分叉病变的PCI治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望分叉病变分叉病变 治疗存在问题治疗存在问题斑块的移位和病变的弹性回缩斑块的移位和病变的弹性回缩尚无理想术式尚无理想术式目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高分叉病变支架植入术后在狭窄率高分叉病变支架植入术后在狭窄率高分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难一个好还是两个好？一个好还是两个好？如果选个，应该采取何种策略如果选个，应该采取何种策略 ? ? 策略选择的根据策略选择的根据u 简单化简单化 vs vs 复杂化复杂化u循证结果循证结果 vs vs 个人喜好个人喜好u并发症率并发症率 (MI / thrombosis) (MI / thrombosis)分叉病变介入治疗分叉病变介入治疗- - 关注热点关注热点 分叉病变分叉病变 边支闭塞风险评估边支闭塞风险评估低低高高边支无严重狭窄边支无严重狭窄 供血范围小供血范围小 Provisional 策路策路 真分叉病变真分叉病变 边支严重狭窄边支严重狭窄 供血范围大供血范围大双支架技术双支架技术 挤压支架挤压支架 裙裤支架裙裤支架 对吻扩张对吻扩张 结束结束 主支支架主支支架边支狭窄边支狭窄 75%或或FFR75%边支球囊扩张或支架边支球囊扩张或支架否否 对吻扩张对吻扩张 分叉病变治疗策略分叉病变治疗策略主支支架后边支发生闭塞的原因主支支架后边支发生闭塞的原因Pre-treatmentAfter stentingPlaque shifting(“Snow-plow”)Ostial spasm orSide-branch compromise by stent materialDissection of plaque at origin of side-branchDissection flap at main artery obstructing origin of side-branchAt times, the side branch could be compromised by thrombus too主支支架后边支闭塞发生率主支支架后边支闭塞发生率导引导管的选择导引导管的选择原则原则1 1：大腔：大腔 6F 6F大腔导管内径为大腔导管内径为0.0670.067英寸，能满英寸，能满足足2.5mm2.5mm和和2.5mm2.5mm球囊、球囊、2.5mm2.5mm和和3.0mm3.0mm球囊以及球囊以及2.5mm2.5mm支架和支架和3.0mm3.0mm球球囊同时推送的要求。但球囊和支架推送囊同时推送的要求。但球囊和支架推送困难，注射造影剂费力，成像效果差，困难，注射造影剂费力，成像效果差，增加操作的难度。增加操作的难度。 因此，最好选用因此，最好选用7F7F以上导引导管，以上导引导管，尤其是在需要同时释放两个支架时。尤其是在需要同时释放两个支架时。导引导管的选择导引导管的选择原则原则2 2：支撑力好：支撑力好 导引导管支撑力好是分叉病变导引导管支撑力好是分叉病变PCIPCI成功与否的成功与否的关键。应选择各种被动性导引导管来满足支撑力的关键。应选择各种被动性导引导管来满足支撑力的需要。需要。 对于前降支对于前降支对角支、回旋支对角支、回旋支钝缘支病变，钝缘支病变，可以选用可以选用XBXB、 EBU EBU 、BLBL和和AL2AL2等型号导引导管。等型号导引导管。 对于右冠状动脉远端分叉处病变可以选用对于右冠状动脉远端分叉处病变可以选用XBRCAXBRCA、AL1 AL1 、 IR IR和和ARAR等型号导引导管。等型号导引导管。导丝的选择和操作注意事项导丝的选择和操作注意事项 操控性好应首先将导丝放入较难进的分支，第二根导丝进入易进的分支，且减少导丝的旋转，避免两导丝的相互缠绕。边支保护导丝避免使用亲水涂层的超滑导丝，可能会出现退出导丝时亲水涂层的脱落。交换导丝操作注意事项边支是否放置保护导丝取决边支大小、有无边支是否放置保护导丝取决边支大小、有无病变和成角等因素。病变和成角等因素。后撤边支导丝时易引起导引导管的深置和主后撤边支导丝时易引起导引导管的深置和主支导丝的前移，应注意。支导丝的前移，应注意。导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导丝导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导丝重新放置。导丝远端重新放置。导丝远端U U形塑形有助于导丝进形塑形有助于导丝进入主干内。入主干内。边支导丝穿越位置的影响 对吻球囊扩张技术要领对吻球囊扩张技术要领选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊，选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置边支球囊，后放置主干球囊。先放置边支球囊，后放置主干球囊。主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水平，但重叠部分应在主干支架范围内。平，但重叠部分应在主干支架范围内。同时加压或主干球囊打起后边支球囊再加压，同时加压或主干球囊打起后边支球囊再加压，防止边支球囊滑脱。防止边支球囊滑脱。 主支球囊偏小主支球囊偏小主支球囊适中主支球囊适中主支球囊大小影响主支球囊大小影响KissingKissing效果效果对吻球囊扩张技术要领对吻球囊扩张技术要领同时减压可避免分叉处斑块的偏移。同时减压可避免分叉处斑块的偏移。后撤球囊时一定要注意导引导管的位置，后撤球囊时一定要注意导引导管的位置，应稍后撤导引导管，撤球囊动作要慢，避应稍后撤导引导管，撤球囊动作要慢，避免导引导管深置，损伤冠脉开口。免导引导管深置，损伤冠脉开口。后撤球囊时应先后撤主干球囊，后撤出边后撤球囊时应先后撤主干球囊，后撤出边支球囊。支球囊。对吻球囊扩张技术要领对吻球囊扩张技术要领球囊推送困难原因球囊推送困难原因两根导丝相互缠绕两根导丝相互缠绕后送入的球囊顶在前一球囊或支架的导后送入的球囊顶在前一球囊或支架的导丝引出处丝引出处导丝在支架的网眼外导丝在支架的网眼外扩张后的球囊头端外径太大扩张后的球囊头端外径太大Stent+PTCA分叉病变分叉病变PCIPCI术式术式Stent+stent(“T stenting”)Stent+stent(“Culotte”)12Stent+stent(“Crush”)21 边支扩张后Kissing 扩张后 如条件许可应尽可能做最后如条件许可应尽可能做最后Kissing Kissing 扩张扩张单支架技术单支架技术T T支架及改良支架及改良T T支架支架优点：技术容易完成。优点：技术容易完成。缺点缺点: : 大多数情况下，分大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。支开口不能完全覆盖。 先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架Provisional TProvisional T型支架植入术型支架植入术改良改良T T支架支架kissing 扩张后扩张后主支支架边支扩张边支支架裙裤支架（裙裤支架（culottes stent culottes stent ）优点优点: :适合于任何角度的适合于任何角度的分叉病变，并提供完美分叉病变，并提供完美的分支开口覆盖。的分支开口覆盖。缺点缺点: :分叉病变近段双层分叉病变近段双层支架重叠，金属密度高。支架重叠，金属密度高。挤压支架（挤压支架（crush stent)crush stent)优点优点: :可以保证分支的立刻开通，可以完全覆可以保证分支的立刻开通，可以完全覆盖分支开口。盖分支开口。缺点缺点: :由于有由于有2 2层支架金层支架金 属，导丝和球囊再次通属，导丝和球囊再次通 过较困难，操作复杂，过较困难，操作复杂， 支架贴壁不良。支架贴壁不良。Crush stenting Y Y 、V V型支架植入型支架植入对对吻吻支支架架植植入入术术术式选择 u分支血管大小与分布区域分支血管大小与分布区域u分支血管开口病变与病变程度分支血管开口病变与病变程度u分支与主支成角程度分支与主支成角程度主主干干单单支支架架技技术术边支单支架边支单支架Provisional TProvisional T型支架植入术型支架植入术CulotteCulotte支架术支架术GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato2.5X15mm Partner 8s10atm 2.0X20mm Sprinter 8s12atm 2.5X13mm Firebird 8s14atmfinal kissingFinal results6 months later CAG resultsCulotteCulotte支架术支架术Crush stentingCrush stentingV V型支架技术型支架技术分叉病变分叉病变PCIPCI的几个思考的几个思考“What you see” is NOT “What it is”眼见为实？眼见为实？0%5%10%15%20%Cumulative % death, MI, TVF0369Follow-up time (months)ComplexSimpleBBC 1: PRIMARY ENDPOINTComplex250218214208Simple250241234227p=0.009简单为是！简单为是！BBC 1: Target vessel failureComplexSimpleNo. patients 18 (7.2%)14 (5.6%) Immediate CABG2 (0.8%)0 Inpatient CABG 1(0.4%)0 Stent thrombosis (ARC definite)5 (2.0%)1 (0.4%) Revascularisation (restenosis)912 Revascularisation (distant lesion)11有压迫就有反抗！好看好用