糖尿病与斑块糖尿病与斑块糖尿病与斑块1纲纲 要要n糖尿病与心血管疾病的关系糖尿病与心血管疾病的关系n糖尿病患者血脂异常特点糖尿病患者血脂异常特点n调脂治疗方案建议及斑块逆转调脂治疗方案建议及斑块逆转n糖尿病患者血脂治疗的临床研究糖尿病患者血脂治疗的临床研究 2糖尿病与斑块糖尿病与心血管疾病的关系糖尿病与心血管疾病的关系 3糖尿病患者死亡率糖尿病患者死亡率致死原因致死原因Geiss LS et al. In: Diabetes in America 2nd ed. 1995; chap 11缺血性缺血性心脏病心脏病 其其 他他心脏病心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症中风中风其他其他感感染染死死亡亡百百分分率率(%)42 2型糖尿病型糖尿病: :多重危险因素群聚的状态多重危险因素群聚的状态脂代谢紊乱脂代谢紊乱胰岛素分泌胰岛素分泌缺陷缺陷大血管大血管并发症并发症中心性肥胖中心性肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗微血管微血管并发症并发症高血压高血压2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病52 2型糖尿病大血管疾病特点型糖尿病大血管疾病特点v发生最主要的致死致残病因发生最主要的致死致残病因v心梗的危险性增加心梗的危险性增加2-32-3倍倍v致死病例数更多致死病例数更多v心梗后、尤其是心梗后、尤其是PTCAPTCA后的存活率降低后的存活率降低v中风和外周血管病危险性显著增加中风和外周血管病危险性显著增加82型型糖尿病糖尿病患者心血管疾病死亡率患者心血管疾病死亡率 ( (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史) )Haffner SM et al. NEJM 1998; 339:229-234无糖尿病，无心梗无糖尿病，无心梗 (n=1304)IIII型糖尿病型糖尿病, ,无心梗无心梗 (n=890)无糖尿病无糖尿病, 有心梗有心梗(n=69)IIII型糖尿病型糖尿病, 有心梗有心梗( (n=169)年年存存活活率率（%）92 2型糖尿病患者与冠心病型糖尿病患者与冠心病 ： 7-7-年年 期期 间间 致死性致死性/ /非致死性心梗发生率非致死性心梗发生率 ( (East West Study)East West Study)* * 这这 些些 患患 者者 并并 无无 心心 梗梗 病病 史史 Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.051015202530354045507 7 年年 期期 间间 发发 生生 心心 梗梗 事事 件件 数数 无心梗病史无心梗病史* *心心 梗梗 无心梗病史无心梗病史* *心心 梗梗 非非 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 n = 1373n = 1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%10糖尿病与斑块糖尿病血脂异常的特点糖尿病血脂异常的特点 112 2型糖尿病型糖尿病脂代谢异常脂代谢异常的特点的特点n甘油三酯升高甘油三酯升高nHDL-CHDL-C降低降低nLDL-CLDL-C正常或轻度增加正常或轻度增加n非非HDL-CHDL-C增加增加n小而密的小而密的LDL-CLDL-C增加增加12 伴有甘油三酯升高的糖尿病患者，低密伴有甘油三酯升高的糖尿病患者，低密度脂蛋白粒子体积的分布偏向于细小致密的度脂蛋白粒子体积的分布偏向于细小致密的低密度脂蛋白。因为细小的低密度脂蛋白增低密度脂蛋白。因为细小的低密度脂蛋白增加了对糖化和氧化作用的易感性，故加强了加了对糖化和氧化作用的易感性，故加强了致动脉粥样硬化作用致动脉粥样硬化作用。15英国糖尿病前瞻性调查（英国糖尿病前瞻性调查（UKPDSUKPDS）CHDCHD主要危险因子的作用主要危险因子的作用 预计预计 危险性降低危险性降低收缩压收缩压 减低减低10mmHg 15%糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白 下降下降1% 11%LDL胆固醇胆固醇 下降下降1mmol/L 57%HDL胆固醇胆固醇 增加增加0.1mmol/L 15%Annals of Internal Medicinal 1996;124,16316UKPDSUKPDS研究（英国前瞻性糖尿病研究）研究（英国前瞻性糖尿病研究）冠心病危险性降低的优先顺序冠心病危险性降低的优先顺序1 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇2 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇3 舒张压舒张压4 吸烟吸烟5 糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白Turner RC et al BMJ 1989;316,823-82817糖尿病与斑块糖尿病调脂治疗方案建议糖尿病调脂治疗方案建议 18糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标 亚太地区型糖尿病政策组2002年转引自中国糖尿病防治指南2004年良好良好一般一般不良不良Ch(mmol/L)1.11.1-0.90.9LDLC (mmol/L)4.0TG (mmol/L)1.520%20%） 冠心病等危病包括：冠心病等危病包括： 1 1、非、非CHDCHD和其他动脉粥样硬化病（周围血管病，腹主动和其他动脉粥样硬化病（周围血管病，腹主动 脉瘤，颈动脉病脉瘤，颈动脉病-TIA-TIA或颈或颈A A起原的卒中或颈起原的卒中或颈A A狭窄狭窄50%)50%) 2 2、糖尿病、糖尿病 3 3、两个以上危险因素且预计、两个以上危险因素且预计1010年年CHDCHD危险危险20%20%， 危险因素包括：吸烟、高血压（危险因素包括：吸烟、高血压（140/90mmHg140/90mmHg或正在服用降压药、或正在服用降压药、 HDL-CHDL-C低低40mg/dL40mg/dL（1.03mmol/L)1.03mmol/L)、早发冠心病家族史（男性、早发冠心病家族史（男性5555岁岁 、女性、女性6565岁）、年龄（男岁）、年龄（男4545、女、女5555）(Circulation 2004;110:227-239)(Circulation 2004;110:227-239)LDLLDLC C目标目标100mg/dL100mg/dL(2.6mmol/L)(2.6mmol/L)20NCEP ATP2004NCEP ATP2004年对年对LDL-C LDL-C 目标的修订意见目标的修订意见n极高危病人极高危病人极高危病人指有明确极高危病人指有明确CVDCVD，加上，加上1 1、多个主要危险因素（尤其、多个主要危险因素（尤其糖尿病糖尿病）2 2、严重且难以控制的危险因素（尤其持续、严重且难以控制的危险因素（尤其持续吸烟吸烟）3 3、代谢综合征代谢综合征的多个危险因素（尤其的多个危险因素（尤其TG200mg/dLTG200mg/dL （2.26mmol/L)2.26mmol/L)加上非加上非HDL-c 130mg/dLHDL-c 130mg/dL（3 .36mmol/L)3 .36mmol/L)伴低伴低HDL-C 40mg/dL HDL-C 40mg/dL （1.03mmol/L)1.03mmol/L)4 4、急性冠脉综合征急性冠脉综合征(Circulation 2004;110:227-239)(Circulation 2004;110:227-239)LDLLDLC C目标目标70mg/dL(1.816mmol/L)70mg/dL(1.816mmol/L)21糖尿病与斑块2006年我国成人血脂异常防治指南对ATP 补充说明定义进行了修改：补充说明定义进行了修改：n 极高危病人极高危病人动脉粥样硬化性心脑血管病，同时合并动脉粥样硬化性心脑血管病，同时合并DMDM或或ACSACS。n强化降脂仅限于极高危病人，强化降脂仅限于极高危病人，LDL-CLDL-C的治疗目标为的治疗目标为80mg/dl,对治疗对治疗前前 LDL-C LDL-C 100mg/dl,应降至应降至 80mg/dl 以下，或降低以下，或降低3030%-40 %。n对极高危以外的其他高危病人， LDL-CLDL-C应小于应小于100mg/dl100mg/dl。n国内外的指南均明确指出对于中、低危人群不建议强化降脂治国内外的指南均明确指出对于中、低危人群不建议强化降脂治疗。疗。22 20042004年年ADAADA对治疗糖尿病对治疗糖尿病 血脂异常优先顺序血脂异常优先顺序n降降LDL-LDL-C C 生活方式干预生活方式干预 他汀类首选他汀类首选 其他：离子树脂，胆固醇吸收抑制，其他：离子树脂，胆固醇吸收抑制， 贝特类或烟酸贝特类或烟酸n升高升高HDL-HDL-C C 生活方式干预生活方式干预 烟酸或贝特类烟酸或贝特类 2420042004年年ADAADA对治疗糖尿病对治疗糖尿病 血脂异常优先顺序血脂异常优先顺序n降降TGTG 生活方式干预生活方式干预 控制血糖控制血糖 贝特类（吉非罗齐，斐诺贝特）贝特类（吉非罗齐，斐诺贝特） 烟酸烟酸 大剂量他汀（病人也有高大剂量他汀（病人也有高LDLLDLC C）n混合高脂血症联合治疗混合高脂血症联合治疗 首选：改善血糖控制加大剂量他汀首选：改善血糖控制加大剂量他汀 次选：改善血糖控制加他汀加贝特类次选：改善血糖控制加他汀加贝特类 第三选：改善血糖控制加他汀加烟酸第三选：改善血糖控制加他汀加烟酸25糖尿病与斑块糖尿病患者血脂治疗的糖尿病患者血脂治疗的 临床研究临床研究 26糖尿病与斑块降脂治疗降脂治疗( (包括糖尿病患者包括糖尿病患者) )一级预防的临床试验一级预防的临床试验* 根据病史 糖尿病患者的前瞻性临床试验; 其他均为亚组研究 平均30 mg/d 1或2型糖尿病44 (NS) 5,80410,3057,1506,6056232,5322,912155+27 (NS)普伐他汀 40PROSPER16 (NS)阿托伐他汀 10ASCOT33 (p=.0003)辛伐他汀 40HPS 44 (NS)洛伐他汀 2040 AFCAPS4,08113568 (NS)吉非贝齐 1200HHS2,4101,905 4 (NS)阿托伐他汀 10ASPEN9,7957,664 19 (p=0.004)非诺贝特 200FIELD研究总人数2,8382,838 糖尿病例,*n对比安慰剂，事件发生率的变化%降脂药物, mg/d临床试验37 (p=.001)阿托伐他汀 10CARDS 在不同的临床试验中，主要终点事件发生率有所不同在不同的临床试验中，主要终点事件发生率有所不同27糖尿病与斑块糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病CHDCHD二级预防的临床试验二级预防的临床试验二级预防的临床试验二级预防的临床试验*在4D和VA-HIT研究中包括卒中根据病史根据病史或血糖126 mg/dL 1或2型糖尿病| 血管影像学研究 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 其他为亚组分析1,2554D 阿托伐他汀 201,2552,410505 18 (NS)阿托伐他汀 10ASPEN4182,35141876923 (NS)非诺贝特 200DAIS |32 (p=.004)吉非贝齐 1,200VA-HIT97952,131 + 2 (NS)非诺贝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究总人数3,0512021,077586202483糖尿病例数, n18 (p=.002)辛伐他汀 40HPS 对比安慰剂，事件发生率的变化%降脂药物, mg/d临床试验47 (p=.04)氟伐他汀 80LIPS 19 (NS)普伐他汀 40LIPID25 (p=.05)普伐他汀 40CARE55 (p=.002)42 (p=.001)辛伐他汀 2040辛伐他汀 20404S再分析 8 (NS)2829303132334S4S：糖尿病患者的脂质改变糖尿病患者的脂质改变-28%-37%+8%-18%TCLDLHDLTG*辛伐他汀辛伐他汀20mg，第第6周改变周改变*中位数改变Data on file, MSD China改改变变百百分分率率 (%(%）34辛伐他汀治疗对心血管事件的作用辛伐他汀治疗对心血管事件的作用 伴有主要心血管事件的患者百分比伴有主要心血管事件的患者百分比 (%) (%)55%危险性下降率45%23%19%27%安慰剂 (N=96)辛伐他汀辛伐他汀 (N=105)安慰剂(N=2,126)辛伐他汀辛伐他汀(N=2,116)32%危险性下降率 糖 尿 病 患 者 (p=0.002)非 糖 尿 病 患 者 (p0.00001)Pyorala,K.,et al.: Diabetes Care, Vol 20, April 199737根据根据ADAADA最新定义重新分析最新定义重新分析4S4S研究资料研究资料 *正常空腹血糖正常空腹血糖32373237（空腹血糖水平（空腹血糖水平6.0mmol/L 7.0mmol/L7.0mmol/LHaffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667.38 4S 研究研究糖尿病亚群结果糖尿病组糖尿病组:(:(n= 483, 其中其中251例例接受接受 舒降之治治疗疗) )(空腹血糖空腹血糖 126 mg/dl 或或 7 mmol/l)相对危险度(辛伐他汀/安慰剂)主要心血管事件-42%RR=0.58, 95% CI, 0.41-0.80; p=0.001血管再通手术-48%RR=0.52, 95% CI, 0.42-0.82; p=0.005Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999; 159:2661-2667394S研究研究 糖尿病亚群结果糖尿病亚群结果空腹血糖受损空腹血糖受损 (IFG) 110 mg/dl IFG 125 mg/dl)(n = 678, 其中其中343 例例 接受接受 舒降之治治疗疗)总体死亡率-43% RR=0.57, 95% CI, 0.35-0.93; p=0.02冠心病死亡率-55%RR=0.45, 95% CI, 0.25-0.81; p=0.007主要心血管事件-38%RR=0.62, 95% CI, 0.46-0.85; p=0.003血管再通手术-43%RR=0.57, 95% CI, 0.37-0.87; p=0.009Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999; 159:2661-2667404 4S:S:根据血糖水平各治疗组主要心血管事件相对根据血糖水平各治疗组主要心血管事件相对 危险性下降率危险性下降率 Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667.26.230.437.518.619.523.505101520253035404550空空 腹腹 血血 糖糖 正正 常常 糖糖 尿尿 病病 -32%P .001-38% P = .003-42%P = .001Patients (%) 安安 慰慰 剂剂 辛辛 伐伐 他他 汀汀 空空 腹腹 血血 糖糖 受受 损损 41 38%(P = 0.005)4S : 每每100名患者因心血管疾病相关名患者因心血管疾病相关住院的病床天数住院的病床天数Adapted from Herman WH, et al. Diabetes Care. 1999;22:17711778.1400120010008006004002000辛辛 伐伐 他他 汀汀 安安 慰慰 剂剂 辛辛 伐伐 他他 汀汀 安安 慰慰 剂剂 辛辛 伐伐 他他 汀汀 安安 慰慰 剂剂 28%(P 0.001) 55%(P 0.001)空空 腹腹 血血 糖糖 正正 常常 糖糖 尿尿 病病 空空 腹腹 血血 糖糖 受受 损损 病床天数（每病床天数（每100名患者）名患者）42心脏保护研究心脏保护研究(HPS) 糖尿病亚组研究糖尿病亚组研究n近 6000 名男性和女性糖尿病病人, 年龄 4080岁n 1981 名伴冠心病史n 3982 名无冠心病史n随机接受舒降之 40 mg 或 安慰剂n平均随访 5年n目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处n主要终点首次主要冠脉事件* 和首次主要血管事件*n患者的负责医生认为这些病人对他汀类药物没有明确的适应症或禁忌症 *非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.43舒降之舒降之 对对 LDL-C LDL-C的作用的作用糖尿病患者中每糖尿病患者中每1010人有人有9 9人治疗达标人治疗达标* * *HPS 研究第四个月 *由于3名患者在第四个月重新分组，这些患者与后来HPS发表的报告不同 (3982名和1981名) 。LDL-C达标的病人百分比未受影响 *基于糖尿病患者的随机抽样Adapted from Armitage J, Collins R Heart 2000;84:357-360. 92%91%020406080100不伴冠心病不伴冠心病伴冠心病伴冠心病l结果来自5年的心脏保护研究(HPS)中近 6000名伴或不伴冠心病的糖尿病病人，显示予以辛伐他汀40mg治疗，92%无冠心病的糖尿病病人和91%伴冠心病的糖尿病病人达到LDL-C欧洲治疗指南目标值 3mmol/L (115mg/dl)*病人百分比病人百分比 (%)n=3985*n=1978*44舒降之舒降之 对首次和随后的主要血管事件的作用对首次和随后的主要血管事件的作用全部患者和糖尿病患者全部患者和糖尿病患者3602690200300400全部患者全部患者*每每1000人中人中5年发生首次和随年发生首次和随后主要血管事件的数目后主要血管事件的数目2585名名患者发生患者发生3697 次次事件事件*包括冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病,或接受治疗的高血压Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.服用辛伐他汀服用辛伐他汀每每1000人可避免人可避免 91 次事件次事件2033名名患者发生患者发生 2763次次事件事件安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀371286糖尿病患者糖尿病患者748名名患者发生患者发生 1109次次事件事件601名名患者发生患者发生 852次次事件事件n=10,267n=10,269n=2985n=2978100服用辛伐他汀服用辛伐他汀每每1000人可避免人可避免 85次事件次事件45舒降之舒降之 对首次主要血管事件的作用对首次主要血管事件的作用全部患者和糖尿病患者全部患者和糖尿病患者25.219.80102030全部患者全部患者*5年发生主要血管事件的病人年发生主要血管事件的病人百分比百分比 (%)2585名名患者发生事件患者发生事件* *包括冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病或经治疗的高血压Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.危险性下降危险性下降24%(p0.0001)2033名名患者发生事件患者发生事件安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀25.120.2糖尿病患者糖尿病患者748名名患者发生事件患者发生事件危险性下降危险性下降22% (p0.0001)601名名患者发生事件患者发生事件n=10,267n=10,269n=2985n=297846舒降之舒降之 对对糖尿病患者的作用糖尿病患者的作用主要冠脉事件、中风、血管重建主要冠脉事件、中风、血管重建5年发生事件的病人百分年发生事件的病人百分比比 (%) *p0.0001; *p0.01; *p=0.02Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.27%危险下降危险下降*安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀01015主要冠脉事件主要冠脉事件 中风中风血管重建血管重建n=2985n=2978n=2985n=2978n=2985n=297812.66.59.45.024%危险下降危险下降*10.48.717%危险下降危险下降*547舒降之舒降之 对既往无心血管疾病的糖尿病患者的作用对既往无心血管疾病的糖尿病患者的作用主要血管事件主要血管事件 0510155年发生主要血管事件的病年发生主要血管事件的病人百分比人百分比 (%)危险下降危险下降 33% (p=0.0003)安慰剂安慰剂n=145513.5n=14579.3辛伐他汀辛伐他汀Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.4805102025基线基线 LDL-C3.0 mmol/L20.915.7n=1207n=1219基线基线 LDL-C3.0 mmol/L无心血管疾病无心血管疾病 11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件的病人百年发生主要血管事件的病人百分比分比 (%)危险下降危险下降 27% (p=0.0007)危险下降危险下降 30% (p=0.05)15Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.舒降之舒降之 对糖尿病患者的作用对糖尿病患者的作用 低基线低基线LDL-CLDL-C水平水平 安慰剂安慰剂舒降之舒降之490102030血糖控制不理想血糖控制不理想(HbA1C 7.0%)血糖控制理想血糖控制理想(HbA1C 7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.3危险下降危险下降 21% (p=0.002)危险下降危险下降 21%(p=0.002)Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.舒降之舒降之 对糖尿病患者的作用对糖尿病患者的作用无论血糖控制是否理想无论血糖控制是否理想安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀5年发生主要血管事件的病人百年发生主要血管事件的病人百分比分比 (%)50舒降之舒降之 对糖尿病患者的作用对糖尿病患者的作用伴或不伴接受治疗的高血压或肥胖伴或不伴接受治疗的高血压或肥胖0102030不伴有接受治疗的不伴有接受治疗的高血压高血压22.317.9n=1783n=1782伴有接受治疗的伴有接受治疗的高血压高血压29.123.6n=1202 n=1196瘦瘦n=64624.019.6n=629胖胖n=112324.020.3n=1060安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀010203022% 危险下降危险下降*21% 危险下降危险下降*17% 危险下降危险下降*无论是否伴有接受治疗的高血压无论是否伴有接受治疗的高血压无论无论BMI 高低高低Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.*p0.055年发生主要血管事件的病人年发生主要血管事件的病人百分比百分比 (%) 22%危险下降危险下降51舒降之舒降之 对糖尿病患者的作用对糖尿病患者的作用年龄和性别年龄和性别 010203040 65 岁岁20.115.7n=1696n=1675 65 岁岁31.625.9n=1289n=1303男性男性n=208327.822.8n=2064女性女性n=90218.614.2n=914安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀01020304024% 危险下降危险下降*21% 危险下降危险下降*21% 危险下降危险下降*25% 危险下降危险下降*无论年龄无论年龄无论性别无论性别Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.*p0.055年发生主要血管事件的病人百年发生主要血管事件的病人百分比分比 (%)52心脏保护研究心脏保护研究(HPS)主要医学结论主要医学结论在近 6000名糖尿病患者中 n辛伐他汀40mg* 使超过90%的患者达到欧洲指南的LDL-C目标 n辛伐他汀显著降低下列危险 n主要血管事件达22%(p0.0001)n中风达 24% (p=0.01)n血管重建达 17% (p=0.02)n辛伐他汀的益处显然不受冠心病史、血糖控制、基线LDL-C水平、高血压状态、肥胖、年龄和性别影响n辛伐他汀治疗耐受性良好，安全性和安慰剂相似*HPS研究第四个月时，基于糖尿病人的随机取样Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Armitage J, Collins R Heart2000;84:357-360; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.53糖尿病与斑块辛伐他汀动脉粥样斑块的辛伐他汀动脉粥样斑块的 临床研究临床研究 54糖尿病与斑块MAAS：辛伐他汀：辛伐他汀延缓动脉粥样硬化的进展延缓动脉粥样硬化的进展Eur Heart J. 1997 Jul;18(7):1081-9. 随机、双盲多中心研究评估单纯饮食控制和辛伐他汀疗对冠心病患者的动随机、双盲多中心研究评估单纯饮食控制和辛伐他汀疗对冠心病患者的动脉粥样硬化的作用脉粥样硬化的作用, , 通过血管造影观察通过血管造影观察. .55糖尿病与斑块Images courtesy of Steven E. Nissen MD, Intravascular Ultrasound Laboratory, Cleveland Clinic血管造影术不明显的粥样斑块：血管造影术不明显的粥样斑块：IVUS的诊断价值的诊断价值56糖尿病与斑块辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体 （IVUS测定）冠脉冠脉斑块斑块体积体积(mm3)舒降之舒降之 40 mg12 个月个月基线基线饮食饮食3 个月个月504030* p3.5mmol/l冠脉内狭窄50冠心病例数/随访时间40 /12个月655/18个月治疗用药ZOC40Prova 40mg Vs.Atova 80mg 疗效LDL-C：-46.3%TC:-31%LDL-C: -25% Vs -46.3%TG: -7% Vs -20%HDL-C:+6% Vs +3%CRP: -5% Vs -36%主要结果斑块面积较基线显著下降6.3%斑块总体积较基线下降0.4% P=NS 强化组较一般治疗组有显著差别 59糖尿病与斑块REVERSAL研究JAMA. 2004阿托法他汀80mg/日（n=253）普伐他汀40mg/日（n=249）LDL-C变化幅度，%P0.001IVUS60糖尿病与斑块REVERSAL研究阿托伐他汀80mg/日普伐他汀40mg/日P115mg/dLl冠脉内狭窄冠脉内狭窄 130mg/dL冠脉内狭窄冠脉内狭窄20-50例数例数/随访时间随访时间40 /12个月个月349/24个月个月治疗用药治疗用药ZOC40mg/dRosuvastatin 40mg/d 疗效疗效LDL-C：-46.3% (相当于相当于Rosuvastatin 10mg)LDL-C: -53.2%HDL-C: +14.7%主要结果主要结果斑块体积较基线显著下降斑块体积较基线显著下降6.3%（p0.01）斑斑块体积改变块体积改变- 0.79% （p0.001）主要病变体积较基线下降主要病变体积较基线下降 5.6%(p0.001) JAMA April 5,2006 VOL 295, No. 13 Circulation, 2004;110:265-27062糖尿病与斑块ASTEROID的思考的思考 (一一)l 非随机，无对照组，非盲法的研究非随机，无对照组，非盲法的研究l 只是目前病例数相对较大，选用最新他汀只是目前病例数相对较大，选用最新他汀 的最大剂量才入围的最大剂量才入围JAMAProf. Steven Haffner: ASTEROID is just a marketing speech, not a clinical research on July 22 Hangzhou MSD 3rd Lipid Forum JAMA April 5,2006 VOL 295, No. 1363糖尿病与斑块 ASTEROID的思考（二）的思考（二） 入组病人退出治疗比率入组病人退出治疗比率:24.7%（入组病人（入组病人507例，退出治疗例，退出治疗125例）例）因药物不良反应而退出试验的比率因药物不良反应而退出试验的比率:50.4%（退出治疗（退出治疗125例，药物不良反应例，药物不良反应63例）例） JAMA April 5,2006 VOL 295, No. 1364糖尿病与斑块ASTEROID的思考（三）的思考（三） l 两组的斑块体积的改变没有显著的差异两组的斑块体积的改变没有显著的差异l 4倍常规剂量的罗素伐他汀的强化降脂意义何在？倍常规剂量的罗素伐他汀的强化降脂意义何在？不同不同LDL-C水平水平 LDL-C70mg/dl 70mg/dlLDL-C 100mg/dl斑块体积的改变斑块体积的改变 - 5.3mm (p0.01)- 5.6mm (p130mg/dl, ), LDL-C130mg/dl, 主动脉斑块主动脉斑块 4.0mm, 4.0mm, 颈动脉斑块颈动脉斑块2.0mm, 2.0mm, n在基线和每在基线和每6 6个月个月, MRI, MRI观察这些患者的斑块观察这些患者的斑块, , 共共2 2年年. .n处方辛伐他汀处方辛伐他汀循环. 2002; 106: 2884-2887n=21血浆脂质水平血浆脂质水平(mg/dl)时间（周）时间（周）血浆脂质水平时间变化折线图血浆脂质水平时间变化折线图TCLDL-CHDL-C67糖尿病与斑块 研究结果 辛伐他汀（舒降之）- MRI与基线相比与基线相比 (p0.001)18个月个月24个月个月主动脉损伤主动脉损伤血管壁面积-13%-16%最大血管厚度-12%-16%颈动脉损伤颈动脉损伤血管壁面积-16%-18%最大血管厚度-15%-19%主动脉主动脉内腔面积+5%+6%颈动脉颈动脉内腔面积+ 4%+ 5%循环. 2002; 106: 2884-288768糖尿病与斑块研究设计：研究设计：153例家族性高胆固醇血症的患者接受舒降之80mg治疗2年，观察颈动脉与股动脉IMT的变化Arch Intern Med(163)1837-1841-44.4%ASAP的后续研究：大剂量的后续研究：大剂量 辛伐他汀辛伐他汀(80mg)的的IMT消退研究消退研究69糖尿病与斑块-0.053(P0.001)-0.081(P0.001)-0.283(P0.001)Arch Intern Med(163)1837-1841ASAPASAP的后续研究：大剂量的后续研究：大剂量辛伐他汀辛伐他汀(80mg)(80mg)的的IMTIMT消退研究消退研究70糖尿病与斑块有创有创无创无创QCAIVUSMRIIMT?舒降之舒降之20-40mg一致的循证医学的证据一致的循证医学的证据充分证据稳定充分证据稳定逆转斑块全面保护改善预后逆转斑块全面保护改善预后71糖尿病与斑块对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:n强化控制:n血糖血糖nBP n血脂血脂n给予所有患者给予所有患者Aspirin或者n常规的干预治疗72糖尿病与斑块糖基化血红蛋白 6.5%患者平均7.8年达到强化治疗目标 (%)胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收缩压 130 mmHg舒张压 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21摘自Gaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 38393.Steno-2Steno-2：控制危险因素：控制危险因素 强化治疗n = 67常规治疗n = 6373糖尿病与斑块Gaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 38393.*主要复合终点:心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919Steno-2Steno-2：对：对大血管并发症大血管并发症的治疗效果的治疗效果常规治疗常规治疗主要复合终点主要复合终点* (%)随访月数随访月数060504030200101224364860728496强化治疗强化治疗50% 下降74糖尿病与斑块结结 论论糖尿病是一个重要的冠状动脉危险因素，且常见有糖尿病是一个重要的冠状动脉危险因素，且常见有无症状无症状的冠状的冠状动脉病变动脉病变糖尿病和糖尿病和CVD患者应该接受患者应该接受强化治疗强化治疗辛伐他汀在辛伐他汀在一级和二级预防一级和二级预防都非常有效都非常有效辛伐他汀辛伐他汀不仅强效降低不仅强效降低LDL，同时可以显著升高，同时可以显著升高HDL，并，并 对斑块对斑块有一致的稳定逆转作用有一致的稳定逆转作用20mg、40mg辛伐他汀具有辛伐他汀具有优越的长期安全性优越的长期安全性对糖尿病患者的对糖尿病患者的所有危险因素进行治疗所有危险因素进行治疗是非常重要的是非常重要的75糖尿病与斑块loses muchHe, who loses a friend loses much moreHe, who loses healthZOC will help you keep healthy and you will never lose anything!He, who loses money loses all 。7677