脑卒中后偏瘫肩痛的预防和治疗 齐齐哈尔医学院附属第二医院 康复医学科 胡斌中风后肩痛的预防和治疗中风后肩痛的预防和治疗o中风后肩痛的发生率和影响中风后肩痛的发生率和影响o肩关节解剖相关知识肩关节解剖相关知识o中风后肩痛的常见原因中风后肩痛的常见原因o寻证医学成果寻证医学成果o临床实践方案临床实践方案中风后肩痛的发生率和影响中风后肩痛的发生率和影响o中风后肩痛的发生率中风后肩痛的发生率o肩痛的发生率各家报道不一，估肩痛的发生率各家报道不一，估计为计为48% - 84% 48% - 84% o最早两周就可以出现最早两周就可以出现, ,经典的发病经典的发病在中风后在中风后2-32-3个月。个月。o最近的一项前瞻性研究中报道中最近的一项前瞻性研究中报道中风后风后34%34%的患者出现肩痛的患者出现肩痛,28%,28%发生发生在两周在两周,87%,87%发生在两个月发生在两个月, ,病后病后6 6个月个月80%80%的患者肩痛得到解决的患者肩痛得到解决 o中风后肩痛的不利影响中风后肩痛的不利影响o增加患者的痛苦增加患者的痛苦, ,影响患者的转移影响患者的转移, ,体位转换体位转换, ,日常生活动能力。日常生活动能力。o延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗治疗; ;延长住院时间延长住院时间, ,加重整体残损加重整体残损程度。程度。o肩痛本身可以造成严重的残疾肩痛本身可以造成严重的残疾 肩关节相关的解剖知识肩关节相关的解剖知识o盂肱关节盂肱关节Glenohumeral o胸锁关节胸锁关节Sternoclavicular o肩锁关节肩锁关节Acromioclavicular o喙锁关节喙锁关节Coracoclavicular o肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节capulothoracicMuscles of the Rotator Cuff旋肌袖旋肌袖o旋肌袖的旋肌袖的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4块肌块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节盂肱关节 o岗上肌岗上肌（Supraspinatus） :外展肱骨，抑制肱骨头向上。外展肱骨，抑制肱骨头向上。 o岗下肌岗下肌（Infraspinatus） : 外旋和水平伸展肱骨外旋和水平伸展肱骨o小圆肌小圆肌（Teres minor） :外旋和伸展肱骨外旋和伸展肱骨o肩胛下肌肩胛下肌（Subscapularis）:内旋肱骨内旋肱骨 肩胛骨运动肌肉的分类肩胛骨运动肌肉的分类双侧支配与肌肉失平衡双侧支配与肌肉失平衡n上抬上抬o斜方肌（上部纤维）o斜方肌（中部纤维） o肩胛提肌 o前锯肌（上部纤维）n下沉下沉o胸小肌o背阔肌o胸大肌o前锯肌（下部纤维）o斜方肌（下部纤维）n前伸前伸p前锯肌p肩胛提肌p胸大肌p胸小肌n后撤后撤n斜方肌（中部纤维）n斜方肌（下部纤维）n背阔肌p菱形肌肩胛肱骨联动节律肩胛肱骨联动节律（Scapulohumeral rhythm）o(指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的各个关节之间的运动存在时间规律）各个关节之间的运动存在时间规律）o肩关节上抬的开始肩关节上抬的开始30度包含了一个度包含了一个“系列系列时相时相” n主要是肱骨的运动主要是肱骨的运动 n肩胛骨运动很小肩胛骨运动很小 o上抬上抬30度以后度以后: n肱骨和肩胛骨同步运动肱骨和肩胛骨同步运动 n总的运动比例为肱骨总的运动比例为肱骨/肩胛骨肩胛骨=2:1 中风后肩痛的原因中风后肩痛的原因解剖部位解剖部位机制机制肌肉肌肉 旋肌袖，旋肌袖， 肌肉失平衡，肩胛下肌痉挛，肌肉失平衡，肩胛下肌痉挛， 胸大肌痉挛胸大肌痉挛骨骼骨骼 肱骨骨折肱骨骨折 关节关节肩关节半脱位肩关节半脱位滑囊滑囊滑囊炎滑囊炎 肌腱肌腱 肌腱炎肌腱炎关节囊关节囊冻结肩或肩关节挛缩冻结肩或肩关节挛缩 (粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎)其他其他肩手综合征肩手综合征寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位o定定 义：义：盂肱关节机械完整性的改变，导致在肩峰和肱骨头之间形 一个可以触及的沟槽。 病理生理：病理生理： *肩关节的稳定通过旋肌袖来达到，中风早期旋肌袖迟缓无力，造成肩关节肩关节的稳定通过旋肌袖来达到，中风早期旋肌袖迟缓无力，造成肩关节 稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨头脱出。稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨头脱出。 *在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。 *床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半 脱位。脱位。 *向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的 冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位肱骨头由冈上肌固定于关节盂内肱骨头由冈上肌固定于关节盂内早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的肱骨从关节盂内脱出肱骨从关节盂内脱出寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位o与肩痛的关系：与肩痛的关系：结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定 有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。 尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该 小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome）肩峰下滑囊炎临床表现肩峰下滑囊炎临床表现1.一般症状一般症状疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重，夜间痛较著，运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。2.局部症状局部症状检查在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时，整个肩关节区域和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛，患者常使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。冲撞损伤，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎冲撞损伤，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎检查检查Impingement, Rotator Cuff Tendonitis and Sub-Acromial Bursitis o诊断性注射（诊断性注射（diagnostic injection）：）：可以鉴别冲撞损伤和可以鉴别冲撞损伤和旋肌袖撕裂旋肌袖撕裂将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减轻后肩关节力量恢复了，说明旋肌袖没有撕裂，而仅是冲撞损害。轻后肩关节力量恢复了，说明旋肌袖没有撕裂，而仅是冲撞损害。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛oVan Ouwenaller et al. (1986) 219例患者例患者 痉挛患者痉挛患者-肩痛发生率肩痛发生率(85%) 软瘫患者软瘫患者-肩痛发生率肩痛发生率(18%)oPoulin de Courval et al. (1990) 94名中风肩痛患者，名中风肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多。受累侧肢体的痉挛明显更多。 尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。肌张力的异常 偏瘫痉挛期, 由于肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋, 从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动。 偏瘫弛缓期肌张力降低, 肌肉松弛, 局部缺少肌肉的支撑, 抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊, 喙肱韧带和周围软组织, 刺激了这些部位丰富的神经感受器而引起肩痛。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o痉挛性肌肉失平衡：痉挛性肌肉失平衡： 上肢屈肌痉挛上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短痉挛肌肉缩短-过度牵张过度牵张- 疼痛疼痛 肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因 Bohannon et al. (1986) 发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相 关。关。 Zorowitz et al. (1996) 和和Hecht (1995) 都发现肩关节外旋都发现肩关节外旋 受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为：受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为： “肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造 成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌 肉肉”。 寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损损伤伤；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o冻结肩与肩关节囊挛缩：冻结肩与肩关节囊挛缩： （粘连性囊炎）（粘连性囊炎）寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变 化化 oHakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生 率有显著影响。受累的盂肱关节有率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而少受累侧则的病人存在，而少受累侧则 只有只有2.7%发现粘性改变。发现粘性改变。oRizk检查了检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节被动活动。被动活动。o临床诊断粘连性囊炎标准临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、外旋少于：肩痛、外旋少于20，外展少于，外展少于60。 寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。o偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。关节冻结挛缩联合形成。o如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关节过度牵张治疗会加重肩痛。节过度牵张治疗会加重肩痛。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩手综合征寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩手综合征肩手综合征o肩手综合征（肩手综合征（SHS）-反射交感神经营养不良障碍或反射交感神经营养不良障碍或I型复合区域性疼痛综合症征型复合区域性疼痛综合症征o近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。o开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和腕的水肿，血管运动变化其他症状包括中度到重度手和腕的水肿，血管运动变化和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。形。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩手综合征肩手综合征 分分 期期o第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿,触痛触痛,手掌血手掌血管有舒缩现象管有舒缩现象,伴肩伴肩,手疼痛手疼痛,运动时尤剧运动时尤剧.早期的手部早期的手部X线征象显示患手散在点状骨质疏松线征象显示患手散在点状骨质疏松o第二期第二期,水肿与局部触痛减轻水肿与局部触痛减轻,手痛仍持续手痛仍持续,但程度有所但程度有所减轻减轻.o第三期第三期,手的肿胀手的肿胀,触痛与疼痛均减退触痛与疼痛均减退,但由于手指变僵但由于手指变僵直直,掌面纤维化屈曲挛缩掌面纤维化屈曲挛缩,手的运动明显受限手的运动明显受限,该期该期X线线显示广泛骨质疏松显示广泛骨质疏松.寻证医学研究成果寻证医学研究成果 肩手综合征（肩手综合征（约占偏瘫患者的约占偏瘫患者的12.5%-74.1% ） o诊诊 断：断：患侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上升、手指屈曲受限局、部无外伤感染、无周围血管病oTepperman等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良的最有价值的临床体征，其预测价值可达的最有价值的临床体征，其预测价值可达100%。血管运动变化和。血管运动变化和指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为72.7%。o鉴别性神经阻滞鉴别性神经阻滞-最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射，滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射，SHS的诊断可以由的诊断可以由症状是否减轻达到确定。症状是否减轻达到确定。肩：肩：ROM下降和外展、屈曲、外旋运动时疼痛。下降和外展、屈曲、外旋运动时疼痛。肘：无症状或体征。肘：无症状或体征。腕：伸展运动时疼痛，手背水肿，深触诊时触痛。腕：伸展运动时疼痛，手背水肿，深触诊时触痛。手：手掌的水肿，无触痛。手：手掌的水肿，无触痛。手指：中度的梭形水肿，掌指关节和近端指间关节屈曲时疼痛加重，皮纹消失。手指：中度的梭形水肿，掌指关节和近端指间关节屈曲时疼痛加重，皮纹消失。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-偏瘫肩痛对功能的影响偏瘫肩痛对功能的影响oThe development of painful hemiplegic shoulder is associated with severe strokes and poorer functional outcome. o偏瘫肩痛的形成与严重的中风和功能恢复偏瘫肩痛的形成与严重的中风和功能恢复不良之间存在关联不良之间存在关联预防和治疗o偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。o因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确定何为最佳治疗措因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确定何为最佳治疗措 施。施。o目前情况目前情况-治疗手段很多，成功的程度存在很大不同治疗手段很多，成功的程度存在很大不同o中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能o综合的整体治疗是关键，注意对环节的控制综合的整体治疗是关键，注意对环节的控制我们的干预措施我们的干预措施o专业的小组工作专业的小组工作（Professional team working） o教育患者教育患者（Education patient）o教育护理者教育护理者（Education carer）1.教育病人、家属和医护人员对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。教育病人、家属和医护人员对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。2.在进行日常生活活动中教育病人和护理者进行正确的处置，以避免肩受在进行日常生活活动中教育病人和护理者进行正确的处置，以避免肩受牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括转移、运动牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括转移、运动时的保护、清洗腋窝和穿上衣。时的保护、清洗腋窝和穿上衣。3.教育病人关心自己的疼痛（如牵涉痛教育病人关心自己的疼痛（如牵涉痛vs刀割样痛）。在肩关节进行任何刀割样痛）。在肩关节进行任何运动和活动时都应避免疼痛。运动和活动时都应避免疼痛。4.对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的警示放于病人床头，急性期支对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的警示放于病人床头，急性期支持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构，持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构，劝阻使用滑轮和自身劝阻使用滑轮和自身ROM活动活动。我们的干预措施我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐位置摆放，姿势和坐（Positioning, posture & seating）寻证医学结论寻证医学结论o一致的观点（一致的观点（L3）-肩关节恰当的位置摆放可以避免半脱位的肩关节恰当的位置摆放可以避免半脱位的发生，然而，也有相互矛盾的证据（发生，然而，也有相互矛盾的证据（L4）表明延长时间的位置摆）表明延长时间的位置摆放不会影响肩关节的主被动活动度或者疼痛的水平。放不会影响肩关节的主被动活动度或者疼痛的水平。o头和颈的对线，躯干对线，盂肱关节对线，肩胛骨对线，维持外头和颈的对线，躯干对线，盂肱关节对线，肩胛骨对线，维持外展、外旋、肘伸展和长屈肌的长度。展、外旋、肘伸展和长屈肌的长度。 1、良肢位摆放：注意仰卧位盂肱关节对线、良肢位摆放：注意仰卧位盂肱关节对线 2、不要压伤偏瘫侧上肢、不要压伤偏瘫侧上肢 3、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板 4、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，痉挛时不用；转移站立时用、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，痉挛时不用；转移站立时用 5、注意躯干的姿势调整、注意躯干的姿势调整我们的干预措施我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐位置摆放，姿势和坐（Positioning, posture & seating）我们的干预措施我们的干预措施运动疗法运动疗法偏瘫肩的主动治疗偏瘫肩的主动治疗o由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因此设计精良此设计精良 的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。 我们的干预措施我们的干预措施运动疗法运动疗法o治疗提示治疗提示：治疗性活动一定不要引发疼痛或治疗性活动一定不要引发疼痛或 加重疼痛。加重疼痛。应该在预先治疗半脱位的基础上应该在预先治疗半脱位的基础上 进行治疗性活动进行治疗性活动迟缓期容易引发软组织损伤，活迟缓期容易引发软组织损伤，活 动一定轻柔动一定轻柔痉挛期采用抗痉挛药物痉挛期采用抗痉挛药物在任何活动之前，一定要充分运在任何活动之前，一定要充分运 动肩胛骨动肩胛骨,前伸和向上旋转前伸和向上旋转维持盂肱关节的外（侧）旋，使得维持盂肱关节的外（侧）旋，使得 肱骨向外侧旋的时候上肢能外展，肱骨向外侧旋的时候上肢能外展， 以允许肱骨大结节越过以允许肱骨大结节越过外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切的的 因素。因素。 我们的干预措施我们的干预措施运动疗法运动疗法o推荐给患者自己进行的运动推荐给患者自己进行的运动 1“桌子上的毛巾桌子上的毛巾” 2“摇动婴儿摇动婴儿” 3 坐或站的时候，患者向地板伸手，使双坐或站的时候，患者向地板伸手，使双 上肢处于悬吊位置上肢处于悬吊位置 4 坐或站的时候，病人将受累侧较重的上坐或站的时候，病人将受累侧较重的上 肢放于桌子上或柜台上以便于让前臂负肢放于桌子上或柜台上以便于让前臂负 重。重。 5. 转动身体以活动肩胛骨（从仰卧到侧卧）转动身体以活动肩胛骨（从仰卧到侧卧） 6. 如果一个病人的肩胛骨是可动的，可以通过在仰卧位将手放如果一个病人的肩胛骨是可动的，可以通过在仰卧位将手放 在头后的方法来增加外展和外旋的范围。在头后的方法来增加外展和外旋的范围。 我们的干预措施我们的干预措施功能性电刺激功能性电刺激o美国HCPR中风康复指南定义：FES 是将电磁及应用于由于中风累及的神经或肌肉，目的在于增加肌肉收缩和提高运动控制。o岗上肌和三角肌后部是保持盂肱关节正确对线的重要肌肉，因此主要治疗肌肉为此两条肌肉。理论上讲，应该能够代偿或者促进肩关节迟缓的肌肉，从而减少半脱位的发生。最理想的治疗强度为每6小时，每周5天，连续6周，频率范围35-50Hz。 FES治疗肩痛的寻证医学结论：治疗肩痛的寻证医学结论： o强烈证据强烈证据(Level 1a) 表明，表明，FES能够改善偏瘫肩关节的许多能够改善偏瘫肩关节的许多临床结局。其中包括：肌肉功能，肌张力，临床结局。其中包括：肌肉功能，肌张力，EMG活动，疼痛，活动，疼痛，半脱位和活动度。症状改善可以保持半脱位和活动度。症状改善可以保持24个月个月我们的干预措施我们的干预措施功能性电刺激功能性电刺激我们的干预措施我们的干预措施肩手综合征肩手综合征治疗师应该预防治疗师应该预防SHS，而不是治疗，而不是治疗SHS o治疗师应该对正常的和偏瘫的肩解剖有完全的了解治疗师应该对正常的和偏瘫的肩解剖有完全的了解o恰当的处理上肢，包括在运动、恰当的处理上肢，包括在运动、ADL和步态活动中避免上肢的和步态活动中避免上肢的拖拉；进行必要的支持，防止长时间悬吊上肢，防止在转移运拖拉；进行必要的支持，防止长时间悬吊上肢，防止在转移运动中使用躯干和肩胛骨而非上肢进行支撑，不要压伤上肢。动中使用躯干和肩胛骨而非上肢进行支撑，不要压伤上肢。o教育工作人员注意提到的处理技术教育工作人员注意提到的处理技术o当应用上肢从事上抬或当应用上肢从事上抬或ROM活动时，移动肩胛骨以保证其滑动。活动时，移动肩胛骨以保证其滑动。我们的干预措施我们的干预措施肩手综合征肩手综合征o教育家属恰当的上肢处理和转移技术；教育家人在移教育家属恰当的上肢处理和转移技术；教育家人在移动时不要保护患侧上肢（因为平衡可能导致一个自动动时不要保护患侧上肢（因为平衡可能导致一个自动的反射的反射抓住患者胳膊）。抓住患者胳膊）。o一旦水肿出现应尽快控制，不要在患侧上肢进行静脉一旦水肿出现应尽快控制，不要在患侧上肢进行静脉滴注滴注o教育病人自己负责保护患侧上肢。教育病人自己负责保护患侧上肢。o不能因为疼痛出现而长期制动。不能因为疼痛出现而长期制动。o如果已经发生，早期口服皮质类固醇治疗效果很好如果已经发生，早期口服皮质类固醇治疗效果很好o尽快消除水肿，进行手指关节活动训练尽快消除水肿，进行手指关节活动训练o仔细检查，以排除其他疾病引发的肩痛仔细检查，以排除其他疾病引发的肩痛肩肩- -手综合征的治疗（一）手综合征的治疗（一）在健手或辅助人员的帮助下，经常伸展掌指关节改善腕关节的掌屈状态要求在任何体位时都应尽可能使腕关节处于背曲位，以利于静脉回流 肩肩- -手综合征的治疗（二）手综合征的治疗（二）向心性缠线压迫手指法： 用12mm的线绳从远端向 近端缠绕患手每一手指及 手掌， 缠到腕关节为止 再一一解开绳，每天反复进行肩肩- -手综合征的治疗（三）手综合征的治疗（三）冰水浸泡法 可以使局部组织温度迅速下降，血管立刻收缩，局部组织的血流量明显减少，渗出减少；肿胀得以快速减轻。同时冰疗具有减轻痛性痉挛，减轻损伤和炎症程度的间接镇痛作用，并能使痛阈提高；冷冻可降低神经传导速度，使其感觉敏感性降低；局部的低温还可降低肌张力及肌肉兴奋性，可缓解肌肉痉挛。冰与水之比为2：1患手浸泡在冰水中浸泡的时间以患者能耐受的程度为准肩肩- -手综合征的治疗（四）手综合征的治疗（四）冷-温水交替浸泡法可促进血管微扩、收缩反应,改善交感神经紧张性。 10冷水、温水40 先用温水浸泡10in 再用冷水浸泡20in 偏瘫早期使用效果最佳肩肩- -手综合征的治疗（五）手综合征的治疗（五）主动运动法鼓励患者做患手主动运动，也可用健手协助患手及患侧上肢活动仰卧位(坐位)时上举(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活动， 肌肉的收缩可产生肌肉泵效应，促进静脉回流。在有疼痛和水肿时不宜进行肘伸展位负重练习。 肩肩- -手综合征的治疗（六）手综合征的治疗（六）被动运动法：被动肩关节被动腕关节被动手关节注意：无痛范围 动作轻柔肩肩- -手综合征的治疗（手综合征的治疗（七七）o功能性电刺激 在康复护理的基础上加用神经肌肉电刺激疗法可有效降低肩-手综合征及单纯手部水肿的发病率。o物理因子治疗 可尽快减轻水肿与疼痛,防止挛缩与僵硬。包括温热磁场治疗、肌电反馈治疗、超短波、半导体激光（星状神经节照射）、低周波、经皮神经电刺激治疗等。 肩肩- -手综合征的治疗（手综合征的治疗（八八）o疼痛处理抗炎药物 主要针对神经源性炎症起作用，包括非甾体类和甾体类抗炎药。 可的松：严格按程序治疗数周后，症状仍未改善，顽固疼痛难以忍受，影响康复进程者，口服可的松效果较好，或2%利多卡因2ml+醋酸泼尼松龙2ml，肩周封闭，每周1次，共34次，疼痛常在数日内消失，再进行全面的康复。 肩肩-手综合征的治疗（手综合征的治疗（九九）o中医药治疗 熏洗疗法：方药，桑枝30g，鸡血藤30g，川木瓜15g，丝瓜络15g，牛膝15g，秦艽15g，赤芍15g，党参15g，地龙12g，防风12g，当归12g，白附子12g，乳香10g，没药10g，胆南星10g。将上述药物入锅内，加清水15003000ml，旺火煎开后再用文火煎20分钟，使药物的气味尽出，先熏后洗，每日1次，每次1小时。针灸治疗:针刺取穴：主穴：内关、人中、三阴交；配穴：颈臂、肩三针(肩前、肩髃、肩后) 、天宗、合谷、腕骨等。（根据不同的症状适当加用配穴）。操作：针刺主穴时严格按照“醒脑开窍针刺法”的规范要求操作之后，取配穴。每日1次，10 d 为1个疗程。