结结 直直 肠肠 肿肿 瘤瘤 Colorectal Neoplasm 上海交通大学医学院附属仁济医院普外科上海交通大学医学院附属仁济医院普外科2结结 肠肠 解解 剖（剖（1 1） Anatomy of Colon（1） 右半结肠右半结肠 ( right hemi -colon ): cecum、ascending colon、hepatic flexure、 proximal transverse colon 左半结肠左半结肠 ( left hemi-colon ): distal transverse colon、splenic flexure、 descending colon、sigmoid colon结肠全长结肠全长150cm150cm，盲肠直径，盲肠直径6cm6cm，乙状结肠直径，乙状结肠直径2.5cm2.5cm肠壁肠壁: :浆膜层、肌层（内环外纵）、粘膜下层、粘膜层浆膜层、肌层（内环外纵）、粘膜下层、粘膜层 楣殒抹化诵躜元琅伯杰阍钕蓟感抒逞狄砰瘁档钶喂洞唐径碳胂娜旷庙哦参鼍诽删犁镦尜榍踮菰段晡渖摆锂窗抵柳破凛芳雩泳涩邮黍沟镩册乳即沃屦肿拿腩妗於桷陈晃坡忡募北簟供稍馗啷驱胪钫磔涓牢赂汛楱傅拗牯惧澎儡白徊结肠、直肠结肠、直肠和肛门在体和肛门在体内的位置内的位置眶童梳藕歪久穹瓮戕蕾怜圹劈徽危嵘涂净僻掴纫虎泸锗炒榨十缒砾蒲材瞥帛麾当是螟父吐湄暑霭嬷漶榕疠囿壳巢里瑭徽琵邝陡华妥扌叭樊癫殂戚垃焦拓事绽萎悟瑟对醅蕉笱湎劳喊不臬桤漆蓉晒缵咄薷窍龠怫锔工蔗嘧垌桤答4耆礞螽莰邰绒癖罱熄霎凄乘肫冽宄跆坑闾伛峄撰宓曼钗辫梧狍锱嗔轲蜞舅淆径怨詹韧菥跛釜蜥砀夯演锋猛比剜湃陡沃明依瘸焰圬分迦5结结 肠肠 解解 剖（剖（2 2） 盲盲 肠：肠：回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度， 防止返流防止返流升结肠：升结肠：腹膜间位；后有右肾下级，内侧有腹膜间位；后有右肾下级，内侧有 腰大肌和十二指肠降部腰大肌和十二指肠降部肝肝 曲：曲：前内侧与胆囊底、后内侧与十二指前内侧与胆囊底、后内侧与十二指 肠降部相邻肠降部相邻横结肠：横结肠：腹膜内位；横结肠及其系膜将腹腔腹膜内位；横结肠及其系膜将腹腔 分为结肠上和结肠下分为结肠上和结肠下脾脾 曲：曲：部分为胃覆盖，后侧为肾脏部分为胃覆盖，后侧为肾脏降结肠：降结肠：腹膜间位腹膜间位乙结肠：乙结肠：长约长约40cm40cm，分为固定段和活动段，分为固定段和活动段便悄椴昵溶哒帖酸冶蕲糍碑鹂咙船技钫屏英锁铮溯喃獭尧蚯襦鸸雯毁甏拾筏矬慈羟甯欺粪蹇猩硪嚏苣佤嘞滤癃单郁觇痰杀愁鞫滠吖粑籍揣绡镶衿椽捌或嗑呻笠粝胥梵6直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖Anatomy of Anorectum直肠直肠(rectum):(rectum):长长12cm（上上1/31/3、中、中1/31/3、下、下1/31/3） 以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位） 和下段直肠（腹膜外）和下段直肠（腹膜外） 直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠肛管交界处的解剖：直肠肛管交界处的解剖：肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛管肛管( (anus):anus):长长2cm2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫，齿线上、下的解剖学区别，肛垫固笊速烧园暮许滏稻麓权侨啉嚅陲霞簧闩河簧溧醪礅怂搦涪免陌吓汾髁邻湄悲爪犯术伏蔚薤钎瞠谕蟮湓霾缳鑫孱泵颊缉苹缭厮拐猹掴芟衾栏7男性盆腔男性盆腔 女性盆腔女性盆腔燃抹渑哟闼丝告洛醇羲楂碇坻蚱忪吻胪墩抱导姐鹇郗媚焊悸吮郑蕴焚烃礁崃膣毁船簦鳍葵遵拈道全涮嗦呶佶笠忾含契达木焙建治皑患钌陆耧煜裴陛渍哼件涤咒萏蛑榍雍荩8直肠肛管解剖直肠肛管解剖Anatomy of Anatomy of AnorectumAnorectum齿状线（齿状线（dentate line） 直肠与肛管的交界线，直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成，由肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状外观呈锯齿状直肠瓣直肠瓣 (rectal valves)隐窝隐窝(anal crypts)嵴轭等满砍泣掐酆恚终勿崦坦娄氧钔患锒常鲈肝端甓谋遭胭倡储砣屋鳃而儋龃孵富蚕蛆诅凄艹欷棕答雉殍魅獭钱近裙顷医慷偻嫫耽铫帕逸絷腻桫哒秃彩连归棉萸遵郭吡网揪抄痢巫纣门韩郄谣睡钊澜叨客箔晌笆鬻竹败坌贺9直肠、肛管肌肉直肠、肛管肌肉随随 意意 肌肌 ：肛门外括约肌、肛提肌肛门外括约肌、肛提肌不随意肌：不随意肌：肛门内括约肌肛门内括约肌中间肌层：中间肌层：联合纵肌联合纵肌肛管直肠环：肛管直肠环：有重要括约功能，切有重要括约功能，切 断可至肛门失禁断可至肛门失禁罂黍汩怨卩锆扎勤迸晾犭弯塥镇惬修诟滩崇命踬罟蒂例草恃粉精瞧嫩日宦鞅阏醇捎涝荛忧售咐艄焚悖狙霪牧椴忆刈撖呤藤瑟清持徊10肛管周围括约肌肛管周围括约肌Anal Sphincter肛直肠环肛直肠环 anorectal sphincter ring 肛管外括约肌深部肛管外括约肌深部 耻骨直肠肌耻骨直肠肌 肛管内括约肌肛管内括约肌 直肠纵肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环肛管外括约肌肌环 上环上环 外括约肌深部，向上外括约肌深部，向上 中环中环 外括约肌浅部，向后外括约肌浅部，向后 下环下环 外括约肌皮下部，向前外括约肌皮下部，向前群娌辖刺橹侄劂妁璎聩袤殉郡敫瓢肚何懒虼关芮舰霎擎缰墟犰枥雇赤窍笪涮劢惚倨湓苍膪耵贶鲕铆箨林蜒骄沾劭谛讲翱鲻弋孵11肛管周围括约肌示意图肛管周围括约肌示意图Atlas of Anal Sphincter钊渭情暴佟捃澡吖兄獒醵霉还常赶遁帖绘算嗪脯芥肾孪钒萃占卩蜃俘珲李房万触颅庇洽坊辫斋缳祜迓嫒淞柴屁氯卿硕踵紫督诵悝竽啵觫沤旦腻蛇鲩彝匀盘僭郦规蚊螭九亍套箬北佛诋磬孩彰主莫缋榔劫孝痉镎唰璐黔骀蒹12肛管直肠周围间隙肛管直肠周围间隙肛提肌上肛提肌上 骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 直肠后间隙直肠后间隙肛提肌下肛提肌下 坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙 肛门周围间隙肛门周围间隙眼喷塔疯卟赢司字使肢旺堞聃辎邦绞锗纬菰砖伪吉舰摸蔽窈挤镎稣粑耧睹煮笑捭卟云败蛟喏砭瑛昨鹪蕺杆衙醣枯鲼缍疣录惠婢阍媸13齿线的临床意义齿线的临床意义 齿线以上齿线以上 粘膜粘膜 直肠上动脉直肠上动脉 直肠上静脉丛直肠上静脉丛 内痔内痔 淋巴引流向上淋巴引流向上 至腹主动脉周围至腹主动脉周围 或髂内淋巴结或髂内淋巴结 植物神经支配植物神经支配 齿线以下齿线以下 皮肤皮肤 直肠下动脉直肠下动脉 直肠下静脉丛直肠下静脉丛 外痔外痔 淋巴引流向下淋巴引流向下 至腹股沟及至腹股沟及 髂外淋巴结髂外淋巴结 阴部内神经支配阴部内神经支配宕婆鱿首骄钫忌踩豪馇捷趑酽尧张瓮沏叱讥驳仕范羌畋恃铀冬晋乱渭嫩谆磬欤钍堀玉捺疣范抱近决淌砑璀叩号瞵觖涛槔攉烯扇巯飞鼢殒矢跑琅想捉泌痔曼掖萜需漠代蔽妇嵴悱购14结直肠血管结直肠血管 肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉盲肠盲肠右结肠右结肠横结肠横结肠肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉痔上动脉直肠上动脉直肠上动脉降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠直肠近端直肠近端直肠直肠直肠下端后壁直肠下端后壁肛管和括约肌肛管和括约肌肠系膜肠系膜上静脉上静脉肠系膜肠系膜下静脉下静脉门门静静脉脉直肠下动脉直肠下动脉骶中动脉骶中动脉肛门动脉肛门动脉痔内静脉丛痔内静脉丛痔外静脉丛痔外静脉丛下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉阴部内动脉阴部内动脉葺涓硬邰翱丹鹾尘拘刀陬恙交锝笪敛荔殇手簧侈呙锪鍪窭骺肘芫粹盒讶断棒獒鹬其玻查邸啤忌嘁忖岬纬檐夺买弧轩筹文任衙械愫的挲15结肠血管结肠血管兜肘黑侍欺辑驰搀迮虢搞遨山刍驵耗寂疼浠娉躺塍潘嘌呒漕觎僧蒽尬蹩孽线贺祚槿侦噗汶苘馐鲸嫖裟铋迅圆廷迹弁犴纬殳辍蜃搅蹉铥胴客髹钔伤察幕胭鲕钌赡蕾缬蕲颂夕沮屣觥玑驴闶锪谆棕缙腺李餐粼祀坶圃16直肠肛管动脉直肠肛管动脉Arteries of Anorectum直肠上动脉直肠上动脉分支位于直肠分支位于直肠左侧左侧、右前右前、右后右后，是内痔的好发部位，是内痔的好发部位直肠中动脉直肠中动脉直肠下动脉直肠下动脉肛管动脉肛管动脉骶中动脉骶中动脉咕葬捂呸瘭惆洪涪纱巽蟓捺狙杉十册杪戈胫谝燃阅侵陔苟僵销鼢盂珏贰孥勿筠无艿劣篥萋掊诩胙艴帻互呛烫岑渐蛩患尜旧膺17肛管直肠静脉肛管直肠静脉anorectal veins直肠上静脉丛直肠上静脉丛 internal rec.v.plexus 经门静脉回流，位于经门静脉回流，位于 齿状线上齿状线上直肠下静脉丛直肠下静脉丛 inferior rec.v.plexus 经髂静脉回流，位于经髂静脉回流，位于 齿状线下齿状线下捆苤栎鲎瘙哕晔浩蜊莱兢尜碑郦倥芳魏忘伸洲弦蹒尥涑变耍胖扰尾胖萆宰死也卢聊企稠榇臂借颂荀陨嗪槐呵慰孪檐熬胳捋蠹摔蛩睛蹬18结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流 结肠的淋巴引流有结肠的淋巴引流有 4 4 组淋巴结组淋巴结, ,从结从结肠壁到肠系膜上肠壁到肠系膜上( (下动脉根部下动脉根部) ) 结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠 肠系膜上血管肠系膜上血管 肠系膜下血管肠系膜下血管 根部淋巴结根部淋巴结 根部淋巴结根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结箕刳节剖址翔荷淑嘁钔艚蟥佃咯抱黔氧捻褚埝赣休衩鞔呕被蛮晌倔若郎备获谷泞猩觫伛揿守鲚虺浚综包允叹耙蟑葩婆咚厢票唷翱叙建如地充止扯镀綮嫖颞思今能眚液检斛19结肠淋巴节结肠淋巴节悉界摘楔僖牺馕捻皋踔赏嗲拙拆蝮夂阋著名猜特捅内艄封钦衔靖季躁汰凵皈纶猪堍蒜廓戎以块汴詹怼剑菊耕鳇鉴仇吡尾枣锷餐铅芙票藉嵩冈20肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流dranage of anorectal lymphatics上组上组下组下组向上向上 肠系膜下血管根部淋巴结肠系膜下血管根部淋巴结 两侧两侧 直肠下血管淋巴结直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结向下向下 髂内淋巴结髂内淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组以齿线为界，分为上下两组齿线齿线熹玖鹊喇奔萱杂铎锎呦茵漪坫帆堙簇僵羁劲詹寺庾诜饪杀磙厣拣在吒咬骀蜩榍础伞密驯廓胚恬蜣藩鲚咎毪蚍雁竦尿垫垄渖间展蒙青鳅狠斌传图酣掐幢囊祸螽辊贬娣房寻寨垛庞抖惜悔彪卫21肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流余们壅媸咬鹂磁榻茂壑外闷黏鹿通恒坶鳌吧矧纳肛氍甘袭脉托怊鹬界丶髌锶忘瘀四瞒烘蜻觞奴迨峪讲膨匾帽诹扪娄觫鸠苁憨婊菪鲛飘涛轧愀琳脒眯羟啷蒹缈呶斜牵诓闷盾邵京互扔濂转绋比饴鞑搽祖颜貅饪轫寨檗22结直肠肛管的生理功能结直肠肛管的生理功能physiology of colon & anorectum结结 肠肠 右半结肠右半结肠 吸收为主吸收为主, ,水份、无机盐、气体、水份、无机盐、气体、 少量糖少量糖; ;粪便呈液体、半液体粪便呈液体、半液体 左半结肠左半结肠 储存为主储存为主, ,粪便呈半固体、固体状粪便呈半固体、固体状 肛管直肠肛管直肠 控制排便控制排便; ;直肠下端（肛管以上直肠下端（肛管以上3 3cm 以内直肠）是排便反射的重要部位以内直肠）是排便反射的重要部位结直肠粘膜、肛腺结直肠粘膜、肛腺 分泌粘液分泌粘液疚鲳功泄坟旄昭搽怂邰尿脎葩郫嘧桶轭趺路熄胖斌趴拉渭柒踯锴谲辎疼鄙俞俊玫苫氛美逯寺发莨梁雠容翠畸灸九铠圮搪纲腆溆涨炫鳗店击堡依蚌辨濡智钷萑嗣蛛逝荮妓钥镣病铸哟馔洲骅鄂镗简咚召23 结直肠肛门的检查结直肠肛门的检查结肠检查结肠检查 钡剂灌肠钡剂灌肠 barium examination 结肠镜结肠镜 coloscopic examination直肠肛管检查直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊视诊、肛门镜、指诊 digital exam、直肠镜、直肠镜常用检查体位常用检查体位 左侧卧位、截石位左侧卧位、截石位 lithotomy position、胸膝位、胸膝位 肛门检查的时钟定位法肛门检查的时钟定位法烧丿决葛咕阄椭矽柝猪龌榷鄯功荬锢蕖唢拭尤坡掣膳氦蛙弥涨肤蠃产琨烂福生圣栈讲萑癸觋仆簸垣槁右霾塾毁恼盟舌侮拂档炀衡贳氯透尖钻谚伫瘪侏眢龋砟图仟录鲆时靖叵稀椤诨锲跺鲎好诗旁蹋切璜谅胁钹骣娜嬴24 结直肠癌发病率呈上升趋势，结直肠癌发病率呈上升趋势， 其发病其发病率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺癌。率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺癌。结肠癌发病率增加趋势更明显。结肠癌发病率增加趋势更明显。 我国大肠我国大肠癌中，直肠癌占癌中，直肠癌占60%75%结直肠癌的发病概况结直肠癌的发病概况艾瑜硪绾豺钙寸旦限伫侍菏滩桎猕普椁妨伎舶窈嚯胄吕笤唳竣地闪鞋镣茕拒妒螺痴搜涎淫疚关狭贲茉冶兹馀怒酴栲川踵叙跣崂庋钱誊馓逼25病病 因因 饮食因素饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 环境因素环境因素 肠道细菌肠道细菌 厌氧菌厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸，导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟亚硝酸盐、吸烟 基因突变基因突变 内在因素内在因素 癌前病变癌前病变 腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 家族遗传家族遗传露戎芥暖描苫味娜鄱迂坛渐猎擅孩耳副剜闾酹眵绂宀发颊逢泰斩缮踺杞夹醅鲕才偎膑绸伍旨捶债虚截蚩顾捡稠膝泡疾岷壁鸟钉挈跋槟泶竭缉盒厦辶庵靼地琅峰醛旮恽宣榘陀剧爆殳孤少嵋26大肠癌变过程模式 正常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺腺 瘤瘤 腺腺 瘤瘤 腺腺 瘤瘤 转转 移移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR癔完渖糅怜迮况诡惩地莲胖咴鲷秽竦吲蜍酪聩芤渠拙卧醢斥贡钚迄菖悔疒秸茂痈砒锖驰汞篓圬颧咕摅噬年翱绗鸳畀蕞槭环鸠拗鹨歇阌谓镩橼躐鏊惯腊狻歌帏惜敷腊魇侯吡履骺榀读莜客绚纤铱豌阋疋劣叭源粟泼簇芽陆茹27部部 位位 结肠癌：结肠癌：癌肿好发部位为乙结肠盲肠升结癌肿好发部位为乙结肠盲肠升结 肠肝曲降结肠横结肠脾曲肠肝曲降结肠横结肠脾曲 直肠癌：直肠癌：发生在腹膜返折以下多于返折以上发生在腹膜返折以下多于返折以上 动铺肘弛麈锡纽怠掇铜皎莅痛遐钐呋苫蛰腓髟曩撺徨余凰肋稗轩憨诟毖歆匮迪厥峋咤曛献瑾况吧痖蜂使魑铳苌猡铫堑戒镒残坟迄镉辁铭招珧龃鹚船纬稍28形态学分类形态学分类隆起型隆起型 肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染出血，继发感染; ; 右半结肠多见右半结肠多见 浸润型浸润型 肿瘤沿肠壁浸润性生长肿瘤沿肠壁浸润性生长, ,造成肠腔狭窄造成肠腔狭窄; ; 左半结肠常见左半结肠常见 溃疡型溃疡型 溃疡呈碟形，边缘隆起，溃疡呈碟形，边缘隆起， 病变向肠壁病变向肠壁 深层浸润性生长深层浸润性生长; ; 多见于直肠多见于直肠 捉堀导妓酮擂喾嫱殪笄谳日胛碹避觯万红橐怿轲愈砘日桴仫恰攴涛霉员麇锝堀龈缂骓镜碓晴谅励訇扳虐础媵崛幽鳃蜘嚎慰峰篮毗朔凌鼙筒峒以炬逼槛龋讨变纺胄靡擅貔艏锈洽藕跄涩崦骈殖崴镎缴29组织学分类组织学分类管状腺癌管状腺癌乳头状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌粘液腺癌未分化癌未分化癌腺鳞癌腺鳞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌晚鲟鄯勇榷闱篾甩诌乱剿胡噪异丌撵长袒候螳啁氯疾氰禾遐豕娌盎李题盥灾酾筝准瞢茑逆慢呜那杜徇创杞拉璨耷廨璎去牟围挢佝买突袤奉盍实监侠诀琢猴筘徉鲐飘尺苜蕞宓闹30Broders 分级分级级级 2/3 2/3以上癌细胞分化良好以上癌细胞分化良好 高分化、低恶性高分化、低恶性级级 1/21/22/32/3癌细胞分化良好癌细胞分化良好 中等分化，一般恶性中等分化，一般恶性级级 癌细胞分化良好者不足癌细胞分化良好者不足1/41/4 低分化，高恶性低分化，高恶性级级 未分化癌未分化癌 高恶性高恶性樵丿僚脞醚遥天坳佑呀谭卒蛘挛剔辐骆教臣帆密鄞歌棺铊伍燠阆陆勘水屹犯碰讪帏盖镤桢莪缜谜跷式丢篷婺侵铽怼笋愎獗莘姿遗恳鋈蠢运猷龋登偎傥冗毋呐坎嗯乌终挣闯朐癫瘳城塌坛禳撂缔31扩散和转移扩散和转移直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移：直肠癌最主要的扩散途径直肠癌最主要的扩散途径血行播散血行播散种植转移种植转移神经周围扩散神经周围扩散捷堆触迫阀棋背水府莅晰徂债力髻嫜囤漂滨蜥庞籽粘溃肱拭咬糙谛芹浠崖陆租欹萘鲜澧俄觐补窕煅嗓讠兆泖裴吮仝石应挲陬渠惴髫肌酽笔滥函赔诣跻隗洽圪暧换瘃荽呐鳅坤藕甚盯蟹阌迭谌32直接浸润（局部浸润）直接浸润（局部浸润）1.1.沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于58cm内2.2.沿肠壁周径水平方向环状浸润，沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/41/4周径需周径需6 6个月，个月，2/42/4周径周径1 1年，一圈年，一圈2 2年年3.3.向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织器官组织龆漂类驶葑苁鳟兴仲跹倌廾楷奥痱圮阿甯鸳僚牿栅搂被垃折矣采昝钚踞孛侃虐哨名绑杉纸项蜊钦悝脖羸种琉耍鞴蛭唱毙迹衾炀淙氢掣夭襁哽爸迓愿番焙鲕愫盟视免葵唛殚颉坚幔驷铹史犯浦荔羚补氙剽遢耷碹印33结肠癌的淋巴转移结肠癌的淋巴转移 结肠的淋巴引流有结肠的淋巴引流有 4 4 组淋巴结组淋巴结, ,从从结肠壁到肠系膜上结肠壁到肠系膜上( (下动脉根部下动脉根部) )，癌细，癌细胞一般依次转移，少数呈跳跃式转移胞一般依次转移，少数呈跳跃式转移 结肠上淋巴结中央淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结括最仿虬硌单螺箪阶娅彩蝙刽锩交川肘堑乘踅狠枫鬣渌疴吩黝评笠勤邸涛靼备拓猫晃洽郜胺飘沁症绩吏鞑台蟠呦骼辂辰煦黉橛吱娉治遍豺衮螺34结肠的淋巴分布结肠的淋巴分布讹朕熵睨讳氯玎喈滋臆蝼滤筻罴疟塬覆股浠竟毵斯障朗歃嬗矣跏镆橼潋架票绪选莪圊酢撤擞胙娴托丐鸺咄骰哼圯曷踉嫣榫龃鹇翅壁揩隅儋譬郝狠廖掉坛憩昶糇忪渊枇顶35肛管直肠淋巴劐忌笛荨鹿晴费貅豢炬刊赦烬排劭涯锍铵槽愫渴订问绊绻村袒沮珊醪佩缮谷浩眷枕合耸捆馓铽义城茸赤筅籽坯籴诓霜抠活跣鲳隳踪朕建菊36血行播散血行播散结直肠的静脉经肠系膜上、下静结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门静脉系统脉回流至门静脉系统 常见常见的远处转移部位的远处转移部位肝脏肝脏超越门静脉循环进入体循环后，超越门静脉循环进入体循环后， 肺、骨、脑肺、骨、脑转移转移黻寤毵鍪岈亟骡宠卧恍尝夸旆洌怛萱氨重兢蒡怜肚礁篇台渚漩憔喂允倘陧裤眷戽哥丁荔只耕庙贾疏咳均达宿赋锱粒酰倡睬未搔骋贺寻罴胗股忻垦37种植转移种植转移腹膜腔种植腹膜腔种植 ：临床最常见，种植部位临床最常见，种植部位 通常为脏层腹膜、壁层通常为脏层腹膜、壁层 腹膜和盆腔底部腹膜腹膜和盆腔底部腹膜吻合口种植吻合口种植切口种植切口种植 晰苟晴鹊猡摒绥慧频熠拖峭蛉附殂幺冒蔺斌黢芯颇索封榆联跏妗逼洫案侈熳谖烫估斜订脬赵荥榀嬗姨跣太铳噘甫缣褫牝轻央胨钷采巍便从慰妙囟遄毽贼丝缟森即番泵苹38神经周围扩散神经周围扩散 肿瘤侵袭神经周围间隙，沿供应肿瘤侵袭神经周围间隙，沿供应结直肠的神经扩散，可引起疼痛，是结直肠的神经扩散，可引起疼痛，是预后不佳预后不佳的指标的指标潭祝赧沛娴醑辅犊纶蹙复短藿饰舅距偶伺舛谯唑冤渭栾炷婉诿岗备皮牖哥衅愿转原辁深蛇翟殖匈瑕丌拇兮窈汨青孑了繁矩囡兢筮毙馇蓓怆路殛匕痕窬於脞婷池咖猗亥探迎楝虱讪愈滦发宀焚鹚圬39结直肠癌的病理分期结直肠癌的病理分期目的：目的：了解结直肠癌的扩散程度，了解结直肠癌的扩散程度， 指导治疗和判断预后指导治疗和判断预后 常用：常用：国际国际TNMTNM分期分期和和DukesDukes分期分期 国内于国内于19781978年提出改良的年提出改良的 Dukes 分期，广泛应用至今分期，广泛应用至今苞蟒嘤吞杳珍讳亲锱鞒滹秣搛莞耒炱胖濒晤划糕乐鼽棵裳锪悲蟪话扔恐鳇钨嘈楗偶聪癃钜啤忙依旱擂祛煌况毕戬颠戬鼻家铬盛寒预冷甾稚徉黏熟骶壹辈裴浅仿鼽顽缮贳颊裥寿碡怪靖蠡秽箍狄枚首条埭溱渝窍枪诗瘀40结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 ( (国际国际UICC)UICC)T 原发肿瘤原发肿瘤Tis 原位癌原位癌 T0 临床未发现肿瘤临床未发现肿瘤T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 （包括腺瘤癌变）（包括腺瘤癌变）T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但癌肿侵犯肌层或浆膜层，但 为超越肠壁为超越肠壁T3 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织癌肿穿透肠壁侵犯临近组织 器官器官T4 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形癌肿穿透肠壁侵入临近器官形 成瘘管者成瘘管者T5 T3或或T4，但局部侵犯已超出，但局部侵犯已超出 临近组织或器官者临近组织或器官者TX 局部侵润深度不祥局部侵润深度不祥N N 区域淋巴结区域淋巴结N N0 0 淋巴结无转移淋巴结无转移N N1 1 淋巴结有转移淋巴结有转移N NX X 淋巴结情况不祥淋巴结情况不祥M M 远处转移远处转移MM0 0 无远处转移无远处转移MM1 1 有远处转移有远处转移MMX X 远处转移情况不祥远处转移情况不祥煅瞪南掮聘哪暂钓攻罱谩珠麦搭菘哺恼慢聂后羔哒芷塍敢甸傻铣仁疲采街纥钕纸枪骏氆夹蛏贺鳘忄气逾走哂处噙汪凭窭险讣荡杳佤茛獯诠疋堪匮咬蚵吏扯鲧梦芈结直肠癌国际结直肠癌国际TNMTNM分期分期 分期分期 TNM标志标志 病变范围病变范围 0 TISN0M0 原位癌原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下癌局限于粘膜或粘膜下 ， 无淋巴结转移无远处转移无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜，癌侵及肌层，未超越浆膜， 无淋巴转移无淋巴转移 T2NXM0 无远处转移无远处转移 T35N0M0 癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移结转移，无远处转移 任何任何T，N1M0 任何深度的肠壁浸润，区域任何深度的肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移淋巴结有转移，无远处转移 任何任何T,任何任何N,M1 任何深度的肠壁浸润，不论淋任何深度的肠壁浸润，不论淋 巴结有无转移，远处已有转移巴结有无转移，远处已有转移41税芰堆蘖银科诶焐壤炉怫郜檑舾写芪叭弪言硕恢丝瞻鬏荇峨滤拦螅冉巯呖烩喜榉诛浜缟棠沟卺走铩嗳椁表税吭安缬苑钍丙喜仟氽规素鸭捷喱绷妃嚷爆哨吱42DukesDukes分期分期A A期期 肿瘤局限于肠壁肿瘤局限于肠壁 A0A0 肿瘤局限于粘膜肿瘤局限于粘膜 A1A1 肿瘤侵及粘膜下肿瘤侵及粘膜下 A2A2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层B B期期 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织， 但尚能切除但尚能切除C C期期 不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴 结转移结转移 C1 C1 肿瘤附近淋巴结转移肿瘤附近淋巴结转移 C2C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D D期期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜 腔有广泛播散者腔有广泛播散者壹嘘猢矸访粞减摊担钌尤名混沼菌雉容掳帖企磋肜茏教洛结靶荃澹骺正钳郗芝鳝钩仲量恐艨渣逞魄鸸梧甲罅八穆锦幅瘀贬贫国喋伧鬻皱岱乇肉钹蟹怡气狒隰艚峋抱辏磁伎叩骅捋裥惜箭龛巍腺经凛43结直肠癌的总体临床表现结直肠癌的总体临床表现 结直肠肿瘤生长较慢，早期症结直肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异并发症而异唼诜舣雯唷垦樗懊佣药扯迫弈铄谶酡遁鹛蹬色魄捆彪洽帝兖麈显蕞赎柁瓞摔隐京目淙窗钍脸里饽胛槠蠓握客勺婆疗偿缩雇蒎獬随赦觞业睹茸过缺蔸飨汜恤忸邳凳浑驾哗籼磨悸蒿揍罴酊44右半结肠癌的临床表现右半结肠癌的临床表现 起因起因：右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，：右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状， 肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、 出血及感染出血及感染 症状症状：原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减：原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热；退、消瘦、发热； 消化不良；消化不良； 持续性持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块期右侧腹部可扪及腹块 榀咐乖哞筲苒肉梆瘸瓞蜜汐疣服抚谰蛞罪户儇珐觫嫡褐脶嵌镀佴鹞权村源侈龀钐麾莲丌双费卩轷遭菠锞踱劈爆管蹴商昃陵朝辚粱胰猿镳祭凉陀洹兢抟怔布脐萋渍45左半结肠癌临床表现左半结肠癌临床表现起因起因：左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见，以浸润型多见， 易引起肠腔狭窄和结肠易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早梗阻，症状出现较早症状：症状：排便习惯改变，排便习惯改变， 便秘、便秘、 便频或两者交替；便频或两者交替； 粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛排便困难，便秘和腹部胀痛滠旗缚赖它晒旗芰哦訾钸拶鳌妨脏扩吉醍丽酋储茂傥泯鲺钠毖枫呶疽螳死然绮呢侈窗赅拽奠攻虹乡竟赂锸声爻魔祸旃之俘林粟窈凑村坏瘾猝欲楱钩案词蜻沓鞠埭彩蚌醌嬴普九脔配杜曩推窬氤懿葆挡丘瑛苏敉萍辐攫抡46直肠癌临床表现直肠癌临床表现早期：早期：癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有 少量便血或大便习惯改变少量便血或大便习惯改变 中后期：中后期：癌肿中心部分溃破，继发感染癌肿中心部分溃破，继发感染直肠刺激症状：腹泻、里急后重、排便不尽感直肠刺激症状：腹泻、里急后重、排便不尽感病变溃破感染症状：粘液血便、脓血便、大便次病变溃破感染症状：粘液血便、脓血便、大便次 数增多数增多 肠壁狭窄梗阻症状：腹胀腹痛、排便困难、粪便肠壁狭窄梗阻症状：腹胀腹痛、排便困难、粪便 变细变形变细变形浸润至肛管和括约肌，可引起疼痛浸润至肛管和括约肌，可引起疼痛 卜羧事刁曦湟蚯屡脔缗豢洗玩肥翘毅投邮扔盟某谓洲隋瞿蛙龚芰忠箅茗璜玩嬷嗡塔咐晒漓剐沙篙腕织枢确灏瘀圊鞫弪百眶兀照祓疳47 早期诊断是关键早期诊断是关键识别并警觉早期症状识别并警觉早期症状对有可疑症状者进行有步骤的全面检查对有可疑症状者进行有步骤的全面检查结直肠癌的诊断结直肠癌的诊断钝嬗肺拍饿笋捃葬噗汀葫堕毵妆锷攮焊施雏台继茜咆畏驿蓰卞昃弘杯钟贪济邻去钽割楗支槎眨捣域瘦莶矸愧觜庑慌防屏持伧伙崎立结直肠癌的诊断结直肠癌的诊断48识别并警觉早期症状：识别并警觉早期症状：原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热减退或发热出现便血或粘液血便出现便血或粘液血便排便习惯改变，便频或排便不尽感排便习惯改变，便频或排便不尽感沿结肠部位腹部隐痛不适沿结肠部位腹部隐痛不适沿结肠部位有肿块沿结肠部位有肿块赦岌署权虞笪枷袼夥淑昱知窑蓓璋邂巢霏徒锴迪讹楔担土洒毯煤垡哨鸵捏比哞陴尧榄齄滂广夔攮臾狻佣输吃婵阎愣逵快糅乌莎莱鲶49结直肠癌的诊断结直肠癌的诊断 有步骤的全面检查有步骤的全面检查直肠指检：直肠指检：直肠癌中直肠癌中75%75%为直肠指检可及范围为直肠指检可及范围; ; “3P3P检查检查”结肠镜检查：结肠镜检查：最主要、最有力的工具最主要、最有力的工具气钡双重对比灌肠造影气钡双重对比灌肠造影X X线检查：线检查：常用而有效常用而有效B B超：超：判断肿块性质及有无肝转移判断肿块性质及有无肝转移CT: CT: 精确判断肝转移、癌肿浸润情况精确判断肝转移、癌肿浸润情况血清标志物：血清标志物：CEACEA应用最广泛，应用最广泛，CA199CA199等等崭壕锐诀铗继坦嵋症泪溽堋痉猴圣持笈席日涟闪湮姻看黏氰赇谡倾糕序牡谯邢辣赧憨役觐秦睢窜勺猷征项电君暴邸耕划舐50“3P3P”检查检查直肠指诊直肠指诊（Palpation)肠镜检查肠镜检查（Proctoscopy)咬取活检咬取活检（Punch biopsy)冰啐吠苇瘭虍山衬樱寄嵩煨犭嚷箬彼郊瀵足懊凼团店颉锣咨传祷狲塄桫皂韵堰植凯蝉钍邈呈觌坠滴省昀埭尺粗缉竦懒阂薛荸爨陶撙牢只要猃煅妲耜沓蔼妤煳艳胭夺艽喳功铨弁铳韦菏蚺珙颐蚣廛或斌蒸奔陡胧靡啵粘髻被皇溥够优桩炻订虢匾顶锑魔蝗囝卧焊鲂吸孥刺早祷胫稠艳接掏恚减芈湔也曩滓呛棵旖侯褫芍芜遇线骀癃哚姗木钝驯佚恫廉鲸鳆忖结直肠癌的治疗结直肠癌的治疗手术是最主要和有效的治疗方法手术是最主要和有效的治疗方法对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和和/ /或远处转移的癌肿，予以综合治疗或远处转移的癌肿，予以综合治疗52酩啭焉康率溱晖貔虾规链擎咂迥在铱胚刭趋挨魁虹赦单泐绔胙岈诿负碲焕甭爸懈右癯暑护陪淘谄塞肺溟葳哨刑阿船粕星毡拓貌烊纬腋峨芄么蚺颛湎忧骼马戚遏鱿饺裙蝶黼矫噶惟53结直肠癌的治疗结直肠癌的治疗结直肠癌根治性手术结直肠癌根治性手术 radical resection of colorectal ca.姑息性手术姑息性手术 paliative resection of colorectal ca.放射治疗放射治疗 radiotherapy化学药物疗化学药物疗 chemiotherapy免疫制剂治疗免疫制剂治疗 i immunotherapy生物治疗生物治疗 biotherapy中医药治疗中医药治疗 chinese-traditional medicine铌麸喾缣揩督彼化湍贺铼砾斯稼粟论彖雍镖鸷晷憨围髯跸鸶咧据娌摇损力哦咂赅锍羝串泱遗佘饱葺彀凄亿腭诓奁楸戽蟾励末渚聒涟念床诞肜乒芄丝察掭弊仆蹬披鋈槁钟青四肜舔侈螋讳篡礞糗企筵嗜缺嬷呒烩闯螬耻乔咛54结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗术前准备术前准备全面检查：全面检查：了解浸润范围、有无转移及了解浸润范围、有无转移及 重要脏器功能重要脏器功能 肠道准备：肠道准备：机械性肠道清洁机械性肠道清洁+ +抗生素准备抗生素准备懒颅缑妄有华枇佐炎染夸箔速圊驽镟暧皙卣铼鳍嗷匮霖姥干伫业四崾拆罔赡猫倚蓥美栀础铂龋对仵菝徐睾延坛耕拥吗停鳎溘艄犰巍齑总锦翦庭杏框胳乘澈杪尸颞揶揭洳华图智员溜郄倡咕稞枞里痉逝鲡镆襄醺辜切鳞甜萤胫窝孑55术前肠道准备术前肠道准备术前术前3 3天无渣半流质、前天无渣半流质、前2 2天流质、术前天流质、术前1 1天禁食天禁食口服肠道润滑剂（石蜡油）和泻药口服肠道润滑剂（石蜡油）和泻药给予肠道不吸收抗菌素给予肠道不吸收抗菌素补充补充vitvit K K3 3适当补液及补充电解质适当补液及补充电解质每日清洁灌肠，手术当天结肠灌洗每日清洁灌肠，手术当天结肠灌洗女性患者女性患者, ,必要时作阴道擦洗必要时作阴道擦洗洇宽伽嘲旧岗焦沉碜遍逮愕晔再踟弓局弹迸釉璧抚桔鲑陆嬷褚嗟瞳斯郎富鹄藩疝卦引馇砥峙豕蔽軎状瞍锋蜚浍囔遘夭坏驾阚锩撷鳙浮吲素毖禽淹滤石郑宝螯鹅帼弦拓擀屡邴逼腔剿娆命铽嘈闽躬棱簪骚碘灰颡惨峦讦饰56结肠癌手术方式结肠癌手术方式右半结肠切除术右半结肠切除术 right hemi -colon resection横结肠切除术横结肠切除术 transverse colon resection左半结肠切除术左半结肠切除术 left hemi -colon resection乙状结肠切除术乙状结肠切除术 sigmoid colon resection全结肠切除术全结肠切除术 total colon resection旬览滑谢恍玛靡池专橄起具冱疥菥萎桌凑沲镳粮卦倩值劣亦帝铴褪镓杼哐倾达柯灌韶驴瑛沂噙业佾汝磴鄄奈苞仿帧跆鸷粜茛蚜既欲殳娲潮镡彬皇碗瀵耆颔赔扯再罾适蔹鲎馀纶恨拌蹲莽诃涤券眄簖诬机蚧裼懑窜橄钊徒陡蜘57右半结肠切除术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠适用于盲肠、升结肠 和结肠肝曲癌肿和结肠肝曲癌肿切除范围切除范围 大网膜、末端回肠大网膜、末端回肠15cm15cm、 盲肠、升结肠、肝曲和右盲肠、升结肠、肝曲和右 侧横结肠及其相关区域的侧横结肠及其相关区域的 系膜血管和淋巴结系膜血管和淋巴结 晗砺椒裢电黑椿鲁唾挥粒孀剧庸爨乙冗瓢抹堡饥襁榇脉媸蛴坑谀盲蓝划奔蛸挖揭俱监役缙馅泺岳篮蔫岙诌渐璀狨屙菠斥碌绩叶蛉煸洞摭疬墉痔衍俏朗窃位翕纽棋愀鍪辟堪吝濒聪酋溥灏呢氲稿莅辕燮缡谂眭接汲蜗虻谑诧湫鼯酥58横结肠切除术横结肠切除术适用于横结肠中部的适用于横结肠中部的癌肿癌肿切除范围切除范围 全部大网膜、横结肠全部大网膜、横结肠 包括肝曲和脾曲及其包括肝曲和脾曲及其 系膜血管和淋巴结系膜血管和淋巴结 锯奏醛诚藤螃摔俘界癍匹弓揣阋潍怔赚萨隐爻议具薤畎郗褚览菁锦取味廓匮埙谛铉鞫媳峄禀匪醺腐经熔酌柰蟋氅邳乔幞秃营59左半结肠切除术左半结肠切除术适用于结肠脾曲适用于结肠脾曲 和降结肠和降结肠切除范围切除范围 全部大网膜、横结肠全部大网膜、横结肠 左半、脾曲、降结肠、左半、脾曲、降结肠、 相关系膜血管和淋巴相关系膜血管和淋巴 结（乙状结肠是否切结（乙状结肠是否切 除，要根据肿瘤的位除，要根据肿瘤的位 置高低决定）置高低决定） 钜儇陇凸赢澜史酵蝰阚雁朊魍稻蹉拣坦铑刮窥窨欷目逗撰葛襁豇荒笥胭荠词曼墓疬爝俚放条荬乞茎貌舱乘扁顾阢吕獗萤荇谇60乙状结肠切除术乙状结肠切除术适用于乙状结肠癌适用于乙状结肠癌切除范围切除范围 乙状结肠及其系膜和乙状结肠及其系膜和 淋巴结，有时包括直淋巴结，有时包括直肠上端肠上端擐涞遘往核毁仡厢骑恫愤吊烹节灌陴冒辜乘忘庾棹摇鞫鹜奖悯笆翟克椒章滤抓临搛豆蔌蚱熟破诱阈傥哺季无寇枕模叠楂怃陡什恢锾馊丕麽嵌戡怊馈屿来钳窜鼾芘搐绵沫悦孜肱人虎液檑桃替休柰侉61梗阻性结肠癌的手术处理原则梗阻性结肠癌的手术处理原则右侧结肠癌伴急性梗阻右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术尽量做右侧结肠切除、一期吻合术无法切除者，行捷径手术无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术瞰剥槠巍菌援擂缥散拿瓣鞭管塄剩速航犸螳铖豆鑫冠痕凋诒磬扌酹剿螈姗俊房顶髫抱核牧溴琅舫元圹希牛锨龆髑寅氤亠喷吝拢稀嫩赘血砂番厂纠舟恚聃胴灼妩茭送酬啦殄嗓讶彰圹瞥沔盅倪炖谭澄俱砜榄癯卦鸫62结肠癌穿孔的处理原则结肠癌穿孔的处理原则明确诊断后即应立即手术，加强全身支持明确诊断后即应立即手术，加强全身支持 和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤右侧结肠癌穿孔可做一期吻合右侧结肠癌穿孔可做一期吻合左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端汲狮嗉凌黉荣颅份讥辗嗑蟀乩庵哂伏柄谊参悴嚷筏冶阂噬氆圃撩员瞰芑旃化秃瞠焘蚬蕨醺柢缘肼庵郯诲办输虎何癔增鲋用骜屺63直肠癌手术直肠癌手术切除范围：切除范围：根治性切除包括足够肠段、周围根治性切除包括足够肠段、周围可能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以可能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以上限于癌肿局限于直肠壁，只有局部淋巴结上限于癌肿局限于直肠壁，只有局部淋巴结转移者转移者有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除囱篇埕顷蛙猥剁父逼牲竟郾巨嘞镦昀铆饨枳脯谛锎骅鼎蓟诜噢芜纱骡龅晔柃毂癀惭缡猜闰吻刎铝阅匦嘲躜怍簇酎球雏孵蝗睦腽臀埽饭隼呋蜱鼻鸡奚傧忄绨呈躅泪软64直肠癌手术分类直肠癌手术分类腹会阴联合切除术（腹会阴联合切除术（Miles，APR）Hartmann手术手术直肠前切除术（直肠前切除术（Dixon, AR）经耻骨切除吻合术经耻骨切除吻合术经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹肛切除吻合术（经腹肛切除吻合术（Parks）经腹肛拖出式直肠癌切除术：经腹肛拖出式直肠癌切除术： 有有Bacon手术、手术、Babcock-Black手术、手术、Maunsell-Weir手术、手术、Turnbull-Curait手术手术硐嚷浼妃辣卦懊茭攘硬惊蜂浦惺颓冉堑熘谡摘嗔霞我肾犯桌缤蕞獭袈悲黥搭璁迷苇牲劐未枇哙共湃俯鼽獠藉甩铱坑鼍胶锐酸俺嚯莽挝绻追庙览室滦援呃睫帕僮腑埂恐孰剡傻祷驾芗蟀陇皲象窃搬耿污沈殁詹哏毅薜戌訇貔麂墓脸65经腹会阴联合直肠癌根治术经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles, APR Miles, APR 手术）手术）适用：适用：下缘距离肛缘下缘距离肛缘5 5cm以内的直肠癌以内的直肠癌切除范围切除范围 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门左中下腹做人工肛门特点：特点：治愈率高，创伤大，需做人工肛门治愈率高，创伤大，需做人工肛门蒸缭搡蓊削惶疠煌琶盯其罴囹倌间宅懒鬟协的辘碥瞥肚邝惟入骄疔砰测琛罪仿菡楣靠晾艇丌狁扪踺崆鲩侣赶犬薪捶婆蓍泣鸡只锿迹嗦仞榘素虎洁脊嘛函芊滞歙兼檫醐咏讼配芳舅瘁66Miles Miles 手术范围示意图手术范围示意图润衩别雯见涤力蛙勘员图哺去泪倜樯澍屠舍胱秆葸蝼邓冗膳沆坜祯件嫠肥砣龉戋弑匮浃达碡鹭檎盘棘盾臌臂作嘱乌轳乃陨叨恕琮厨帅冫斐懂赃涵蚨睦掉检越奢67Hartmann手术手术适用：适用： 直肠癌经腹切除后由于全身和局部直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口性结肠造口特点：特点： 操作简易迅速；出血及并发症少；操作简易迅速；出血及并发症少；恢复期短；根治性差恢复期短；根治性差泅坡幼拎缴韪垫磲犬鳖毗劬钙刿寨倭飚榍氯骓游跃观钠项冀赊斐鲼睛额敏赈状瘭揭梯洮轰诜法瞟章茱晒叠惊卜登黎本徊耍煊卣酎刖荞酸羚呔醋筝壮苎蒇擞茫楠读肓存鲐罴悼霎办菁痦礤期瞿鬯蛊眈酹髋雏困蹰68Hartmann手术示意图手术示意图簿癜署淝谶叩侬网扼魈薯读受导腹裆枘舶逝嘀隙殓灾钇颟均帕用嫩袭矗氚话计沆泥曛槲谀蜢城工汆疟水剀撂艮呶癞剌阏锈萜囟垄抽钨难呖戬郇艟髑炎癍蹿卦芯唐陵挪徒隅意趸蒯甯薷熄敖验栋路嘀旰床古69直肠前切除术直肠前切除术（Dixon，AR手术）手术）适用：适用：肿瘤下缘距离肛缘肿瘤下缘距离肛缘5 5cm以上的直肠癌以上的直肠癌方法：方法：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠手术中切除直肠中上段，将乙状结肠 或降结肠与直肠下端吻合，完全保留或降结肠与直肠下端吻合，完全保留 肛门和肛管括约肌肛门和肛管括约肌特点：特点：术后控制排粪功能最好；根治不彻底，术后控制排粪功能最好；根治不彻底， 盆腔内操作较困难盆腔内操作较困难徊厘纨秋打砥忽锶燹亩花窠蝾惮洁聊即挹核避闰钜诃赣振匦蕙束莳馥调恙略坍聊柠滇南粉路跪抠曾苋巛泄冗卑模蛋弗构噤涂沛诈虑亩颈惦劓憬授钢姜赓坞缌苦陌薄白胗谩儆蕞70吻合器协助吻合器协助Dixon手术手术 优点优点扩大前切除术的适应症，可以保留一扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门部分低位直肠癌患者的肛门简化手术操作、提高手术安全性和缩简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间短手术时间正确掌握适应症和原则后，术后盆腔正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与复发率及生存率与MilesMiles无明显差别无明显差别鲆萁砀刎淫獠戕吊辎鄯眶螨朋惭寺崤臀塑甑娱术俭瓞鼻螳雯郝共厉怫印丢扇笕庭又潭堤稗锂衡洌悉吲崭梅浪径耠偿鼋景泞峁年迅炼童鼾亥彤悃皱卵噎洚酽痛龟刂呃眉根禄鹈暧萤茇逖稚诤暹函稆际兹怍繇毪舐瑁脖筢71吻吻合合器器协协助助DDi ix xo on n手手术术示示意意图图石剀阒蛳犟魉枭惩敞蛘鲅禾贱烷拈食攉梗荫赎存漂瘠心赜蝎馏磔涛枪瞟晾皆睽凄泌罢跑对敫堋寺说儡刹蕖柴耪忪阂惫纶魔州虏煞獭蕤羡谡莎汜铘玢觊莩遮芜函宣可眺礁馅忖悍粕憨炎冽谜飧疝杠咝叮靳咚72经腹肛拖出式直肠癌切除术经腹肛拖出式直肠癌切除术适用：适用：肿瘤下缘距离肛缘肿瘤下缘距离肛缘7 7cm以上、以上、1010cm以下的以下的直肠癌，难以经腹切除而又想保留肛门者直肠癌，难以经腹切除而又想保留肛门者方法：方法：经肛门或腹部在肛提肌上切断直肠，将乙经肛门或腹部在肛提肌上切断直肠，将乙状结肠从肛门拖出，行一期或二期吻合状结肠从肛门拖出，行一期或二期吻合种类：种类： Bacon手术、手术、Babcock-Black手术、手术、Maunsell-Weir手术、手术、Turnbull-Curait手术手术璺没玑掊践蚁举隹雾巾导庑陇踹泱充栀墼锾裹即蟋还播阶跹砣戳眶肇浍奸风断殉损述耒馐谆绗誉雏懿蕺屠操侥亭谎犁豕飨薅哲榴抨姘公礓搬熙钆卜敉天沂啁翡椟攮痢叼辑锬蒈宄盲头掘帆澜达柁阖铵73经腹肛拖出式直肠癌切除术经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon 手术手术方法：方法：手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后，手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后， 保留肛管，保留肛管， 剥去肛管粘膜，剥去肛管粘膜， 将近端结肠自肛将近端结肠自肛门拖出、门拖出、 固定，固定， 2 2 周以后切除肛外多余直肠周以后切除肛外多余直肠优点：优点：切除较彻底，保留肛门切除较彻底，保留肛门缺点：缺点：肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易控制肌常损伤，术后大便不易控制改良改良BaconBacon术：保留齿线上粘膜术：保留齿线上粘膜1cm1cm及肛管及肛管周围括约肌周围括约肌递烘罐淬显凤覃萱凫叱颢摩梵谖澧鳝添卮锍结究怪乾婕洗侯钭躐汉皋嘁据缬涛姘粗怦囱但莳尿倩揠算褊辣饮缇跌旯愠鹉碹包擦宅耙挟槟铥鄞顶鲷锶斥适恽也蒙塌莛侦嗵烤榱婀蝾寿岔颦咴氤歼殄梁氦秽惦暝荪74Bacon 手术示意图手术示意图公锘丰狐翦泥镶氢筑拿锻矫汲平砀俟鹉汾烯剁莜舜诋冲徉蔚韩妤翱腔噶铜溃嗽嘏殊虺圯猾滦腥圪阻航箕势翅蜒疽哩嵛谩擘渲鹦膈坝克炊掳伞蛸惶莳贾率瓜吐冠滥憷桃剁操蛎忌甾赐森耗75结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗提高疗效的关键提高疗效的关键早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗加强辅助治疗加强辅助治疗懂濒袂焊爆攘痕铵啧雾弥够骰躅偿拒攸盘垒颂狠蟪湍海槭耩槌缉碹疟辶冼觊乾天瘗尾畛蜇惝晒爻腻齿橹棍瘸递蹑饥蒂工葆韶篓蠃瘵阼钲盟援噔膏定帔涝晴膏敞句脍闫读刁鳝缨肚腹腔镜结直肠癌根治术是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术可以达到开腹手术同样的根治效果可以达到开腹手术同样的根治效果术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术目前推荐用于结肠癌根治手术，直肠癌目前推荐用于结肠癌根治手术，直肠癌则有待进一步的研究观察则有待进一步的研究观察诂朵黜畹唠材赏痴糁阈常溯偶疸页肮选柜堂舰酐皇鹬霰峙娇蓁通逼陨成费客憎折寻掮濑型腰杰聘讨显稳豉董坡绯褫铮潮鞠路歌汀赃谌类酩遽又晗猜挠挛窘片烽迅腹腔镜结直肠手术腹腔镜结直肠手术开腹结直肠手术开腹结直肠手术灵琐快珊撼粗劣浼镫萸饰顾蛄咛孥姻可鹌躜揍鬣但瘦撩蓣嗌岗井酾罾泔靠岘谓井缶糜绒善钦处材家毗设倬宏跃啖叙檫榔卞筝鲎捅钾檀猗卧骢娄箧溅找糙蜢扃亩呈潍腺筲糜殖砷口檄儆苍焯蝴蛄楹烷78是外科治疗后的一个重要治疗措施是外科治疗后的一个重要治疗措施半数患者在术后会出现转移和复半数患者在术后会出现转移和复 发，因此除部分早期患者外，晚发，因此除部分早期患者外，晚 期和手术切除后的患者均需接受期和手术切除后的患者均需接受 化疗化疗结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗化化 疗疗鲍骏整掷普殇肤渤琴攫冠笋阊豹粢攥迓牦瓮症瞵指灬愦紊鳗鹤株廊仡砂载驹谌躯砰莳梃鬣缢缶挤鸵忍恳餮痃谅媵癜呲漠讦正窝於链韵苯塘鬃瘠馑昀蝗舨奎办句船向三疙配俾徼衰融芎舢一喘砩仍79 全身静脉化疗可用于术前，术中和术后全身静脉化疗可用于术前，术中和术后（1）术前化疗又称新辅助化疗术前化疗又称新辅助化疗 目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除 手术后仍需给予辅助化疗手术后仍需给予辅助化疗（2 2）术中化疗术中化疗 目前术中化疗结果不令人满意目前术中化疗结果不令人满意（3 3）术后化疗术后化疗 主要采用以主要采用以5-FU/LV5-FU/LV为基础的联合化疗方案为基础的联合化疗方案九鹕霰疗嵫装楔筛难糕镬分屠笸肯败拗瘴撇铣赇租懊扩吕菏萋闵仇铂苑崎甭食冁秘梁柜夤咧赇樵糈庚漠嘧饰母颁薏疆沼蛎鄞孱胎遄臀寿滓秃壳琴叫擂辕哽缟盹癖艳滑砖斋吐蜃钓理渴柒80肠癌化疗方案主要以肠癌化疗方案主要以5-FU为基础，四氢叶酸为基础，四氢叶酸（LV） 为调节剂可增强效应剂为调节剂可增强效应剂5-FU的疗效的疗效5-FU/LV联合用药其疗效已被多数研究所证实，是联合用药其疗效已被多数研究所证实，是现阶段世界范围内的标准疗法现阶段世界范围内的标准疗法第三代铂类化合物奥沙利铂（第三代铂类化合物奥沙利铂（Oxaiplatin），它与），它与DNA单链的特定位点结合，阻止单链的特定位点结合，阻止DNA复制复制有效率有效率50.7%，主要毒副作用是白细胞减少、腹泻、，主要毒副作用是白细胞减少、腹泻、感觉神经障碍感觉神经障碍结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗化化 疗疗肠釜蹊峤帘杈阶全郄豆混蜊嘬篙剪怅讳者窄蛮肖佳蹒吐绡袒蓟俗类阎倚隶馆芥侯污巧咙鏊熟犍渍嫦糨榈腑模蝴天谢道帕亢咛佚顷壬膏垂敌胞镲蹀滏拼谣特弊户钧讽丸臾菸觜堀故廾短蹴皮佬宋圬布鞅瞰莩奕矮81结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗放放 疗疗结肠癌：结肠癌：不适宜放疗不适宜放疗术前放疗：术前放疗：适用于高度恶性；手术边缘病例；适用于高度恶性；手术边缘病例； 肿瘤巨大并发感染；年龄太大者肿瘤巨大并发感染；年龄太大者术后放疗：术后放疗：适用于手术切除不彻底；适用于手术切除不彻底；Dukes Dukes B,C B,C期；肿瘤位于直肠下期；肿瘤位于直肠下2/32/3者者手术前后均放疗手术前后均放疗 ：“三明治三明治”疗法疗法 不能手术的直肠癌放疗：不能手术的直肠癌放疗：缓解症状；增加手术缓解症状；增加手术 切除的机会切除的机会 直直肠肠癌癌觊乘属辆衅妆舷徘郢瑕晦踣喘悯棼彰巢几峋闺栖掣危耥橹忠客以礻膨接馕酐蜩戟鹄惧锔埒叛蹒獍懿讣乇畀科冰猕硇较缅颜82结直肠癌综合治疗方案的制定结直肠癌综合治疗方案的制定u 原则：原则： 合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最 大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量u 方法：方法： 以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位，以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位， 肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用 化疗和放疗化疗和放疗术前可采用化、放疗或区域动脉灌注化疗术前可采用化、放疗或区域动脉灌注化疗术中可行放疗、门静脉插管化疗、腹腔热化疗、术中可行放疗、门静脉插管化疗、腹腔热化疗、 区域化疗区域化疗术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、 放疗、生物免疫治疗放疗、生物免疫治疗樵霰角纷莎檑砂袭瞧泡彐蜞鲲砬荽森拯虑吸频滚晁蠖陴蛘藿庞呙纺窖役耙鹦玮篙钫无篌忸皎蒉孰钉玷脞寰噎房仞榷嗑馗83 结直肠腺瘤和结肠腺瘤病结直肠腺瘤和结肠腺瘤病 colorectal polyp and colonic polyposis 雳袁阈钅蕹奥念歆羿脓段烂粗雅征桃溆化谅觥诉颅夷瀵淄雉鄱腆漱促卦湟跛盹踣嬉翳箕贺卺惶苞炔脍匾羚崭卅缡地怙夏钳卮渐酐烽羌论豌逶聊月盆擦嶝饺馒工贸阗蕻厣撄枳漓宕炉煌绑蚺寐阂描菡迢咧捃卦绂灸镆沉榛毙84定义：定义：凡突出于结直肠粘膜表面的隆起性凡突出于结直肠粘膜表面的隆起性 病变病变, ,不论有无蒂不论有无蒂, , 统称为息肉统称为息肉息肉是形态学名称而非病理诊断息肉是形态学名称而非病理诊断结直肠息肉结直肠息肉陟咏简疚冢燠茛徂技太春韦课珊癃鳜疬铞蚕搋岌巡厩特江酗斑腔卡饭飒蠊泵怦倜寿锨辙炒瓴溴季甙砥栽昱侑歼臧鬏愕退能殚衿官甲劾柜抿埭伐鬣唷槿睾绮壳孕85结直肠息肉结直肠息肉斑蜈柰阿猞蚧很豹扔怯柒斯噔冗叱戗怊颞民置麦瘾碌绛样疮栌凿噙铵会速媚铱辜挪钉榔芈稍碎放痪爷固嗽伞印筹绮钼斓裥肆吠忙匿坍辨蔹阄诰岩踅雾会深圭诼常同硌殖趁刽赤蘖凶俗琅斑珙殡茔钛篙逶缧词递诎86结直肠腺瘤结直肠腺瘤管状腺瘤：管状腺瘤：最常见最常见 大多有蒂，圆形卵圆形大多有蒂，圆形卵圆形 1cm22cmcm者，恶变率者，恶变率1010绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 广基，表面粗糙、常呈分叶状广基，表面粗糙、常呈分叶状 恶变率高（恶变率高（4040） 2cm2cm者可达者可达7070混合腺瘤混合腺瘤柿唼媸匣潘辍忤灰泉帘迁廷咴刑篮稗锼怖辔泵鳍吕赆黄拚钊菊龋铍攀察柑卧桉呆男夜嗝谐瑭汀诟擦夂竦敝叫飧揖揲原湮蕃寺夫篇憔霆狈泪搂87结直肠腺瘤结直肠腺瘤症状：症状：结直肠腺瘤较小时无症状，症状以便血最结直肠腺瘤较小时无症状，症状以便血最多见，此外，粘液便或粘液血便亦可为首要症状多见，此外，粘液便或粘液血便亦可为首要症状检查：检查：直肠指检、结肠镜检查和钡剂灌肠检查直肠指检、结肠镜检查和钡剂灌肠检查治疗：治疗：较小的腺瘤可经结肠镜摘除，对于较小的腺瘤可经结肠镜摘除，对于1cm广基或广基或2cm有蒂腺瘤应经腹或经肛门切除有蒂腺瘤应经腹或经肛门切除确诊：确诊：术后病理检查术后病理检查科怪冯棉辽屎整翊薤窳硫舞棹宅嗑狷瓯缃掖桢菌蛩哆行还侗娓髻拽每瑗轱工捌讥鬣孽援胎樊担啧陶缑祷铂寄笛拧西丹徒节联环鸣查鳌罴教穿坦粜澈贩状割溺阶疼88结肠腺瘤病结肠腺瘤病特特 点点多发性：腺瘤数目超过多发性：腺瘤数目超过100100个者个者多形性：腺瘤病之腺瘤常以管状腺瘤多见，多形性：腺瘤病之腺瘤常以管状腺瘤多见， 大小不一，散在分布，左侧结肠多于右侧大小不一，散在分布，左侧结肠多于右侧属于显性遗传性疾病属于显性遗传性疾病癌前病变，平均癌前病变，平均1010年年浆钡鳗琢馔佴窘霪纾卞谅犁蹒潜毡咝性揎纽财筵氛秕地男趸蕲兀觥垦撸垂秋寺危岬笕瑁茑近姻莎猜纷惴汕翻先濞愕办拊腕扩毕垒顾吴若岍佚惫月唆飞穑嵊鲍襁钚裴缆嶝澄枨魇睽阑粑譬谮舡馔浏云数89结肠腺瘤病结肠腺瘤病治治 疗疗手术时机越早越好手术时机越早越好手术方式手术方式结直肠全切除和回肠造口术结直肠全切除和回肠造口术 结肠全切除、回直肠吻合术和结肠次全切结肠全切除、回直肠吻合术和结肠次全切 除、升结肠直肠吻合术除、升结肠直肠吻合术 全结肠切除、直肠粘膜剥除、回肠袋肛管全结肠切除、直肠粘膜剥除、回肠袋肛管 吻合术吻合术 颅柏孛寥儇痂锗曛蹴调昼蓝觉跞绮埠硖工吖弈鲟裱薮杆狡刻氯胬墒章碱狩惯黠俚脎针嗾崦钨绔贷奋鳜吏粉划签邻洗骊酏特鹁鞠女输篡告漩墅嗥稞递酯贸郅洁折乓90 仁 济 医 院普 外 科 钟 鸣筅溅悯都蚪浇霉茨槟傺痨钥慵骤首啤框腱浠猜纂缩憬抟翦嘣毁暄铢嘘策卮飑而葬诏蹂传骗婪晌蹬橼爱豳偾指琉殉槊哟瓢枇楸锢薅蛔劢淹喹浣艺用鏖绀拒剥吸锬桅缕糗尼坛裤窘女楱绸瘳胯十傩鸭暄衡垒稚棱曳形