刘天喜刘天喜兰州大学第一医院肾内科兰州大学第一医院肾内科20162016年年5 5月月2828日日泌尿系统感染的临床与泌尿系统感染的临床与实验室诊断实验室诊断泌尿系统泌尿系统泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。肾是泌尿器官，其余为贮尿和排尿器官。肾脏排泄代谢产物及异物和过剩物质，调节水、电解质和酸碱平衡，维持内环境的相对稳定。输尿管、膀胱和尿道是排尿器官，有输送、贮存和排尿的作用。尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，女性尿道粗而短。 尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的临床特征与诊断尿路感染常见微生物尿路感染的病原学检验泌尿系感染(urinary tract infection，UTI) 概 述无症状性尿液微生物定植无症状性尿液微生物定植 1 微生物侵袭微生物侵袭 2 尿路组织炎症显症性感染尿路组织炎症显症性感染 3尿路感染病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症 概 述在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染全球每年亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国 -每年超过800万人就诊（多为膀胱炎） -超过10万人住院（多为肾盂肾炎）Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在社区获得性感染中的地位尿路感染在社区获得性感染中的地位概 述尿路感染占医院感染的35-45为医院GNB败血症的首位原因医院尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在医院获得性感染中的地位尿路感染在医院获得性感染中的地位尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 感染部位感染部位 上尿路上尿路感染感染下尿路下尿路感染感染分 类尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 病程病程 急性急性尿路感染尿路感染慢性慢性尿路感染尿路感染 分 类尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 发作形式发作形式 初发初发尿路感染尿路感染 再发再发尿路感染尿路感染 分 类尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 有无排尿机制有无排尿机制功能和解剖异常功能和解剖异常 复杂性复杂性尿路感染尿路感染 非复杂性非复杂性尿路感染尿路感染 分 类尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 感染获得的场所感染获得的场所社区获得性社区获得性尿路感染尿路感染 医院获得性医院获得性尿路感染尿路感染 分 类尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的临床特征与诊断尿路感染常见微生物尿路感染的病原学检验尿路感染(urinary tract infection，UTI) 发病机制感染途径感染途径机体抗病能力机体抗病能力易感因素易感因素细菌的致病力细菌的致病力感染途径上行蔓延上行蔓延 淋巴系统蔓延淋巴系统蔓延 血行感染血行感染 感感染染途途直接感染直接感染 径径机体抗病能力尿液冲洗作用尿液冲洗作用前列腺液杀菌作用前列腺液杀菌作用尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞、吞噬细胞尿液尿液PH及渗透压及渗透压 易感因素尿路梗阻致尿流不畅尿路梗阻致尿流不畅尿路畸形尿路畸形尿路器械检查尿路器械检查尿道内或尿道口周围炎症尿道内或尿道口周围炎症机体免疫力低下机体免疫力低下遗传因素遗传因素（尿路上皮细胞（尿路上皮细胞P菌毛受体数目多）菌毛受体数目多）复杂性尿感复杂性尿感 发病机制致病性大肠杆菌感染膀胱上皮细胞的病理生理机制尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的临床特征与诊断尿路感染常见微生物尿路感染的病原学检验尿路感染(urinary tract infection，UTI) 泌尿系统感染的临床特征一般：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，也称尿道刺激征。单纯膀胱炎引起发热，耻骨上压痛。尿液混浊，有时血尿。急性肾盂肾炎：以上局部症状外，高热寒战、腰肋部疼痛，乏力、恶心呕吐，低血压等全身不适。新生儿尿路感染的症状往往是非特异性的、模糊的，可表现有厌食，呕吐，倦怠，常有高热；2岁以后的尿路感染才会有典型的临床表现；老年患者的尿路感染常缺乏明显的症状，更易造成菌血症和急性肾功能衰竭，应引起重视。 泌尿系统感染的临床特征上尿路感染：发热、肾区不适、膀胱压痛，常与下尿路感染并存下尿路感染：膀胱刺激征；尿频、尿急、尿痛。排尿次数明显增加；尿意一来就要立即排尿；排尿时膀胱区及尿道口产生疼痛，为烧灼感或刺痛膀胱刺激征原因激惹激惹：炎症性刺激，肾盂肾炎、膀胱炎、 肾结石合并感染和泌尿系结核。急性炎症和活动性结核时明显。非炎症性刺激如结石、异物、肿瘤、妊娠压迫等也可引起膀胱刺激征。膀胱容量减少：膀胱容量减少：占位性病变或膀胱壁炎症浸润、硬化、挛缩。膀胱神经功能调节失常：膀胱神经功能调节失常：尿频可见于精神紧张和癔病，可伴有尿意，但无尿痛。诊 断 仅依靠临床症状和体征常不能诊断要依靠实验室检查特别是细菌学检查来确定诊断尿路感染（尿路感染（UTI）诊断原则）诊断原则诊 断 临临床床表表现现下尿路感染下尿路感染尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无发热上尿路感染上尿路感染发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛、肾区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现 实验室及其他检查 尿常规检查尿常规检查 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 尿生化试验尿生化试验尿细菌尿细菌定量定量培养培养 超声检查超声检查 CT 尿路感染尿路感染 清洁中段尿培养菌落计数105/ml者，可 定为尿路感染离心后尿沉渣镜下每高倍视野白细胞5个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标 诊断慢性肾盂肾炎的主要方法亚硝酸盐还原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验 静脉肾盂造影3 3皮质乳头间距缩小，肾实质变薄皮质乳头间距缩小，肾实质变薄 4 4肾脏髓质收缩硬化，皮质萎缩，肾外形肾脏髓质收缩硬化，皮质萎缩，肾外形凹凸不平凹凸不平 5 5肾窦纤维增生，肾盏相互挤紧，肾窦脂肾窦纤维增生，肾盏相互挤紧，肾窦脂肪增多，呈多个分叶状改变肪增多，呈多个分叶状改变 1 1肾脏不对称萎缩，体积缩小，以一肾脏不对称萎缩，体积缩小，以一侧明显，造影剂显影延迟侧明显，造影剂显影延迟2 2肾盏受损，乳头萎缩，与集尿系统分离肾盏受损，乳头萎缩，与集尿系统分离实验诊断方法的选择实验诊断方法的选择尿路感染的诊断疑诊疑诊:女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可 疑为尿路感染拟诊拟诊:细菌定量培养 102ml，为常见致病菌， 拟诊尿路感染确诊确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断 真性细菌尿定义: 1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。 2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一种细菌 尿路感染的定位诊断症状和体征尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及 L型菌株培养尿-MG、溶菌酶定量输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养B超、ECT、腹平片、IVP治疗反应鉴别诊断尿频、尿痛，晨 尿结核分枝杆菌 培养阳性，结核 菌素试验阳性。肾盂造影可发现 肾结核X线征。 病人虽有尿 频、尿痛、 排尿不适症状但多次检查 均无真性细 菌尿。 无尿路感染症状，而表现出消化道症状的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。 尿道尿道综合征综合征 肾结核肾结核 腹部器官腹部器官疾病疾病 尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的临床特征与诊断尿路感染常见微生物尿路感染的微生物学检验尿路感染(urinary tract infection，UTI) 病 原 学最常见的病原菌最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌（大肠埃希菌（70）变形杆菌变形杆菌克雷伯菌克雷伯菌不动杆菌不动杆菌其他其他肠球菌肠球菌葡萄球菌葡萄球菌真菌（真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷多见于糖尿病和免疫缺陷者）者）支原体、衣原体支原体、衣原体病原菌分布随尿路感染不同类型而不同病原菌分布随尿路感染不同类型而不同铜绿假单胞菌尿路器械检查后铜绿假单胞菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷伯菌尿路结石者变形杆菌、克雷伯菌尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌性活跃妇女凝固酶阴性葡萄球菌性活跃妇女单纯膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学Stamm tract Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学Stamm tract Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659医院获得性尿感病原学导尿管相关尿感病原学Stamm tract Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659泌尿系统感染常见微生物细菌乳酸杆菌、甲型溶血链球菌或厌氧菌等因难以在尿液中生长，当其在尿液中被检出时，一般认为是污染所致。致病菌95 以上为单一细菌。90门诊和50住院病原菌大肠埃希菌。10 一15尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要为葡萄球菌属和肠球菌属。性病相关：淋病奈瑟菌尿痛常为发病的早期症状。尿道口红肿溢脓，1224小时后疼痛略微减轻，排出稀薄的粘液样分泌物,有时有小的、浅表性脓肿、糜烂或小溃疡。尿频尿急 与一般泌尿系感染类似会阴部坠胀痛及全身症状：发热（体温38左右），全身倦怠无力、不适，食欲不振，恶心、呕吐。非淋菌性尿道炎临床上最常见的一种性传播疾病。严重危及人类健康。衣原体和支原体等引起。 症状 尿道刺痒、烧灼感和排尿疼痛，少数有尿频。尿道口微红，晨起尿道口少量粘液性分泌物，症状与淋菌性尿道炎相似，程度较轻。部分患者无症状。厌氧菌泌尿系统感染起病缓慢，发热寒战、烦躁不安、膀胱刺激征尿道炎、尿道周围炎、尿道周围蜂窝织炎和脓肿、前列腺炎、迁徙性肾脏感染、肾周脓肿、肾盂积脓、腹膜后积脓、肾切除伤口感染、肾移植感染、化脓性血栓性肾静脉炎、膀胱坏疽等。常伴肾结石、恶性肿瘤、尿路梗阻、肾结核和先天性尿路解剖畸形。泌尿系统感染：结核泌尿系结核中肾结核是最为常见、最先发生，以后蔓延至整个泌尿系统。结核从肾脏而影响膀胱，造成膀胱结核时，有一系列症状出现：膀胱刺激症 血尿 脓尿 腰痛 及全身症状并发膀胱挛缩、膀胱破裂 病毒、真菌尿路感染麻疹、腮腺炎病毒以及柯萨奇病毒可引起尿路感染，少见，临床多无症状，腺病毒2型感染导致学龄期儿童发生急性出血性膀胱炎；巨细胞病毒偶可引起下尿路感染。真菌感染(主要为假丝酵母属)多发生于留置导尿、糖尿病、使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。尿路感染的概述尿路感染发病机制尿路感染的临床特征与诊断尿路感染常见微生物尿路感染的病原学检验尿路感染(urinary tract infection，UTI) 尿沉渣显微镜对离心后尿液的沉渣物（尿中有形成分）进行检查，尿液干化学分析仪不能替代。对泌尿系统疾病诊断十分重要。有时是无症状情况下的唯一的实验室取证。 肾功能检查血尿素氮、肌酐、尿酸的测定不是直接诊断指标，但对患者处理有非常重要的参考价值，故必须常规进行。微生物学检查采集指征： （1）有典型的尿路感染症状； (2）肉眼脓尿或血尿； （3）不明原因的发热，无其他局部症状； （4）留置导尿管的患者出现发热； （5）膀胱排空功能受损； (6）泌尿系统疾病手术前。样本采集中段尿中段尿新鲜晨尿：夜间饮水少，尿液浓缩，提高检出率，其他随机留取的尿液也可。中段尿：尿液分为前段、中段、后段。因前段尿和后段尿容易被污染，因此一般都留取中段尿。尿常规检查时，尿液不少于10毫升。清洁干燥的容器尽快送实验室检查导尿管较好的无菌采集法。 1危重病人每小时尿量、尿比重。2盆腔手术排空膀胱。3手术后留置导尿管，便于引流和冲洗。4尿失禁或会阴部伤口的病人引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。5为尿失禁病人行膀胱功能训练。肾盂尿确定是否来自肾脏。冲洗膀胱，末次冲洗尿作对照。导尿管插入输尿管，标记左右侧，各收集三次尿；输尿管比对照尿菌数多或第三次尿比第一次多，该菌尿可能来自肾脏；反之，如果第一次尿多于第三次尿菌，可能来自膀胱。膀胱穿刺膀胱穿刺尿采集法：将病人耻骨上皮肤经碘酒、酒精消毒后，以无菌针筒作膀胱穿刺。用于尿液中厌氧菌的培养，故在取得尿液后，针头插于橡皮塞上送检。儿童或婴儿采集中段尿困难或培养结果与患者病情矛盾，可考虑用此法采集尿液。 集尿24h 的尿液，取沉淀于清洁瓶内送检。 污染杂菌，无菌操作。 立即送检，病原菌增殖影响细菌计数的正确性。 不加防腐剂，否则影响检出的阳性率。注意事项严格无菌操作。 用药前采集标本，不加防腐剂或消毒剂。 晨起第一次尿液送检立即送检，否则导致感染菌和过度生长。 临时存放4冰箱不得超过2h。淋病奈瑟菌应首选床边接种，否则保温送检，不能存放于冰箱内，以免影响检出。直接镜检一般细菌：Gram染色淋病奈瑟菌假丝酵母菌抗酸杆菌分离培养鉴定一般细菌培养：涂布法、倾注法淋病奈瑟菌 假丝酵母菌结核分枝杆菌厌氧菌支原体L型定量膀胱穿刺取尿作定性，只要培养出细菌，不论细菌数多少，均认为是感染，不会出现假阳性。是避免尿培养污染的最好方法。缺点是患者有一定痛苦。尿液细菌培养：尿道口周围亦有大量细菌。表皮葡萄球菌、链球菌、枯草杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、乳酸杆菌、卡他布兰汉菌及耻垢分枝杆菌等。细菌常混入尿中，但细菌数小于103/毫升。细菌学标准革兰阴性杆菌落计数105cfu/ml或革兰阳性球菌菌落计数104 cfu /ml，应同时报告鉴定结果及药敏试验结果。菌落计数低于此标准，并不能完全排除尿路感染。这多见于以下几种情况：1.应用抗菌药物；2.采尿时消毒剂混入尿中3.尿频，细菌停留时间短；4.大量输液或使用利尿剂使尿液稀释；5.尿液PH。治疗中的问题抗菌药物治疗无效或疗效欠佳尿路系统检查和基础疾病评价尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理 糖尿病、肾移植等基础疾病应重视对基础疾病的治疗 病原菌耐药性日益严重大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要 参考代表性监测结果依靠当地的监测结果合理规范使用抗生素临床应用建议临床应用建议