南昌大学医院体格检查表 姓 名 性别 年龄 婚否 半身脱帽 相片 医院章骑缝 文化程度 民族 职业 籍 贯 所在单位 既往病史 家族病史 五 官 科 眼 视 力 左 矫正 视力 左 辨 色 力 医生意见： 右 右 砂 眼 左 其它 眼疾 右 耳 听 力 左 耳疾 右 鼻 嗅觉 鼻类 疾病 唇颚 咽喉 口吃 齿 龋唇 齿脱落 齿脓槽漏 签名： 其它 外 科 身长 公分 胸围 公分 皮 肤 医生意见： 签名： 体重 公斤 呼吸差 公分 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平足 关节 肛门 疝 其它 内科 脉搏 次/1 分钟 血压 /毫米水银柱 医生意见: 发育状况 营养 状况 神经及 精神养病 心脏及 血管养病 签名： 腹腔器官 疾病 月经史 其它 化验结果 (肝功能) 化验员签名： X 线或 缩影检查 医生签名： 其它 医生签名： 医院意见 医院公章 年 月 日 备注 说明：检验结果正常的，即写“正常” （无疾病写“无” ） ，辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；砂眼按程度不同分为四期，记录为、；口吃填写轻、中、重；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/” 。