内科慢性内科慢性肾衰竭衰竭辅助检查： WBC:7.15，HB:97g/L，尿：蛋白3+，亚硝酸盐+，WBC2+，镜检： WBC 满视野。尿培养：鲍曼不动杆菌105/ml血生化：BUN:14.51，Cre：221， UA：538，TG：2.87，Glu：9.8，24hrg/d2初步诊断：1 尿路感染2 糖尿病肾病？3 慢性肾衰竭（国内：氮质血症期，CKD：4期）4 肾性高血压？3治疗：1234564慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure ,CRFChronic Renal Failure ,CRF）刘宝义5内容一 定义分期、病因和发病机制二 临床表现与诊断三 预防与治疗6（一）定义及分期 CRF是CKD引起的GFR下降及相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。主要是CKD4-5期。7（一）定义及分期 慢性肾脏病（CKD）定义： 1.肾损害3个月 肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴 GFR降低，表现为下列之一： 病理异常；或 有肾损害指标，包括血或尿成分异 常；或影像学检查异常2.GFR3个月，有或无肾损害8CKD分期分期 说明 GFR(ml/min) 1 肾损害；GFR正常或 90 2 肾损害伴GFR轻度 60-89 3a 轻度-中度GFR 45-59 3b 中度-重度GFR 30-44 4 重度GFR 15-29 5 ESRD 15（或透析）9 国内分期国内分期 GFR Scr(mol/L) 症状 K/DOQI肾储备力下降期 50-80% N 无 2氮质血症期 25-50% 450 无明显症状 3肾衰竭期 10-25% 450-707 明显症状 4尿毒症期 707 明显症状 510一病 因1.糖尿病肾脏病DKD5.肾血管疾病6.多囊肾11糖尿病肾病是我国糖尿病肾病是我国CKD主要原因主要原因n2016 ，北京大学第一医院等单位在New Endland阐明：我国一般人群中，DKD百分比高于GN（1.23% 对0.91%）。n根据居住地进行分层后发现，无论是城镇还是农村，DKD的流行率均高于GN。12一病 因-CRF进展的因素进展的因素 原发病病理类型 高血压 高血糖 蛋白尿 贫血 高尿酸血症 高脂血症 。 13一病 因-CRF急性加重的因素 累及肾脏的疾病 有效血容量不足 肾局部血供急剧减少 严重高血压 肾毒性药物 尿路梗阻 其他14（四）发病机制 1 CRF进展的机制15（1）肾单位高滤过肾小球硬化系膜细胞增殖、基质G肥大硬化内皮细胞损伤血小板集聚微血栓形成G损害G硬化微动脉瘤形成炎性细胞浸润，系膜细胞凋亡增加16（2）肾单位高代谢肾小管萎缩 间质纤维化肾小管氧消耗增加肾小管氧自由基增多肾小管内液Fe离子的生成代酸17（3）肾小球内高压 18（4）肾组织上皮细胞表型转化作用 一些生长因子或炎性因子肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞肌成纤维细胞间质、肾小球纤维化19（5）细胞因子和生长因子的作用细胞因子和生长因子如 转化生长因子（TGF-） 白介素-1（IL-1） 血管紧张素 内皮素-1 血小板衍生生长因子（PDGF） 血小板活化因子（PAF） 促使G发生硬化G肥大硬化 （细胞外基质）ECM、金属蛋白酶组织抑制物、纤溶酶原激活抑制物（PAI-1） G肥大硬化20（6）其他肾脏固有细胞凋亡 G硬化 醛固酮增多G硬化212 尿毒症各种症状的发生机制 水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（激素等） 大分子毒性物质（胰升糖素等） 肾的内分泌功能障碍 22内容一 定义、病因和发病机制二 临床表现与诊断三 预防与治疗2325 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期241 水、电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：有 钠、水平衡失调：轻度钠水潴留，严重时水肿、高血压、心衰。 钾的平衡失调：一般正常，尿毒症时可发生高钾。 钙和磷的平衡失调：高磷、低钙，甲旁亢。 高镁血症 （一）临床表现 252 蛋白质糖脂类和维生素代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 蛋白质代谢产物潴留 白蛋白下降 EAA下降26糖代谢紊乱 糖耐量减低 低血糖27脂代谢紊乱 高脂血症：甘油三酯增多 胆固醇增多 混合性28维生素代谢紊乱 维生素A水平增高 维生素B6及叶酸缺乏293 心血管系统症状30高血压和左室肥厚 大部分患者有不同程度高血压心力衰竭 常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。心肌病 与代谢废物潴留和贫血有关。31 心包炎 与尿毒症毒素、低蛋白血症、心力衰竭有关。其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。 动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。324 呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿、胸腔积液 尿毒症肺炎（X线示 “蝴蝶翼”）335 胃肠道症状 食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 34（1）贫血 肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。 6 血液系统表现 35 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜 的脆性，易于破坏; *肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动， RBC受到机械损伤而破裂。 铁的再利用障碍 出血贫血发生的机制36（2）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。 37部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。（3）白细胞异常38 7 神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。 39 肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。408 内分泌失调 肾脏本身内分泌紊乱如维生素D代谢，贫血，高血压糖耐量异常、胰岛素抵抗：骨骼肌及外周器官糖吸收 能力下降、酸中毒等有关下丘脑-垂体内分泌紊乱： 泌乳素 促黑色素激素 促肾上腺皮质激素升高 外周内分泌腺功能紊乱： 甲旁亢 甲减 性腺功能减退419.肾骼改变CKD-MBD（慢性肾脏病-矿物质和骨异常） 2013中国CKD-MBD诊治指导 2017KDIGO CKD-MBD 指南骨性营养不良：骨矿化和代谢异常 高转化性骨化骨病 低转化性骨化骨病 混合性骨病42肾性骨营养不良机制：A 钙磷代谢障碍及继发甲旁亢骨质疏松和骨硬化B VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化C 酸中毒 ：a 促进骨盐的溶解； b 干扰1，25-（OH）2D3合成， 抑制肠对钙磷的吸收4344病因n 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。n 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。10.易于并发感染45尿毒症常见的感染n 肺部感染n 尿路感染n 皮肤感染n 透析患者可发生动静脉瘘感染n 肝炎病毒感染n 结核4611.代谢失调及其他 体温过低 糖代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量减少） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正） 47 12.皮肤症状 n 皮肤搔痒（常见症状）n 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） 48（一）CRF诊断 病史 临床表现 肾功能检查六 诊断49（二）基础疾病的诊断 晚期CRF的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、 肾结核、 高钙血症肾病等。501 肾前性氮质血症 补足有效血容量48-72h后肾功能恢复（三）鉴别诊断512 AKI病史贫血低钙、高磷、高PTH肾大小肾皮质厚度肾穿刺523 CRF急性加重n 血容量不足n 感染n 尿路梗阻（结石）n 心力衰竭和严重心律失常n 肾毒性药物抗生素、X线造影剂n 急性应激创伤（严重创伤、大手术）n 高血压n 高钙血症、高磷血症或转移性钙化53内容一 定义、病因和发病机制二 临床表现与诊断三 预防与治疗54 三 预防与治疗 （一）早期防治（一）早期防治 早期诊断早期诊断 治疗原发病治疗原发病 去除导致肾功能恶化的因素去除导致肾功能恶化的因素 阻断肾损害的各种途径阻断肾损害的各种途径55（一）去除肾功能恶化的因素，（一）去除肾功能恶化的因素， 阻断肾损害的途径阻断肾损害的途径1 控制高血压2017中国肾性高血压管理指南中国肾性高血压管理指南目标值个体化避免血压过低56目标值 130/80mmHg 140/90mmHg 150/90mmHg个体化避免血压过低572 控制血糖糖尿病病人：糖尿病病人：2018中国糖尿病指南中国糖尿病指南 583 控制蛋白尿594 ACEI和ARB降压降压减少减少G高滤过高滤过减少尿蛋白减少尿蛋白抗抗氧氧化化、减减轻轻GBM损损害害、减减少少系系膜膜基基质质沉沉积积减少心肌重塑，减少减少心肌重塑，减少CVD事件发生事件发生605 其他纠正贫血纠正贫血纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱感染感染61 CKD-CRF患者部分指标治疗目标值项目项目 目标目标血压血压血糖血糖尿蛋白尿蛋白GFR下降速度下降速度 4ml/（minyear） Scr升高速度升高速度 50mol/（Lyear）62（二）营养治疗1 限制蛋白饮食 优质低蛋白、高热量、高维生素 每天给予06gkg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。 蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整n GFR1020m1min gkgn GFR20m1min每日可加5gn GFR5m1min每日用约20gn 优质蛋白63 2 高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含族维生素、维生素和叶酸。643 其他n钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制n钾的摄入: 只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾n给予低磷饮食，每日不超过600mgn饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量1000ml而又无 水肿者，则不宜限制水的摄入。654 必需氨基酸的应用 EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。66 1.水、电解质失调和酸中毒钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 可用袢利尿剂 血液净化(三) 药物治疗67高钾血症 高钾血症6.0mmolL 5NaHCO3 100ml iv （5分钟完） 袢利尿剂 50葡萄50l00ml+胰岛素612U iv drop 离子交换树脂 透析68代谢性酸中毒 轻度酸中毒可口服碳酸氢钠.53g/d 重度 3-15g/d 如二氧化碳结合力低于mmol/L，伴有昏迷或深mmol/L692 高血压治疗70降压药物ACEI，ARB；CCB；-受体阻滞剂；袢利尿剂；其他如-受体阻滞剂；713.贫血治疗小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。 Hb100g/L开始应用， Hb110-120g/L达标 2000-3000U 1-2次/w EP0的副作用：高血压头痛高粘血症724 钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食：减少摄入蛋白质总量， 适当的蛋白质种类与来源， 限制含磷的食物添加剂， 限制高磷的食物摄入磷结合剂：含钙： 碳酸钙、醋酸钙， 非含钙：司维拉姆，碳酸镧活性维生素D3：骨化三醇甲旁亢的治疗736 CKD-MBD2013中国CKD-MBD诊治指导 2017KDIGO CKD-MBD 指南745 防治感染n预防感染n应选用肾毒性最小的药物n剂量根据GFR调整756 高脂血症的治疗767 口服吸附和导泻疗法77n大黄n蒲公英n黄芪 788 其他糖尿病肾衰竭：胰岛素灭活减少，调整 胰岛素高尿酸血症：有报导别嘌醇可延缓CRF 进展皮肤搔痒：外用乳化油剂 口服抗组胺药 控制磷的摄入 强化透析79（四）替代治疗 非糖尿病：GFR10ml/min Scr707mmol/L 糖尿病：GFR 15ml/min Scr 442mmol/L80治疗总结1 对症治疗：高血压，高血糖，电解质酸碱失 衡，贫血，CKD-MBD2 针对代谢物潴留 生成减少：饮食治疗，必需氨基酸 排泄增多：尿毒清，肾衰宁，肾康栓，离子交 换树脂 阻止肾纤维化：海昆肾喜，冬虫草制剂3 替代治疗 81血液透析腹膜透析肾移植82血液透析83腹膜透析84858687重点分期2.促进CRF进展的危险因素3.慢性肾衰竭进展的机制的临床表现5.诊断6.治疗88病历2 成某，女性，62岁，住院号：90498。 主因乏力、纳差20年，咳嗽1周入院。 20年前出现乏力、纳差，以后出现眼睑及双下肢浮肿，晨起重，当时查尿蛋白：4+，Cre正常，BP:190/120mmHg，按慢性肾炎予中西医结合治疗，病情逐渐加重。89辅助检查：血RT：WBC：5.15，HB：7.9-8.9g/L，尿RT（-）BUN：21.25，Cre：993，eGFR5ml/minGlu：4.05。双肾Bcm，cm；肾皮质薄，回声增强。胸片：肺感染、心衰。90初步诊断：1.2.3.4.91初步诊断：GN2.CRF（国内：4期，尿毒症期；CKD:5期）3.肺感染92治疗：1234593Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程