高血脂性胰腺炎ICU印丽丽印丽丽高脂血症性胰腺炎的定义一般认为一般认为, ,胰腺炎病人的血胰腺炎病人的血TGTG值值11.30mmol/L11.30mmol/L，或血或血TGTG值虽为值虽为5.65-11.30mmol/L5.65-11.30mmol/L（500-1 500-1 000mg/dL000mg/dL），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎的其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎 APAP的发生与血清甘油三酯的发生与血清甘油三酯(TG)(TG)值密切相关值密切相关, ,而与而与血清胆固醇值无关，故高脂血症急性胰腺炎血清胆固醇值无关，故高脂血症急性胰腺炎(HLP)(HLP)又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎. .高脂血症的病因分型 原发性（基因异常）原发性（基因异常） 继发性（由其他疾病引起的）继发性（由其他疾病引起的） 混合性高脂血症（由以上两混合性高脂血症（由以上两种原因共种原因共 同导致的）。同导致的）。高脂血症胰腺炎的发病机制目前目前 ,尚无法清楚地阐明高甘油三酯尚无法清楚地阐明高甘油三酯血症加重急性胰腺炎的确切发病机制血症加重急性胰腺炎的确切发病机制.目前公认机制目前公认机制 游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)(FFA) 胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍 细胞内细胞内 Ca2+Ca2+的上升的上升临床特点1.1.血血TGTG值显著升高值显著升高: :基础血基础血TGTG值值( (入院入院后空腹后空腹, ,且尚未进行输液等治疗的血且尚未进行输液等治疗的血清清TGTG值值)11.30mmol/L)11.30mmol/L是最为重要的是最为重要的特征特征2.2.乳状血清乳状血清: :当血当血TGTG值值11.3mmol/L,11.3mmol/L,血清均为呈乳状。血血清均为呈乳状。血TGTG值在值在5.65 -5.65 -11.30mmol/L11.30mmol/L之间但血清呈乳状者之间但血清呈乳状者, ,亦亦应诊断为高脂血症性胰腺炎应诊断为高脂血症性胰腺炎3.3.血淀粉酶测定血淀粉酶测定: :约约50%50%的高脂血症性的高脂血症性胰腺炎病人血淀粉酶测定值在正常范胰腺炎病人血淀粉酶测定值在正常范围围, ,这是由于这是由于HLGHLG病人血液内存在一种病人血液内存在一种淀粉酶活性抑制物所致。淀粉酶活性抑制物所致。这种非脂类这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性尿淀粉酶的活性临床特点4.4.高脂血症类型高脂血症类型: :高脂血症胰腺炎见高脂血症胰腺炎见于型于型，型及型及型高脂血症型高脂血症(Frederickson(Frederickson分类分类) )，这三型的主要，这三型的主要化学成分均为化学成分均为TGTG。5.5.有饮酒，糖尿病，甲状腺功能减退，有饮酒，糖尿病，甲状腺功能减退，慢性肾病，妊娠以及较长期服用利尿慢性肾病，妊娠以及较长期服用利尿剂，剂，-2-2阻滞剂，雌激素，糖皮质激阻滞剂，雌激素，糖皮质激素，西咪替丁等药物病史素，西咪替丁等药物病史症状,体征腹痛腹痛:为最早出现的症状为最早出现的症状恶心恶心,呕吐及腹胀呕吐及腹胀发热发热:一般三到五天一般三到五天,一周以上伴有白细胞升一周以上伴有白细胞升高高,考虑胰腺脓肿或继发感染考虑胰腺脓肿或继发感染水水,电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱:脱水脱水,高血糖高血糖,低低血钙血钙,低酸等低酸等低血压和休克低血压和休克急腹症急腹症Grey-Turner征征Cullen征征诊断首先是首先是APAP的诊断的诊断在实验室检查上，在实验室检查上，50%50%以上的以上的HLPHLP患者患者血、尿淀粉酶在正常范围血、尿淀粉酶在正常范围脂肪酶活性通常与淀粉酶活性平行，脂肪酶活性通常与淀粉酶活性平行，但是还没有很多关于但是还没有很多关于HLPHLP脂肪酶的报脂肪酶的报道。道。诊 断 大多数大多数HLPHLP患者在起病后患者在起病后24-4824-48小时内小时内TGTG水平显著下降。这是由于禁食使胃水平显著下降。这是由于禁食使胃肠道来源的乳糜微粒数量减少，同时肠道来源的乳糜微粒数量减少，同时低热量静脉补液开始后肝脏合成、分低热量静脉补液开始后肝脏合成、分泌泌VLDLVLDL也减少造成的。因此，如果怀也减少造成的。因此，如果怀疑是疑是HLP,HLP,腹痛后应尽快测腹痛后应尽快测TGTG水平水平 在在AP AP 患者提示为患者提示为HLPHLP的最强的线索是的最强的线索是出现乳糜状血清。其他危险因素是服出现乳糜状血清。其他危险因素是服用已知导致用已知导致HTGHTG的药物和有的药物和有HTGHTG家族史。家族史。 治疗一般治疗一般治疗特殊治疗：血浆置换治疗特殊治疗：血浆置换治疗 降脂药物降脂药物 刺激刺激LPLLPL活性治疗活性治疗 一般治疗 HLPHLP的基本处理原则与其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁的基本处理原则与其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁食、营养支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环等。食、营养支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环等。治疗治疗HLPHLP的关键在于降低的关键在于降低TGTG，血，血TGTG浓度若能降至浓度若能降至5.65mmol/L5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的进一步发展。以下可防止胰腺炎的进一步发展。特殊治疗血浆置换血浆置换：血浆置换治疗高血浆置换：血浆置换治疗高脂血症引起的急性胰腺炎目脂血症引起的急性胰腺炎目前尚缺乏大规模的临床证据前尚缺乏大规模的临床证据. .现有研究现有研究认为早期一或两次认为早期一或两次血浆置换治疗是高脂血症性血浆置换治疗是高脂血症性胰腺炎的有效而且安全的治胰腺炎的有效而且安全的治疗方法疗方法。特殊治疗刺激LPL活性临床实践证实静脉用肝素和临床实践证实静脉用肝素和胰岛素能通过刺激胰岛素能通过刺激LPLLPL活性，活性，缓解高甘油三酯血症，且治缓解高甘油三酯血症，且治疗安全有效。疗安全有效。 LPL生理功能是催化生理功能是催化CM和和VLDL核心的核心的TG分解为分解为脂肪酸脂肪酸和和单酸甘油酯，以供组织氧化供能和贮存单酸甘油酯，以供组织氧化供能和贮存 。特殊治疗降脂药物 贝特类调脂药，如吉非诺齐、安妥明，贝特类调脂药，如吉非诺齐、安妥明，可以降低血可以降低血TGTG水平、同时升高水平、同时升高HDLHDL水水平，是治疗原发性高甘油三酯血症的平，是治疗原发性高甘油三酯血症的一线用药。它不仅能够直接升高一线用药。它不仅能够直接升高LPLLPL水平，而且能通过增加肝脏对脂肪酸水平，而且能通过增加肝脏对脂肪酸的摄取、加速的摄取、加速LDLLDL颗粒的清除、刺激颗粒的清除、刺激胆固醇的逆转运、减少胆固醇的逆转运、减少HDLHDL和和VLDLVLDL的的转换来减少肝脏转换来减少肝脏TGTG的合成、降低血浆的合成、降低血浆TGTG水平。水平。他汀类调脂药，如氟伐他汀、氯伐他他汀类调脂药，如氟伐他汀、氯伐他汀等，是汀等，是HMG-CoAHMG-CoA抑制剂，主要降低抑制剂，主要降低血胆固醇水平，也有一定的降血胆固醇水平，也有一定的降TGTG的作的作用，但一般不作为高甘油三酯血症的用，但一般不作为高甘油三酯血症的首选首选 临床护理1.基础知识教育基础知识教育向患者讲解此病的相关知识，让其了向患者讲解此病的相关知识，让其了解病因，影响病情的因素疾病控制的解病因，影响病情的因素疾病控制的方法及急救措施方法及急救措施2.饮食护理饮食护理常规禁食水，胃肠减压，待病情进入常规禁食水，胃肠减压，待病情进入恢复期后指导患者由低脂，低蛋白流恢复期后指导患者由低脂，低蛋白流质饮食逐步过渡到半流质，清淡饮食质饮食逐步过渡到半流质，清淡饮食适当进少量果蔬，原则上少量多餐，适当进少量果蔬，原则上少量多餐，严禁暴饮暴食。如有腹痛，腹胀等不严禁暴饮暴食。如有腹痛，腹胀等不适情况应及时就诊。适情况应及时就诊。临床护理3.行为指导行为指导急性期应严格卧床休息，恢复期适量运动，减少脂肪堆积，急性期应严格卧床休息，恢复期适量运动，减少脂肪堆积，增加心肺功能，提高身体的综合素质，嘱患者生活规律，增加心肺功能，提高身体的综合素质，嘱患者生活规律，戒烟酒，勿暴饮暴食，勿劳累，受凉。戒烟酒，勿暴饮暴食，勿劳累，受凉。临床护理 4. 呼吸道的护理呼吸道的护理细心观察分析患者的眼神、表情及细心观察分析患者的眼神、表情及手势所表达的信息手势所表达的信息 ,指导患者有规律指导患者有规律地放松呼吸地放松呼吸 ,鼓励患者主动咳嗽、咳鼓励患者主动咳嗽、咳痰、必要时给予吸痰痰、必要时给予吸痰 ,保持气道通畅保持气道通畅,同时观察痰液的颜色、性质及量同时观察痰液的颜色、性质及量 ,必必要时送检痰液行痰培养加药敏试验。要时送检痰液行痰培养加药敏试验。有创呼吸支持脱呼吸机后均行雾化吸有创呼吸支持脱呼吸机后均行雾化吸入及静脉应用化痰药物如沐舒坦入及静脉应用化痰药物如沐舒坦 ,协协助患者变换体位并给予叩背促其排痰助患者变换体位并给予叩背促其排痰等措施。等措施。临床护理5.芒硝的护理：芒硝的护理： 将芒硝大块研碎，用质密的棉布或将芒硝大块研碎，用质密的棉布或2层纱布包裹，防止药物外漏。敷于胰层纱布包裹，防止药物外漏。敷于胰腺体表投影区和（或）局部炎性包快腺体表投影区和（或）局部炎性包快处，药物厚度处，药物厚度 mm，用绷带固定，用绷带固定，每日更换次，因芒硝外敷过程中会每日更换次，因芒硝外敷过程中会产生大量水分，使局部被服变湿变硬，产生大量水分，使局部被服变湿变硬，可在绷带上面垫厚棉布，如发现潮湿可在绷带上面垫厚棉布，如发现潮湿要及时更换。严密观察外敷部位皮肤要及时更换。严密观察外敷部位皮肤有无红肿、起泡或破溃等现象。芒硝有无红肿、起泡或破溃等现象。芒硝变硬应及时更换。变硬应及时更换。临床护理6.血滤的观察与护理血滤的观察与护理（1）. 治疗过程中密切监视机器运转治疗过程中密切监视机器运转工作情况以及动脉压、静脉压、跨膜工作情况以及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。压和血流量的变化。（2）. 严密观察患者的意识、血压、严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸、体温的变化。生命体征脉搏、呼吸、体温的变化。生命体征的波动与变化往往是急性并发症的先的波动与变化往往是急性并发症的先兆。护士在巡视中要密切注意患者的兆。护士在巡视中要密切注意患者的临床反应。临床反应。（3）.血液透析的所有并发症都有可血液透析的所有并发症都有可能在血液滤过中出现，最值得警惕的能在血液滤过中出现，最值得警惕的有液体平衡误差、置换液成分错误、有液体平衡误差、置换液成分错误、置换液被污染导致热源反应、低血流置换液被污染导致热源反应、低血流量、破膜漏血、凝血等。量、破膜漏血、凝血等。临床护理护士在临床护理中要加强责任心，操护士在临床护理中要加强责任心，操作严格规范，积极预防可能出现的并作严格规范，积极预防可能出现的并发症。一旦发现治疗中的问题，必须发症。一旦发现治疗中的问题，必须及时处理。及时处理。（4）.置换液输入时，必须注意置换置换液输入时，必须注意置换液的有效期、颜色和透明度，更换置液的有效期、颜色和透明度，更换置换液时应严格执行无菌操作。换液时应严格执行无菌操作。临床护理7.引流管的护理引流管的护理(1).妥善固定妥善固定,保持通畅保持通畅,防止打折扭防止打折扭曲滑脱曲滑脱(2).观察记录引流液颜色、形状、量观察记录引流液颜色、形状、量(3).正确留取标本正确留取标本临床护理8.并发症的观察及护理并发症的观察及护理(1).水电解质紊乱水电解质紊乱 :患者因禁食、患者因禁食、 恶心恶心呕吐均可引起不同程度的水电解质及呕吐均可引起不同程度的水电解质及酸碱平衡失调，酸碱平衡失调， 护理中应注意患者护理中应注意患者有无腹胀、有无腹胀、 有无手足抽搐有无手足抽搐 ，并密切，并密切监测电解质及血酸碱度检查结果监测电解质及血酸碱度检查结果.(2). 成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征: 由于胰腺炎由于胰腺炎的患者胰酶被吸收入血的患者胰酶被吸收入血 ，激活中性，激活中性白细胞白细胞 、氧自由基导致肺损伤而易、氧自由基导致肺损伤而易发生急性呼吸窘迫综合征发生急性呼吸窘迫综合征 。故首先。故首先保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 ，其次需持续吸氧，其次需持续吸氧， 保持适度血氧饱和度是其关键环节，保持适度血氧饱和度是其关键环节， 该患者为机械通气。注意人工气道的该患者为机械通气。注意人工气道的护理护理。临床护理(3).急性肾衰的护理：严格控制出入急性肾衰的护理：严格控制出入量，脱水利尿，观察尿量比重颜色等量，脱水利尿，观察尿量比重颜色等(4).心衰的护理：安静休息（镇静），心衰的护理：安静休息（镇静），强心利尿扩血管药物，正压通气强心利尿扩血管药物，正压通气临床护理9.心理护理心理护理良好的心理护理是患者早日康复的有良好的心理护理是患者早日康复的有效措施，应贯穿整个治疗过程。入院效措施，应贯穿整个治疗过程。入院时由于疼痛时由于疼痛 ,腹胀，患者一般都有焦腹胀，患者一般都有焦虑，恐惧等不良情绪。护士应于患者虑，恐惧等不良情绪。护士应于患者多沟通，使其树立战胜疾病的信心，多沟通，使其树立战胜疾病的信心，克服消极的心理因素。同时做好基础克服消极的心理因素。同时做好基础护理尽量感觉舒适，从而使患者积极护理尽量感觉舒适，从而使患者积极主动的配合治疗。主动的配合治疗。临床护理10.临床恢复期护理临床恢复期护理临床恢复期患者胰腺功能多没有完全临床恢复期患者胰腺功能多没有完全恢复恢复 ,患者进食后血糖仍需监测。期患者进食后血糖仍需监测。期间常规监测血糖、血脂仍高于正常继间常规监测血糖、血脂仍高于正常继续服用降血脂药物。由于存在患者进续服用降血脂药物。由于存在患者进食后胰腺炎复发的畏惧心理食后胰腺炎复发的畏惧心理 ,患者不患者不敢进食或进食较少敢进食或进食较少 ,向患者解释病情向患者解释病情鼓励患者适当进食鼓励患者适当进食 ,促进疾病早期康促进疾病早期康复。进食方法为少食多餐复。进食方法为少食多餐 ,以清淡饮以清淡饮食为主食为主 ,密切观察患者进食后的反映密切观察患者进食后的反映 ,并根据进食后患者反应及时调整进食并根据进食后患者反应及时调整进食方案。方案。出院指导1 1、限制高脂肪食品：严格选择胆固醇含量、限制高脂肪食品：严格选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇海蜇等，等，尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸收。不过，不能片面强调限制内胆固醇的吸收。不过，不能片面强调限制高脂肪的摄入，因为一些必需脂肪酸的摄入高脂肪的摄入，因为一些必需脂肪酸的摄入对身体是有益的。适量的摄入含较多不饱和对身体是有益的。适量的摄入含较多不饱和脂肪酸（控制饱和脂肪酸）的饮食是合理的。脂肪酸（控制饱和脂肪酸）的饮食是合理的。各种植物油类，如花生油、豆油、菜籽油等各种植物油类，如花生油、豆油、菜籽油等均含有丰富的多不饱和脂肪酸，而动物油类，均含有丰富的多不饱和脂肪酸，而动物油类，如猪油、羊油、牛油则主要含饱和脂肪酸。如猪油、羊油、牛油则主要含饱和脂肪酸。食物的胆固醇全部来自动物油食品，蛋黄、食物的胆固醇全部来自动物油食品，蛋黄、动物内脏、鱼子和脑等，含胆固醇较高，应动物内脏、鱼子和脑等，含胆固醇较高，应忌用或少用。忌用或少用。 2 2、改变做菜方式：做菜少放油、改变做菜方式：做菜少放油, ,尽量以尽量以蒸蒸, ,煮煮, ,凉泮为主。少吃煎炸食品。凉泮为主。少吃煎炸食品。 3 3、限制甜食：糖可在肝脏中转化为内、限制甜食：糖可在肝脏中转化为内源性甘油三酯，使血浆中甘油三酯的浓度增源性甘油三酯，使血浆中甘油三酯的浓度增高，所以应限制甜食的摄入。高，所以应限制甜食的摄入。出院指导4 4、减轻体重：对体重超过正常标准的人，、减轻体重：对体重超过正常标准的人，应在应在医生医生指导下逐步减轻体重，以每月减重指导下逐步减轻体重，以每月减重1 12 2公斤为宜。降体重时的饮食原则是低脂公斤为宜。降体重时的饮食原则是低脂肪、低糖、足够的蛋白质。肪、低糖、足够的蛋白质。 5 5、加强体力活动和体育锻炼：体力活动不、加强体力活动和体育锻炼：体力活动不仅能增加热能的消耗，而且可以增强机体代仅能增加热能的消耗，而且可以增强机体代谢，提高体内某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的谢，提高体内某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，有利于甘油三酯的运输和分解，从而活性，有利于甘油三酯的运输和分解，从而降低血中的脂质。降低血中的脂质。 6 6、戒烟，少饮酒：适量饮酒，可使血清中、戒烟，少饮酒：适量饮酒，可使血清中高密度脂蛋白明显增高，低密度脂蛋白水平高密度脂蛋白明显增高，低密度脂蛋白水平降低。因此，适量饮酒可使冠心病的患病率降低。因此，适量饮酒可使冠心病的患病率下降。酗酒或长期饮酒，则可以刺激肝脏合下降。酗酒或长期饮酒，则可以刺激肝脏合成更多的内源性甘油三酯，使血液中低密度成更多的内源性甘油三酯，使血液中低密度脂蛋白的浓度增高引起高胆固醇血症。因此，脂蛋白的浓度增高引起高胆固醇血症。因此，中年人还是以不饮酒为好。嗜烟者冠心病的中年人还是以不饮酒为好。嗜烟者冠心病的发病率和病死率是不吸烟者的发病率和病死率是不吸烟者的2 26 6倍，且与倍，且与每日吸烟支数呈正比。每日吸烟支数呈正比。 出院指导7 7、避免过度紧张：情绪紧张、过度兴奋，、避免过度紧张：情绪紧张、过度兴奋，可以引起血中胆固醇及甘油三酯含量增高。可以引起血中胆固醇及甘油三酯含量增高。凡有这种情况，可以应用小剂量的镇静剂凡有这种情况，可以应用小剂量的镇静剂( (遵医嘱遵医嘱) )。 8 8、药物治疗：通过上述方法仍不能控制的、药物治疗：通过上述方法仍不能控制的高脂血症患者应加用药物治疗。药物的选择高脂血症患者应加用药物治疗。药物的选择请在咨询专业医生之后，由医生根据具体病请在咨询专业医生之后，由医生根据具体病因，病情做出选择因，病情做出选择总结总之总之 ，急性胰腺炎的治疗是一个个体化的，急性胰腺炎的治疗是一个个体化的治疗过程，高脂血症性急性胰腺炎的治疗也治疗过程，高脂血症性急性胰腺炎的治疗也离不开这个原则离不开这个原则 。因此。因此 ，高脂血症性急性，高脂血症性急性胰腺炎患者从入院开始就需要一个不断调整胰腺炎患者从入院开始就需要一个不断调整的综合治疗方案的综合治疗方案 ，相应的护理措施也要不，相应的护理措施也要不断变化，断变化， 所以必须加强针对性护理所以必须加强针对性护理 ，严密，严密观察术后的病情变化，及时、正确处理并发观察术后的病情变化，及时、正确处理并发症是抢救成功的另一关键。妊娠合并重症胰症是抢救成功的另一关键。妊娠合并重症胰腺炎最主要的致死原因是多系统功能衰竭，腺炎最主要的致死原因是多系统功能衰竭，如呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭等，一旦出现如呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭等，一旦出现上述系统衰竭的症状，将预示预后不良。还上述系统衰竭的症状，将预示预后不良。还要加强病人的心理护理要加强病人的心理护理 ，增强病信心，增强病信心 ，使，使其配合医护人员的治疗及护理，其配合医护人员的治疗及护理， 在治疗过在治疗过程中认真落实各项护理措施程中认真落实各项护理措施 ，可有效减少，可有效减少并发症，并发症， 缩短病期缩短病期 ，提高患者的治疗效果，提高患者的治疗效果， 使患者早日康复。使患者早日康复。