强心治疗回顾与现状心内科 徐述1强心治疗回顾与现状强心治疗回顾与现状 心衰是一种复杂的临床症状群，是各种心心衰是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。脏病的严重阶段。 发病率高发病率高，5 5年年存活率与恶性肿瘤相仿。存活率与恶性肿瘤相仿。 近期心衰的发病率仍将持续增长。近期心衰的发病率仍将持续增长。 Braunwald:Braunwald:心脏病最后的大战场。心脏病最后的大战场。 2强心治疗回顾与现状流行病学流行病学国外国外：心衰：心衰 患病率患病率1.51.52.02.0， 6565岁达岁达6 6 1010国内国内：20032003年首次报告年首次报告 随机抽样调查城乡居民随机抽样调查城乡居民1551815518人，心衰患病率人，心衰患病率为为0.90.9，其中男性，其中男性0.70.7，女性，女性1.01.0；城；城市市1.11.1，农村，农村0.80.8； 北方北方1.41.4， 南方南方0.50.5强心治疗回顾与现状3强心治疗回顾与现状 冠冠 心心 病病 高血压病高血压病 风风 心心 病病强心治疗回顾与现状36.8 45.6 8.0 12.9 34.4 18.6 心衰病因心衰病因1980年2000年4强心治疗回顾与现状心衰死亡原因心衰死亡原因泵泵 衰衰 竭竭 59心律失常心律失常 13猝猝 死死 13我国心衰的患病率低于西方，但我国心衰的患病率低于西方，但35357474岁成岁成年人中仍有年人中仍有约约400400万人心衰患者。万人心衰患者。心衰正成为心衰正成为2121世世纪最重要的心血管病症。纪最重要的心血管病症。强心治疗回顾与现状5强心治疗回顾与现状 20世纪世纪50年代以前：年代以前： 机械力学机械力学 洋地黄，利尿剂洋地黄，利尿剂 20世纪世纪6080年年代初代初 血流动力学血流动力学 血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明 硝苯地平硝苯地平 硝酸酯类硝酸酯类 硝普钠硝普钠 ACEI (CPT)2020世纪世纪9090年代年代神经内分泌激素拮抗剂神经内分泌激素拮抗剂: : ACEI/ARBACEI/ARB（ACEIACEI不再称为血管扩张不再称为血管扩张剂）剂） - -受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮拮抗剂（螺内酯）醛固酮拮抗剂（螺内酯）2121世纪：世纪：分子生物学水平分子生物学水平基因基因干细胞干细胞 种植心肌细胞种植心肌细胞回 顾强心治疗回顾与现状6强心治疗回顾与现状对强心药所应追求的活性谱1.较洋地黄为强的正性肌力作用较洋地黄为强的正性肌力作用2.较洋地黄为强的血管松弛作用较洋地黄为强的血管松弛作用3.不不心率心率4.口服有效口服有效5.作用持久，没有耐药现象作用持久，没有耐药现象6.治疗宽度大治疗宽度大7.有正性松弛作用（指对左室的舒张松弛）有正性松弛作用（指对左室的舒张松弛）8.有神经作用（主要为其对植物神经的作用，增敏感有神经作用（主要为其对植物神经的作用，增敏感受器、加强迷走神经的张力和对抗交感神经的作用）受器、加强迷走神经的张力和对抗交感神经的作用）强心治疗回顾与现状7强心治疗回顾与现状强心甙类（洋地黄类）优点：优点：1.作用持久，无耐药现象作用持久，无耐药现象2.有神经作用有神经作用3.重要品种口服有效（地高辛）重要品种口服有效（地高辛）4.不不心率，不心率，不氧耗氧耗缺点：缺点：1.治疗宽度狭窄，易中毒治疗宽度狭窄，易中毒2.缺少正性松弛作用缺少正性松弛作用3.正性肌力作用不够强大，对严重和顽固性心衰常难以奏效正性肌力作用不够强大，对严重和顽固性心衰常难以奏效4.反射性扩张血管作用较弱，须加用利尿剂、血管扩张剂以降反射性扩张血管作用较弱，须加用利尿剂、血管扩张剂以降低负荷低负荷5.某些品种有药代学方面的问题（吸收难、不规则，清除经肾、某些品种有药代学方面的问题（吸收难、不规则，清除经肾、其毒性受肾功能减退的影响）其毒性受肾功能减退的影响）强心治疗回顾与现状8强心治疗回顾与现状非洋地黄类（儿茶酚胺类）典型典型：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素多巴胺类多巴胺类：多巴胺、左旋多巴、异波帕明多巴胺、左旋多巴、异波帕明受体兴奋剂受体兴奋剂：多巴酚丁胺、扎莫特罗多巴酚丁胺、扎莫特罗优点优点：强大的正性肌力作用，松弛作用强大的正性肌力作用，松弛作用缺点缺点：1.正性肌力作用选择性不高，尚对心率、传导、自律性、血管平正性肌力作用选择性不高，尚对心率、传导、自律性、血管平滑有强力的作用滑有强力的作用2. 氧耗氧耗3.不能口服不能口服4.作用短暂作用短暂5.常有耐药现象，不适于慢性心衰（常有耐药现象，不适于慢性心衰（CHF）的长期治疗。）的长期治疗。强心治疗回顾与现状9强心治疗回顾与现状非洋地黄非儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：氨：氨力农、米力农力农、米力农优点优点：1.显著的正性肌力作用显著的正性肌力作用2.显著的血管松弛作用显著的血管松弛作用3.治疗宽度大治疗宽度大4.可口服可口服5.作用持久作用持久6.不不心率，不心率，不氧耗氧耗7.通过扩血管作用，改善左室舒张功能通过扩血管作用，改善左室舒张功能它能显著减轻心衰病人的症状，明显改善其血液动力学参数。它能显著减轻心衰病人的症状，明显改善其血液动力学参数。曾被称为：打破了洋地黄统治心衰治疗曾被称为：打破了洋地黄统治心衰治疗 200年的历史。年的历史。强心治疗回顾与现状10强心治疗回顾与现状非洋地黄非儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农力农、米力农缺点缺点： 1.1.发热、血小板减少、肝功能损害作用突出发热、血小板减少、肝功能损害作用突出 2. 2. 室性心律失常的频率和复杂性室性心律失常的频率和复杂性 3 3.促进心肌缺血，加速基础心脏病的进展促进心肌缺血，加速基础心脏病的进展 因此长期口服病死率比对照组高因此长期口服病死率比对照组高心力衰竭心力衰竭心肌肥厚心肌肥厚能量不足、心肌缺血、能量不足、心肌缺血、心肌细胞死亡心肌细胞死亡心肌纤维化心肌纤维化存活心肌细胞数目减少存活心肌细胞数目减少存活心肌细胞负荷进一步加重存活心肌细胞负荷进一步加重恶性循环恶性循环11强心治疗回顾与现状 因此因此，9090年代心衰领域一个重要的新概念正在形年代心衰领域一个重要的新概念正在形成，成， 即正性肌力药对心衰有害。不久以前正性肌力药即正性肌力药对心衰有害。不久以前正性肌力药一直被看作是治疗心衰的特殊药物，且认为正性肌力作一直被看作是治疗心衰的特殊药物，且认为正性肌力作用越强越好。但是正性肌力药物增加能量消耗，加速心用越强越好。但是正性肌力药物增加能量消耗，加速心肌细胞死亡；细胞内钙离子和肌细胞死亡；细胞内钙离子和cAMPcAMP加剧松弛异常并致加剧松弛异常并致心律失常。心衰时心肌收缩力降低，可能是代偿性的节心律失常。心衰时心肌收缩力降低，可能是代偿性的节能措施。能措施。 - -受体阻滞剂等治疗心衰应运而生。受体阻滞剂等治疗心衰应运而生。强心治疗回顾与现状12强心治疗回顾与现状 现现 状状 洋地黄类洋地黄类 长期以来洋地黄对心力衰竭的治疗过分归因于正性肌力作长期以来洋地黄对心力衰竭的治疗过分归因于正性肌力作用。然而，洋地黄类的作用部分是与非心肌组织用。然而，洋地黄类的作用部分是与非心肌组织NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶的抑制有关。的抑制有关。 洋地黄抑制心衰心肌细胞膜洋地黄抑制心衰心肌细胞膜NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶细胞内细胞内NaNa+ +促促进进NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换交换细胞内细胞内CaCa2+ 2+ 强心作用。强心作用。洋地黄抑制副交感传入神经的洋地黄抑制副交感传入神经的NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶 中枢神经系统下中枢神经系统下达的交感神经兴奋性达的交感神经兴奋性洋地黄抑制肾脏的洋地黄抑制肾脏的NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶 肾小管对肾小管对NaNa+ + 的重吸收的重吸收 NaNa+ + 向肾远曲小管的转移向肾远曲小管的转移 肾脏分泌肾素肾脏分泌肾素强心治疗回顾与现状13强心治疗回顾与现状1.1.地高辛是目前唯一经过安慰剂对照临床试验评估，并地高辛是目前唯一经过安慰剂对照临床试验评估，并被被FDA FDA 确认能有效治疗确认能有效治疗CHF CHF 的洋地黄抑制剂，目前应用的洋地黄抑制剂，目前应用最为广泛。最为广泛。2.2.地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、床状况，应与利尿剂、ACEI ACEI 和和 -B-B联合应用。也可用联合应用。也可用于伴有快速心室率的房颤患者，尽管于伴有快速心室率的房颤患者，尽管-B-B可能对运动时可能对运动时的心室率的心室率 的控制更为有效。的控制更为有效。3.3.地高辛没有明显的地高辛没有明显的CHF CHF 患者死亡率的作用，因而不患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐用于主张早期应用。不推荐用于NYHA NYHA 心功能心功能级的患者。级的患者。4.4.地高辛常用剂量地高辛常用剂量0.25mg,Qd0.25mg,Qd。7070岁以上，肾功能减退岁以上，肾功能减退者宜用者宜用0.125mg,Qd 0.125mg,Qd 或或Qod Qod 。洋地黄类洋地黄类强心治疗回顾与现状14强心治疗回顾与现状5.5.虽然有学者主张应用地高辛血清虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。量，但尚无证据支持这一观点。6.6.与传统观念相反，地高辛安全、与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗剂量时，但大剂量对治疗CHF CHF 并不并不需要。需要。7.7.长期应用地高辛，剂量在一般认长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。的心血管作用，目前还不清楚。洋地黄类洋地黄类强心治疗回顾与现状15强心治疗回顾与现状环腺苷酸（环腺苷酸（cAMP) cAMP) 依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药 包括后二类，即儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制剂包括后二类，即儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制剂均通过均通过细胞内细胞内CAMPCAMP水平而水平而心肌收缩力，且兼有外心肌收缩力，且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动力学效周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动力学效应。应。 口服氨力农由于有严重反应，已从市场撤消。长口服氨力农由于有严重反应，已从市场撤消。长期口服米力农的期口服米力农的PROMISEPROMISE试验和异波帕明的试验和异波帕明的PRIMEPRIME试试验验, ,均因治疗组死亡率均因治疗组死亡率而提前终止试验。而提前终止试验。强心治疗回顾与现状16强心治疗回顾与现状由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药的毒由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药的毒性性, ,不主张对不主张对CHFCHF患者长期间歇静滴此类正性肌患者长期间歇静滴此类正性肌力药。力药。对心脏移植前的终末期对心脏移植前的终末期CHFCHF、心脏手术后心脏抑、心脏手术后心脏抑制所致的急性心衰、以及难治性制所致的急性心衰、以及难治性CHFCHF可考虑短期可考虑短期支持应用支持应用3 35 5天天推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 25ug/kg5ug/kgmin;min;米力农米力农50ug/kg50ug/kg负荷量，继以负荷量，继以0.3750.3750.750ug/kg0.750ug/kgmin.min.环腺苷酸（环腺苷酸（cAMP) 依赖正性肌力药依赖正性肌力药强心治疗回顾与现状17强心治疗回顾与现状受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗CHFCHF1.1.适用于扩心病、冠心病、高心病等所致的收缩性适用于扩心病、冠心病、高心病等所致的收缩性CHF,CHF,不适用瓣膜病、先心病、单纯右心衰。不适用瓣膜病、先心病、单纯右心衰。2.2.适用于心功能适用于心功能级级CHFCHF患者，不适用于心功能患者，不适用于心功能级者，不能用于级者，不能用于“抢救抢救”急性心衰。心功能急性心衰。心功能级者，应级者，应先将其改善到先将其改善到级以后再用。级以后再用。3.3.需在需在ACEIACEI、利尿剂的基础上加用、利尿剂的基础上加用-B-B，不可单用。地，不可单用。地高辛亦可应用。高辛亦可应用。 4.4.应告知患者：症状改善常在治疗应告知患者：症状改善常在治疗2 23 3个月后才出现，个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止该疾病进展；不良反应常发即使症状不改善，亦能防止该疾病进展；不良反应常发生在治疗的早期，一般不防碍长期用药。生在治疗的早期，一般不防碍长期用药。强心治疗回顾与现状18强心治疗回顾与现状5 5.不与不与- -受体兴奋剂联用。应用过程中心衰加重时可受体兴奋剂联用。应用过程中心衰加重时可短期联用米力农。短期联用米力农。6.6.禁忌证为禁忌证为支气管痉挛性疾病（包括慢阻肺）；支气管痉挛性疾病（包括慢阻肺）；心动过缓（心动过缓（HR60HR60次次/ /分）分）二度以上二度以上AVBAVB（除非已安（除非已安装起搏器）装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。不能应用。7.7.药物为选择性药物为选择性-B-B美托洛尔美托洛尔( (倍他乐克倍他乐克) )、比索洛尔、比索洛尔( (博苏博苏) )及非选择性及非选择性兼兼 -B-B卡维地洛卡维地洛( (金络、达利全金络、达利全等等) )受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗CHFCHF强心治疗回顾与现状19强心治疗回顾与现状受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗CHFCHF8.8.小剂量开始：美托洛尔小剂量开始：美托洛尔 6.25mg Bid6.25mg Bid 比索洛尔比索洛尔 1.25mg Qd;1.25mg Qd;卡维地洛卡维地洛 3.125mg 3.125mg BidBid。依其治疗反应，每。依其治疗反应，每1-21-2周增加一次剂量，周增加一次剂量，直至达到靶剂量（目标剂量）。直至达到靶剂量（目标剂量）。 最大剂量：美托洛尔最大剂量：美托洛尔100mg Bid100mg Bid；比索洛尔；比索洛尔10mg Qd10mg Qd；卡维地洛；卡维地洛 25mgBid25mgBid 但许多病人不能达到这个剂量，即达到某但许多病人不能达到这个剂量，即达到某个剂量就不能再往上加了，此即为他（她）自个剂量就不能再往上加了，此即为他（她）自己的靶剂量。己的靶剂量。20强心治疗回顾与现状受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗CHFCHF9.9.应用过程中监测：心功能不能恶化，应用过程中监测：心功能不能恶化，BpBp不不90/60mmHg90/60mmHg，静息，静息HRHR不不5555次次/ /分。分。10.10.亚型尚不清楚。亚型尚不清楚。强心治疗回顾与现状21强心治疗回顾与现状22强心治疗回顾与现状谢谢观看！23强心治疗回顾与现状