头晕晕1y1y，查查出出高高血血压压3 3月月。血血压压无无明明显显波波动动，不不伴伴阵阵发发性性心心悸悸、出出 汗汗 ， 无无 四四 肢肢 乏乏 力力 ， 无无 夜夜 尿尿 。 PEPE： 血血 压压160/100mmHg160/100mmHg（右右上上肢肢）。血血气气分分析析正正常常。血血钾钾4.0mmol/L4.0mmol/L。问题：下一步问题：下一步怎么处理？怎么处理？4医疗事业病病例例3 3：男男性性患患者者，4545岁岁。反反复复发发作作四四肢肢无无力力5y5y。此此前前共共发发作作3 3次次。本本次次发发作作（第第四四次次）四四肢肢肌肌力力下下降降时时查查血血钾钾2.3mmol/L2.3mmol/L。无无高高血血压压病病史。史。PEPE：BP120/80mmHgBP120/80mmHg。问题：问题：怎么明确低钾血症的病因？怎么明确低钾血症的病因？5医疗事业 Diagnosis. Suspicious Conditions. Suspicious ConditionsBP160/100mmHg. BP160/100mmHg. drug resistant HT (hypertention). drug resistant HT (hypertention). HT+K. HT+K. HT+diuretic-induced K. HT+diuretic-induced K. Spontaneous K. Spontaneous K. HT+adrenal incidetaloma. HT+adrenal incidetaloma. HT+a family history of HT+a family history of early-onset HT. early-onset HT. HT+cerebrovascular accident at a young HT+cerebrovascular accident at a young age (40y). age (VEC, glomerulus, brain,)(LungVEC, glomerulus, brain,)ChymaseChymase(ventricle)(ventricle)AT AT （R1R1， R2R2）ATAT R1 R1AldosteroneldosteronesecrectionsecrectionSympatheticSympatheticactivationactivationvasoconstrictionvasoconstrictionBlood pressure regulationBlood pressure regulation7医疗事业ARR cut-off values for PAPRAPRAng/ml/hng/ml/hPRAPRApmol/L/minpmol/L/minDRCDRCmu/Lmu/LDRCDRCng/Lng/LPACPACng/dLng/dL30302.52.53.73.75.75.7PACPACpmol/Lpmol/L75075060609191144144PRA=plasma renin activity; DRC=direct renin concentrationPRA=plasma renin activity; DRC=direct renin concentrationPAC=plasma Ald concentrationPAC=plasma Ald concentration8医疗事业II. Confirmatory TestsII. Confirmatory Tests1. 1. Oral sodium loading test Oral sodium loading test2. 2. Saline infusion test Saline infusion test3. 3. Fludrocortisone ( Fludrocortisone (氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松) suppression test) suppression test4. 4. Captopril ( Captopril (卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利) challenge test) challenge test9医疗事业III. Subtypes of PA1. 1. Ald-producing Adenoma Ald-producing Adenoma2. 2. IHA (idiopathic hyperlasic aldosteronism) :bilateral, IHA (idiopathic hyperlasic aldosteronism) :bilateral, unilateral? unilateral?3. 3. GRA (FH-I): glucocorticoid remediable aldosteronism, GRA (FH-I): glucocorticoid remediable aldosteronism, familial hyperaldosteronism-I familial hyperaldosteronism-I4. 4. FH-: more common than GRA (FH-I) FH-: more common than GRA (FH-I)5. 5. Ald-producing Carcinoma Ald-producing Carcinoma6. 6. Ectopic Aldosteronism Ectopic Aldosteronism10医疗事业. Localization and Subtype Classification. Localization and Subtype Classification1. 1. Adrenal CT Scan (50%accuracy) Adrenal CT Scan (50%accuracy) IHA: normal, nodular changes, limb thickeningIHA: normal, nodular changes, limb thickening Ald-producing Adenoma: microadenoma (1cm), Ald-producing Adenoma: microadenoma (1cm), GRA (FH-) and FH-: similar to IHA?GRA (FH-) and FH-: similar to IHA? Ald-producing Carcinoma: macroadenoma (4cm?)Ald-producing Carcinoma: macroadenoma (4cm?) Ectopic Aldosteronism Ectopic Aldosteronism2. 2. AVS (adrenal venous sampling, AVS (adrenal venous sampling, 肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血) )3. 3. Gene diagnosis Gene diagnosis11医疗事业Clinical Roadmap FOR PASuspicious patients with PASuspicious patients with PAARR for detecting unlikelyARR for detecting unlikely-Confirmatory testing unlikelyConfirmatory testing unlikely-+Adrenal CTAdrenal CTIf surgery not desiredIf surgery not desiredIf surgery desiredIf surgery desiredMR antagonistMR antagonistAVSAVSbilaleralbilaleralunilateralLaparoscopic adrenalectomyLaparoscopic adrenalectomy12医疗事业二、二、Cushing综合征未受重视综合征未受重视病病例例1 1：女女性性患患者者，6060岁岁。长长胖胖3 3年年，查查出出糖糖尿尿病病伴伴高高血血压压2 2年年。腰腰围围86cm86cm。无无紫紫纹纹等等，口口服服优优降降糖糖2.5mg 2.5mg Tid+Tid+二二甲甲双双胍胍1000mg 1000mg BidBid降降糖糖，FBG6.3mmol/LFBG6.3mmol/L，2hPBG 2hPBG 9mmol/L9mmol/L，HbA1C6.8%HbA1C6.8%。TG3.8mmol/LTG3.8mmol/L，ch6.0mmol/Lch6.0mmol/L，HDL0.9mmol/LHDL0.9mmol/L，LDL3.6mmol/LLDL3.6mmol/L。查出伴发病：骨质疏松症。查出伴发病：骨质疏松症。问题：问题：MSMS的病因是什么？的病因是什么？13医疗事业病病例例2 2：男男性性，3232岁岁。高高血血压压史史1 1年年多多，用用ACEIACEI控控制制血血压压至至160/100mmHg160/100mmHg。DMDM史史6 6月月，用用胰胰岛岛素素血血糖糖控控制制好好。四四肢肢乏乏力力无无瘫瘫痪痪6 6月月。皮皮肤肤薄薄，面面部部多多血血质质。Hb132g/LHb132g/L，血血K+3.0mmol/LK+3.0mmol/L，肝肝、肾功能正常，血气分析代碱。肾功能正常，血气分析代碱。问题：问题：高血压处理？高血压处理？14医疗事业病病例例3 3：患患者者女女性性，3434岁岁，因因体体检检发发现现双双肾肾结结石石就就诊诊。多多次次化化验验血血尿尿酸酸正正常常，血血电电解解质质正正常常。因因寻寻找找结结石石病病因因就就诊诊于于内内分分泌泌科科，追追问问病病史史有有月月 经经 量量 明明 显显 减减 少少 ， 但但 周周 期期 正正 常常 。 PEPE：BP120/70mmHgBP120/70mmHg，体体毛毛偏偏多多（病病员员感感近近年年似似乎乎体体毛毛有有增增多多），BMBMI 22kg/m22kg/m2 2，无无紫紫纹纹及及多多血血质质等等。性激素阳性发现示性激素阳性发现示TT。问题：问题：诊断思路？诊断思路？15医疗事业Cushing综合征的诊治问题综合征的诊治问题1.1.筛查方法不规范筛查方法不规范2. Cushing2. Cushing病与异源性病与异源性ACTHACTH的鉴别的鉴别3. Cushing3. Cushing病的定位病的定位4. 4. 影像学阴性的影像学阴性的CushingCushing病治疗病治疗16医疗事业三、嗜铬细胞瘤诊断困难三、嗜铬细胞瘤诊断困难病病例例1 1：男男性性患患者者，体体检检时时B B超超发发现现右右肾肾上上腺腺3 34cm4cm占占位位。多多次次量量血血压压及及动动态态血血压压监监测测血血压压均均正正常常。无无高高代代谢谢表表现现。无无紫紫纹纹及及肥肥胖胖。血血尿尿儿儿茶茶酚酚胺胺检检查查均均正正常常。肾肾上上腺腺CTCT发发现现与与B B超相似。超相似。问题：问题：若手术切除肾上腺病变应注意什么？若手术切除肾上腺病变应注意什么？17医疗事业病病例例2 2：患患者者女女，7070岁岁，发发现现血血压压高高多多年年，突突发发高高血血压压危危象象入入院院。病病史史中中血血压压的的波波动动大大，有有时时正正常常，有有时时突突然然升升高高。因因疑疑为为嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤，作作RegitineRegitine试试验验阳阳性性，作作肾肾上上腺腺B B超超示示右右侧侧5 58cm8cm占占位位，尿尿VMAVMA阳阳性性。血血电电解解质质正正常常。PEPE特特点点：皮皮肤肤较较黑黑（追追问问病病史史，色色素素加加深深已已有有6+6+月月），有有明明显显的的胡胡须须（近近6+6+出出现现，且且逐逐渐渐增增多多）。主要内分泌指标检测：主要内分泌指标检测：ACTHACTH，PTC PTC 问题：问题：诊断是什么？诊断是什么？18医疗事业病病例例3 3：女女性性患患者者，3333岁岁。发发现现波波动动性性高高血血压压3y3y，一一般般降降压压药药控控制制血血压压疗疗效效不不好好。RegitineRegitine试试验验阳阳性性，高高血血压压时时3 3次次尿尿VMAVMA均均阳阳性性。双双侧侧肾肾上腺薄层强化上腺薄层强化CTCT阴性，诊断嗜铬细胞瘤。阴性，诊断嗜铬细胞瘤。问题：问题：如何定位诊断？如何定位诊断？19医疗事业病例病例4：男性患者，男性患者，4141岁，医生。发现心悸岁，医生。发现心悸2+2+月，诊断休克月，诊断休克10+10+小时入院。无高血压史。糖小时入院。无高血压史。糖尿病史尿病史1y+1y+，控制好。心悸发作时量血压正，控制好。心悸发作时量血压正常，常，ECGECG窦速。心肌损伤标志物窦速。心肌损伤标志物。ECGECG无无MIMI表现。冠造及心室造影等阴性。表现。冠造及心室造影等阴性。问题：问题：休克的原因？休克的原因？20医疗事业病例病例5：男性患者，男性患者，7878岁。发现高血压岁。发现高血压3y3y，“心绞痛心绞痛”病史数月。本次因病史数月。本次因“心绞痛心绞痛”伴伴A-SA-S综综合征入院。病情稳定合征入院。病情稳定10+10+小时后又发生小时后又发生A-SA-S综综合征，抢救无效死亡。合征，抢救无效死亡。问题：问题： A-SA-S综合征的病因？综合征的病因？21医疗事业嗜铬细胞瘤小结嗜铬细胞瘤小结22医疗事业1 1、重视肾上腺外嗜铬细胞瘤、重视肾上腺外嗜铬细胞瘤l多个瘤体罕见多个瘤体罕见l10%10%以上为肾上腺外（以上为肾上腺外（NENE为主）。为主）。l 80%80%在腹腔。在腹腔。2 2、恶性嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤3-26%3-26%23医疗事业3 3、延误诊断致命的病因、延误诊断致命的病因 恶性心律失常恶性心律失常 AMIAMI 脑卒中脑卒中4 4、与、与MENMEN伴发伴发24医疗事业5 5、“假性嗜铬细胞瘤假性嗜铬细胞瘤”l焦虑焦虑l甲亢甲亢l戒酒综合征戒酒综合征l低血糖症低血糖症lOSASOSASl颈椎病颈椎病25医疗事业6 6、生化诊断、生化诊断6.1 NE6.1 NE EPI EPI假阳性：假阳性：交感活性交感活性对嗜铬不特异对嗜铬不特异假阴性：假阴性：（15%15%）SilentSilent瘤瘤多巴胺多巴胺26医疗事业6.2 NE6.2 NE与与EPIEPI代谢代谢NE EPINE EPI儿茶酚胺儿茶酚胺-O-O-甲基转移酶甲基转移酶（COMTCOMT）单胺氧化酶单胺氧化酶（MAOMAO）MAOMAOCOMTCOMT甲氧基甲氧基NENE（NMNNMN）二羟苯乙二醇二羟苯乙二醇甲氧基甲氧基EPIEPI（MNMN）MAOMAOMAOMAOCOMTCOMTMAOMAO甲氧基甲氧基-4-4-羟苯乙二醇羟苯乙二醇MAOMAOVMAVMA27医疗事业6.3 6.3 各项生化指标评价各项生化指标评价指标指标敏感性（敏感性（% %）特异性（特异性（% %）血浆游离甲氧基血浆游离甲氧基EPIEPI血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺尿总甲氧基尿总甲氧基EPIEPI尿部分甲氧基尿部分甲氧基EPIEPI尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺尿尿VMAVMA血多巴胺血多巴胺尿多巴胺尿多巴胺999981817272969685856262898981819393646485859393Londers JW,et al. JAMA 200228医疗事业6.4 6.4 干扰干扰HPLCHPLC检测的物质检测的物质吗啡，拉贝洛尔，索他洛尔，丁螺环酮，吗啡，拉贝洛尔，索他洛尔，丁螺环酮，对乙酰胺基酚，对乙酰胺基酚，L-L-多巴，甲基多巴，麻黄素多巴，甲基多巴，麻黄素29医疗事业7 7、定位诊断（、定位诊断（5%5%左右无法定位）左右无法定位）定位诊断方法评价定位诊断方法评价敏感性（敏感性（% %）特异性（特异性（% %）CT/MRICT/MRIMIBGMIBGOctreotideOctreotide18F-18F-多巴胺多巴胺PETPET85-9785-9778-9578-9530-4030-4098%98%低低88-9988-99？99%99%30医疗事业8 8、诊断流程图、诊断流程图疑诊嗜铬细胞瘤疑诊嗜铬细胞瘤CT/MRI疑肾上腺疑肾上腺疑肾上腺外疑肾上腺外MIBG全身全身CT/MRI肾上腺肾上腺手术手术肾上腺肾上腺意外瘤？意外瘤？MIBGF18-DA-PET生化为假生化为假阳性？阳性？可能肾上可能肾上腺外腺外肯定肾上肯定肾上腺外手术腺外手术重复生化重复生化+-+-+-+-+NIH，USA31医疗事业四、其他少见原因四、其他少见原因1 1、甲亢、甲亢2 2、先天性肾上腺增生、先天性肾上腺增生3 3、肢端肥大症、肢端肥大症4 4、其它、其它32医疗事业33医疗事业