术后监护与术后并发症术后监护与术后并发症术后监护一般监护循环监测呼吸监测及处理液体和电解质重要脏器监测营养一般监护一、入ICU即刻处理心肺听诊，明确气管插管位置正常，接呼吸机；接EKG，观察HR、心律；接各测压管、校零并开通冲洗泵，获取压力值；连接胸引管，引流瓶接低负压吸引；连接、开放导尿管；连接各种输液，核实剂量，做好标签；置肛温探头；置胃管；四肢固定；抽动脉血气；听麻醉医师和手术医师交班，通知床边CXR。一般监护二、体温监测1.控制肛温于37382.低温时保暖暖箱、电热毯、红外灯、血制品预热3.高热时降温冰敷、降温毯、安乃近滴鼻剂、栓剂新生儿、婴儿肛温38即仃降温一般监护三、管道监测1.测压管道与静脉管道2.胸引管3.导尿管4.胃管循环监测HRBP末梢循环尿量循环监测一、EKG监测1.HR2.心律3.QRS波振幅4.ST-T波改变循环监测二、压力监测1.动脉压力2.中心静脉压(812cmH2O)3.经胸心内置管测压(RA、LA、PA)循环监测三、心功能测定1.热稀释法2.UCG3.食道多普勒超声食道多普勒超声食道多普勒超声心功能心功能监护仪监护仪Esophageal Doppler Monitoring补充血容量后 波形底部变宽，FTc 血流时间延长. 低血容量症波形底部变窄，FTc 血流时间缩短. 左心功能衰竭波形变矮、底部变窄。 治疗后波形变高, PV 血流速率峰值 增加。 CadioQ CadioQ 食食道道多多普普勒勒超超声声监监护护診診断断仪仪 是是由由英英国国DeltexDeltex医医学学仪仪器器公公司司最最新新推推出出的的，具具有有世世界界一一流流最最先先进进技技术术和和专专利利的的无无创创伤伤性性心心脏脏功功能能及及血血流流量量动动态态连连续续监监护护诊诊断断仪仪。CardioQ CardioQ 的的超超声声波波探探头头经经食食道道插插入入后后固固定定在在降降主主动动脉脉前前方方，开开始始实实时时连连续续记记录录: :心心输输出出量量，每每博博输输出出量量、体体循循环环血血流流时时间间, ,心心脏脏射射血血峰峰速速, ,心心脏脏射射血血指指数数, ,外外周周血血管管阻阻力力和和心心率率; ; 彩彩色色主主动动脉脉血血流流速速率率波波形形提提供供了了连连续续实实时时监监测测左左心心心心肌肌收收缩缩功功能能，心心脏脏前前负负荷荷和和后后负负荷荷等等血血流流动动力力学学各各项项指标。指标。 CardioQ CardioQ CardioQ CardioQ 的性能特征：的性能特征：准确有效的连续实时的准确有效的连续实时的监测心脏功能及血流动力监测心脏功能及血流动力学的各项重要指数学的各项重要指数 操作简单、容易、快速操作简单、容易、快速无创伤，更经济；无创伤，更经济；世界领先科学技术世界领先科学技术设计制造的该系统由二个设计制造的该系统由二个部份组成：部份组成： 1 1.多次多次(6(6次次) )使用的超声波使用的超声波探头及其导管，特别设计探头及其导管，特别设计制造的不同直径的导管，制造的不同直径的导管，可用于儿科病人可用于儿科病人(7F).(7F).2 2 2.彩彩色色多多普普勒勒监监护护仪仪，同同时时显显示示主主动动脉脉血血流流速速率率波波形形及及其其数数字字化化的的心心脏脏功功能能和和血血流流动动力力学学的的各各项项监监测测診断指标。診断指标。 临床应用范围：临床应用范围： 特殊和高危手术：心胸外特殊和高危手术：心胸外科科 ( (心脏换瓣心脏换瓣, ,冠脉搭桥冠脉搭桥, ,先心先心修补及大血管手术修补及大血管手术) )，整形外，整形外科，泌尿及妇产科，胃肠及神科，泌尿及妇产科，胃肠及神经外科；经外科； 危重病人监护中心危重病人监护中心(ICU)(ICU)：术后监护、脓毒血症、少尿、：术后监护、脓毒血症、少尿、低血压、代谢性酸中毒和急性低血压、代谢性酸中毒和急性呼吸窘迫综合征；呼吸窘迫综合征； 急診室急診室: : 早期急救、早期急救、多器官外伤、休克及烧伤病人多器官外伤、休克及烧伤病人的监护的监护 普通外科：病人年龄普通外科：病人年龄6565岁、失血量岁、失血量 500ml 500ml、危重、危重病人和手术时间病人和手术时间22小时小时 高危麻醉：心血管病高危麻醉：心血管病人、高血压病人和儿科病人。人、高血压病人和儿科病人。 呼吸监测及处理一、影响术后呼吸功能的因素1.术前心肺功能2.开胸影响3.体外循环影响4.术后心功能不全5.小儿呼吸系统的生理特点6.其它因素呼吸监测及处理二、术后呼吸功能监测1.般监测(物理检查、CXR)2.潮气量与通气量3.气道压力(1020cmH2O)4.氧合能力监测(PaO2、SaO2、SPO2)5.通气功能监测(PaCO2)液体和电解质术后以限制水、钠为前提总量包括生理需要量和额外丧失量液体和电解质一、补液与容量1.每天液体总量包括：静脉维持液体药物及稀释液动脉静脉导管冲洗液量胃管或经口进食量液体和电解质静脉维持液取1/41/5张含钾糖盐液：10%GS500ml10%NaCl10ml10%KCl15ml(9.5%GS、0.19%NaCl、0.29%KCl)液体和电解质术后液体需要量术日2ml/kg/h第一日*4ml/kg/h(第一个10kg)4ml/kg/h(第二个10kg)2ml/kg/h*心衰、呼吸机应用者3ml/kg/h置开放暖箱，液量增加10%液体和电解质二、电解质1.钾术后补钾均匀地24hr输入，含K+0.3%术后K+需要量为2mmol/kg/d1.5体重(ml)快速补钾0.20.3mmol/kg/次0.2体重(ml)液体和电解质二、电解质2.钠术后低钠较少见血Na在125130时不需处理补Na公式：NaCl(mmol)=体重0.6(130-血清钠)1gNaCl=17.1mmol液体和电解质二、电解质3.钙术后低钙常见治疗：10%葡酸钙0.5ml/kg/次5%CaCl20.2ml/kg/次液体和电解质二、电解质4.镁镁对体内许多酶的功能起重要作用低镁常与低钙、低钾并存治疗：25%MgSO40.2ml/kg门冬氨酸钾镁10ml+补液500ml补镁过程如镁过高，用钙剂拮抗重要脏器监测一、肾功能监护1.尿量少尿尿量1ml/kg/h多尿尿量4ml/kg/h血色素尿重要脏器监测一、肾功能监护2.生化指标BuN、Cr的测定3.尿常规重要脏器监测二、肝功能监护术后肝功能损害原因：低心排梗阻淤血微栓塞药物损害及感染术前已存在肝功异常重要脏器监测二、肝功能监护1.黄疸常见于溶血、感染、多脏器衰竭2.凝血障碍肝细胞受损凝血因子自发出血倾向测定PT、KPTT重要脏器监测三、脑功能监护临床观察为主，脑功能保护贯穿于整个手术过程，关键是预防。意识状态分四级：级：完全清醒级：嗜睡，能唤醒级：谵妄烦躁，对刺激有反应，浅昏迷状态级：昏迷，生理反射存在，对外界无反应营养一、术后一般营养气管插管拨除6hr以上，肠蠕动恢复，开始进食流质，逐渐增加，少量多餐。热量要求：新生儿：100120Kcal/kg/d婴儿：80100Kcal/kg/d儿童：7080Kcal/kg/d营养二、术后特殊营养1.鼻胃管营养分次灌注或连续滴注配方奶或营养流质2.静脉营养常用：10%脂肪乳12g/kg/d6%小儿AA1015ml/kg/d13%GS和维生素营养三、热量计算脂肪乳1g=9Kcal葡萄糖1g=4Kcal配方奶100ml=66Kcal蛋白质*1g=4Kcal*负氮平衡，不计入热量术后并发症及处理低心排出量综合征术后心律失常术后出血急性肾功能衰竭术后并发症及处理脑损害感染多器官功能衰竭心包切开综合征乳糜胸(LCOS)低心输出量综合征低心输出量综合征低心徘的含义：正常心脏指数低心徘的含义：正常心脏指数(Cl)为为3LminM2，凡低于此值者均，凡低于此值者均可称之为低心排，不过轻度低心排可称之为低心排，不过轻度低心排不一定显示症状，唯有较重者方形不一定显示症状，唯有较重者方形成成LCOS。低心排量综合征是心徘血量减少、低心排量综合征是心徘血量减少、导致重要器官灌注不足的休克综合导致重要器官灌注不足的休克综合征征(心源性休克心源性休克)，是体外循环大手，是体外循环大手术后常见的并发症术后常见的并发症,处理不当，可能处理不当，可能危及患者生命。危及患者生命。心输出量主要受前负荷、心心输出量主要受前负荷、心脏舒张功能、心率，心律、后脏舒张功能、心率，心律、后负荷、心肌收缩力的影响。上负荷、心肌收缩力的影响。上述一种或多种因索引起的心脏述一种或多种因索引起的心脏输出量不能满足机体代谢的需输出量不能满足机体代谢的需要时，即产生低心输出量综合要时，即产生低心输出量综合征征(LCOS)。在外周循环需要量虽属正常，但心输出在外周循环需要量虽属正常，但心输出量减少，或心输出量虽然正常，而外周循量减少，或心输出量虽然正常，而外周循环需要量异常增加时，均可产生环需要量异常增加时，均可产生LCOS。低心排综合征首先应当从概念上与心功衰低心排综合征首先应当从概念上与心功衰竭及休克相区别。心功衰竭伴有竭及休克相区别。心功衰竭伴有Lco，但不，但不一定成为一定成为LCOS，除非心衰严重另一方面，除非心衰严重另一方面有低心排综合征者不一定有心衰，例如低有低心排综合征者不一定有心衰，例如低心容量性的心容量性的LCOS就是如此，休克可以说是就是如此，休克可以说是严重严重LCOS的同义词，的同义词，低心排综合征恶性循环低心排综合征恶性循环低心排综合征的诊断依据低心排综合征的诊断依据低心排出量综合征低心排出量综合征原因：解剖和生理未完全纠正围术期心肌保护不良血容量不足心功能不全低氧血症心包填塞电解质紊乱张力性气胸严重心律失常低心排出量综合征低心排出量综合征表现：BPHRLAP少尿四肢湿冷、花纹心排量受以下因素影响：HR前负荷后负荷心肌收缩力低心排出量综合征低心排出量综合征治疗：明确原因，予以纠正补足容量(前负荷)使用正性肌力药物(改善心肌收缩力)降低外周阻力(后负荷)维持适宜的心率和正常的心律低心排出量综合征低心排出量综合征低心排治疗一、前负荷LAP：有效血容量的可靠指标正常：56mmHgCHD术后：812mmHgTOF术后：1415mmHg低心排治疗一、前负荷CVP：受影响因素较多无RV切开：510mmHg有RV切开：1015mmHg低心排治疗一、前负荷不同CHD对前负荷要求亦不同不足时可输：全血、血浆、晶体液(如林格液)510ml/kg快速点滴低心排治疗二、后负荷心室射血所面对的阻抗，包括：外周血管阻力；肺血管阻力。低心排治疗二、后负荷降低外周血管阻力硝普钠：0.1ug/kg/min起用8ug/kg/min开搏通：0.51mg/kg/d四肢保暖低心排治疗二、后负荷降低肺血管阻力INO：1015ppm过度通气：PaCO22830mmHg5%NaHCO3：维持血PH7.57.6镇静：吗啡1520ug/kg/h芬太尼1015ug/kg/hPGE1、腺苷肺高压之歌肺高压之歌麻醉宜深不宜浅麻醉宜深不宜浅氧气宜增不宜减氧气宜增不宜减呼吸宜碱不宜酸呼吸宜碱不宜酸不用笑气用安定不用笑气用安定PH值高防代酸值高防代酸芬太尼保平安芬太尼保平安尽量少用多巴胺尽量少用多巴胺必要时可用安力农必要时可用安力农还可使用还可使用NO和硝甘和硝甘PGE也扩肺血管也扩肺血管但要照顾体循环但要照顾体循环术后睡眠少吸痰术后睡眠少吸痰镇痛镇静保平安镇痛镇静保平安低心排治疗三、心肌收缩力术后心肌收缩力的因素：直接损伤心肌心室切开过多异常肌束切除长时间转流不良的心肌保护术后低氧、酸中毒、低钾、低钙等低心排治疗三、心肌收缩力治疗：洋地黄类药物非洋地黄类正性肌力作用药物-R激动剂如：Dopa、Dobu、Adr磷酸二脂酶抑制剂如：Milri、Amri低心排治疗四、心率心排量亦依赖：适宜的心率规则的心律术后心律失术后心律失常常术后心律失常病因：CHD类型手术方式长时间转流心肌保护不佳手术损伤心内插管心功能不全低氧、电解质失衡药物心包填塞术后心律失常分类：心动过速窦速、SVT、JET心动过缓SND、AVB、AVB室性心律失常室早、室速、室颤术后心律失常JET属SVT，但有不同。EKG特点：快速心动过速，室率180280bpm，心室率可有轻度变化，渐加速或减速QRS与窦性相同常伴房室分离偶有窦性夺获术后心律失常JET多发生于术后13天一般抗心律失常药物效果差对电复律、超速抑制起搏疗效差术后心律失常JET治疗：低温疗法(3436)洋地黄腺苷普鲁卡因酰胺首剂：510mg/kg+NS10ml缓推维持：3060ug/kg/min术后心律失常SND、AVB、AVB治疗：临时起搏器(AAI、VVI、DDD)激素护心通异丙AVB4W安装永久起搏器术后心律失常室性心律失常治疗：室早洋地黄中毒？电解质失衡？药物？治疗：首选利多卡因首剂：1mg/kg维持：2040ug/kg/min室速室颤PrinciplesElectrocardiographic谢谢 谢谢 大大 家家