内科护理学内科护理学 甲状腺功能亢进症病人的护理 目标目标 1 1了解甲状腺功能亢进症的病因和发病机理了解甲状腺功能亢进症的病因和发病机理2 2熟悉甲亢的临床表现熟悉甲亢的临床表现3 3掌握甲状腺功能亢进症的护理和危象的表现掌握甲状腺功能亢进症的护理和危象的表现及处理原则及处理原则定义：定义：定义：定义：简简简简称称称称甲甲甲甲亢亢亢亢(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)，系系系系指指指指多多多多种种种种原原原原因因因因导导导导致致致致甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能增增增增强强强强，分分分分泌泌泌泌甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺激激激激素素素素 （T T T T3 3 3 3，T T T T4 4 4 4），），），），引起的引起的引起的引起的临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征。GravesGravesGravesGraves病最多见，病最多见，病最多见，病最多见，95%95%95%95%。GravesGravesGravesGraves病只是甲亢的一种类型。病只是甲亢的一种类型。病只是甲亢的一种类型。病只是甲亢的一种类型。GravesGraves病病 (Graves Disease)(Graves Disease)定义：定义：简称简称GDGD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或又称毒性弥漫性甲状腺肿或BasedowBasedow病。是一种伴病。是一种伴甲状腺激素分泌增多甲状腺激素分泌增多的的器官器官特异性自身免疫性特异性自身免疫性疾病，临床典型表现为高代谢症疾病，临床典型表现为高代谢症群、甲状腺肿大、突眼。群、甲状腺肿大、突眼。 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 1 1 1 1、遗传因素：、遗传因素：、遗传因素：、遗传因素：（1 1 1 1）患者的家庭中子女）患者的家庭中子女）患者的家庭中子女）患者的家庭中子女GDGDGDGD发生率发生率发生率发生率 。家庭性。家庭性。家庭性。家庭性GDGDGDGD。（2 2 2 2）同同同同卵卵卵卵双双双双生生生生儿儿儿儿，共共共共显显显显率率率率达达达达3030303060606060，而而而而异卵者异卵者异卵者异卵者3 3 3 39 9 9 9。 (GravesGraves disease) disease)2 2 2 2、自身免疫：、自身免疫：、自身免疫：、自身免疫：（1 1）体液免疫方面）体液免疫方面 TSHTSH受体抗体受体抗体/ /TRAbTRAb(TSH-(TSH-recepterrecepter antibodies) antibodies) ATP ATPTSAbTSAb 与与TSHTSH受体结合受体结合 腺苷环化酶腺苷环化酶 磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇CCaa cAMPTcAMPT33T T44 甲亢甲亢TSAbTSAb具有具有具有具有TSHTSH样的作用样的作用样的作用样的作用, , 但作用更持久。但作用更持久。但作用更持久。但作用更持久。(GravesGraves disease) disease)甲状腺兴奋性抗体/TSAbThyroid stimulating antibodies甲状腺（结合）阻断性抗体/TBAbTSH-binding antibody（2 2）细胞免疫方面）细胞免疫方面 GDGD存在存在T T细胞亚群紊乱，即细胞亚群紊乱，即TsTs细胞功能细胞功能缺陷缺陷。 Ts/ThTs/Th B B细胞细胞 产生产生TSAbTSAb甲亢甲亢 GDGD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。浸润性突眼主要与细胞免疫有关。3 3 3 3、感染、精神创伤等应激因素、感染、精神创伤等应激因素、感染、精神创伤等应激因素、感染、精神创伤等应激因素 * * * *(GravesGraves disease) disease) 总总总总之之之之，GDGDGDGD是是是是以以以以遗遗遗遗传传传传易易易易感感感感性性性性为为为为背背背背景景景景，在在在在感感感感染染染染、精精精精神神神神创创创创伤伤伤伤等等等等应应应应激激激激因因因因素素素素作作作作用用用用下下下下，由由由由于于于于抑抑抑抑制制制制性性性性T T T T淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞(Ts)(Ts)(Ts)(Ts)功功功功能能能能缺缺缺缺陷陷陷陷所所所所导致的导致的导致的导致的一种器官特异性自身免疫性病一种器官特异性自身免疫性病一种器官特异性自身免疫性病一种器官特异性自身免疫性病。(GravesGraves disease) disease) 临床表现临床表现临床表现临床表现 女性女性女性女性20204040岁多见，男女之比为岁多见，男女之比为岁多见，男女之比为岁多见，男女之比为1 1：4646。 起病缓，起病缓，起病缓，起病缓， 少数在感染、精神创伤后急性起病。少数在感染、精神创伤后急性起病。少数在感染、精神创伤后急性起病。少数在感染、精神创伤后急性起病。 典型表现：典型表现：典型表现：典型表现：高代谢症群、甲状腺肿大、眼征。高代谢症群、甲状腺肿大、眼征。高代谢症群、甲状腺肿大、眼征。高代谢症群、甲状腺肿大、眼征。 老年、小儿常不典型。老年、小儿常不典型。老年、小儿常不典型。老年、小儿常不典型。(GravesGraves disease) disease)一、一、一、一、T T T T3 3 3 3和和和和T T T T4 4 4 4分泌过多症群分泌过多症群分泌过多症群分泌过多症群（一一一一）高高高高代代代代谢谢谢谢症症症症群群群群：怕怕怕怕热热热热多多多多汗汗汗汗、皮皮皮皮肤肤肤肤温温温温暖暖暖暖潮潮潮潮湿湿湿湿、低低低低热热热热、体体体体重下降重下降重下降重下降。（二二二二）神神神神经经经经精精精精神神神神系系系系统统统统：易易易易激激激激动动动动、神神神神经经经经过过过过敏敏敏敏、多多多多言言言言多多多多动动动动、紧紧紧紧张多虑等。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。张多虑等。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。张多虑等。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。张多虑等。伸手、伸舌时见细震颤，腱反射亢进。(GravesGraves disease) disease)（三）心血管系统：（三）心血管系统：（三）心血管系统：（三）心血管系统：严重时甲亢性心脏病严重时甲亢性心脏病严重时甲亢性心脏病严重时甲亢性心脏病 （1 1 1 1）窦性心动过速）窦性心动过速）窦性心动过速）窦性心动过速* * * *。心悸、气短。心悸、气短。心悸、气短。心悸、气短。 （2 2 2 2）心尖）心尖）心尖）心尖S1S1S1S1亢进，常伴亢进，常伴亢进，常伴亢进，常伴SMISMISMISMIIIIIIIII。 （3 3 3 3）心律失常，房早最常见，可发生房颤。心律失常，房早最常见，可发生房颤。心律失常，房早最常见，可发生房颤。心律失常，房早最常见，可发生房颤。 （4 4 4 4）心脏增大，心力衰竭。）心脏增大，心力衰竭。）心脏增大，心力衰竭。）心脏增大，心力衰竭。 （5 5 5 5）脉压差）脉压差）脉压差）脉压差 ，出现周围血管征，出现周围血管征，出现周围血管征，出现周围血管征。（四）消化系统：（四）消化系统：（四）消化系统：（四）消化系统： 1 1 1 1、食欲亢进，而体重下降食欲亢进，而体重下降食欲亢进，而体重下降食欲亢进，而体重下降* * * *。 2 2 2 2、大便次数增加、大便次数增加、大便次数增加、大便次数增加* * * *。（T3T3T3T3和和和和T4T4T4T4刺激肠蠕动刺激肠蠕动刺激肠蠕动刺激肠蠕动） (GravesGraves disease) disease)（五）肌肉骨骼系统：（五）肌肉骨骼系统：（五）肌肉骨骼系统：（五）肌肉骨骼系统： 1 1、甲亢性肌病、甲亢性肌病、甲亢性肌病、甲亢性肌病 周期性麻痹周期性麻痹周期性麻痹周期性麻痹* * 2 2、骨质疏松、骨质疏松、骨质疏松、骨质疏松 3 3、指端粗厚、指端粗厚、指端粗厚、指端粗厚(graves(graves肢端病肢端病肢端病肢端病) )（六）生殖系统：（六）生殖系统：（六）生殖系统：（六）生殖系统：（七）造血系统：（七）造血系统：（七）造血系统：（七）造血系统：(GravesGraves disease) disease)二、甲状腺肿大二、甲状腺肿大二、甲状腺肿大二、甲状腺肿大弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性、对对对对称称称称性性性性、质质质质软软软软，可可可可伴伴伴伴有有有有震震震震颤颤颤颤或或或或血血血血管管管管杂杂杂杂音音音音（甲甲甲甲状腺上下极明显）。状腺上下极明显）。状腺上下极明显）。状腺上下极明显）。 注意：震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征。注意：震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征。注意：震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征。注意：震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征。 甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系。甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系。甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系。甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系。 极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。(GravesGraves disease) disease)三、眼征：即突眼三、眼征：即突眼三、眼征：即突眼三、眼征：即突眼* * * * 1 1 1 1、非浸润性突眼、非浸润性突眼、非浸润性突眼、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多数（又称良性、单纯性突眼）：占大多数（又称良性、单纯性突眼）：占大多数（又称良性、单纯性突眼）：占大多数 9595。眼征包括。眼征包括。眼征包括。眼征包括（1 1）突眼度）突眼度）突眼度）突眼度 18mm18mm（正常正常正常正常1639(39 C), C), 呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促，心心心心动动动动过过过过速速速速(140(140次次次次/ /分分分分) )，休休休休克克克克，神神神神志志志志焦焦焦焦虑虑虑虑，烦躁不安，昏迷等烦躁不安，昏迷等烦躁不安，昏迷等烦躁不安，昏迷等。 二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病 1 1、甲亢合并心脏增大，心律失常或心力衰竭、甲亢合并心脏增大，心律失常或心力衰竭、甲亢合并心脏增大，心律失常或心力衰竭、甲亢合并心脏增大，心律失常或心力衰竭 2 2、排除冠心病等器质性心脏病、排除冠心病等器质性心脏病、排除冠心病等器质性心脏病、排除冠心病等器质性心脏病 3 3、甲亢控制后上述心脏情况好转、甲亢控制后上述心脏情况好转、甲亢控制后上述心脏情况好转、甲亢控制后上述心脏情况好转(GravesGraves disease) disease)三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢* * 主主主主要要要要见见见见于于于于老老老老年年年年人人人人。表表表表现现现现为为为为神神神神志志志志淡淡淡淡漠漠漠漠、乏乏乏乏力力力力、嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡、消消消消瘦瘦瘦瘦等等等等。有时仅表现为腹泻、厌食或心房纤颤。有时仅表现为腹泻、厌食或心房纤颤。有时仅表现为腹泻、厌食或心房纤颤。有时仅表现为腹泻、厌食或心房纤颤。四、四、四、四、T T T T3 33 3型甲亢型甲亢型甲亢型甲亢 TTTTTTTT3 33 3、FTFTFTFT3 33 3 ，而，而，而，而TTTTTTTT4 44 4、FTFTFTFT4 44 4正常。正常。正常。正常。 T T T T4 44 4型甲亢型甲亢型甲亢型甲亢 TTTTTTTT4 44 4、FTFTFTFT4 44 4 ，而，而，而，而TTTTTTTT3 33 3、FTFTFTFT3 33 3正常。正常。正常。正常。(GravesGraves disease) disease)五、妊娠期甲亢五、妊娠期甲亢五、妊娠期甲亢五、妊娠期甲亢 诊断较困难，其原因如下诊断较困难，其原因如下诊断较困难，其原因如下诊断较困难，其原因如下：ll正正正正常常常常妊妊妊妊娠娠娠娠时时时时由由由由于于于于腺腺腺腺垂垂垂垂体体体体生生生生理理理理性性性性肥肥肥肥大大大大和和和和胎胎胎胎盘盘盘盘激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌，可可可可有有有有高高高高代代代代谢谢谢谢症症症症群群群群表表表表现现现现（如如如如心心心心率率率率100100次次次次/ /分分分分）及及及及甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿肿肿大大大大，与与与与甲甲甲甲亢极相似。亢极相似。亢极相似。亢极相似。ll此此此此 外外外外 ， 妊妊妊妊 娠娠娠娠 时时时时 ， 雌雌雌雌 HH 甲甲甲甲 状状状状 腺腺腺腺 激激激激 素素素素 结结结结 合合合合 球球球球 蛋蛋蛋蛋 白白白白（TBGTBG） TTTT44，TTTT33 。HCGHCG相相相相关关关关性性性性甲甲甲甲亢亢亢亢：绒绒绒绒毛毛毛毛膜膜膜膜癌癌癌癌、葡葡葡葡萄萄萄萄胎胎胎胎等等等等时时时时，分分分分泌泌泌泌大大大大量量量量HCGHCG（或（或（或（或HCGHCG类似物），刺激类似物），刺激类似物），刺激类似物），刺激TSHTSH受体而出现甲亢受体而出现甲亢受体而出现甲亢受体而出现甲亢* * 。(GravesGraves disease) disease)六、胫前粘液性水肿六、胫前粘液性水肿六、胫前粘液性水肿六、胫前粘液性水肿也属自身免疫性改变。可单独出现而无甲亢表现。也属自身免疫性改变。可单独出现而无甲亢表现。也属自身免疫性改变。可单独出现而无甲亢表现。也属自身免疫性改变。可单独出现而无甲亢表现。典典典典型型型型为为为为双双双双胫胫胫胫骨骨骨骨前前前前下下下下1/31/31/31/3处处处处皮皮皮皮肤肤肤肤增增增增厚厚厚厚、变变变变韧韧韧韧，广广广广泛泛泛泛大大大大小小小小不不不不等等等等的的的的棕棕棕棕红色或红褐色突起不平的斑块状结节。红色或红褐色突起不平的斑块状结节。红色或红褐色突起不平的斑块状结节。红色或红褐色突起不平的斑块状结节。(GravesGraves disease) disease)七、甲状腺功能七、甲状腺功能“正常正常”的的Graves眼病：眼病：少见（良性或恶性突眼）少见（良性或恶性突眼）单侧或双侧突眼为主。无甲亢的临床表单侧或双侧突眼为主。无甲亢的临床表现，血清甲状腺激素（现，血清甲状腺激素（T3，T4）测定正）测定正常，但常常常，但常常TSH降低、降低、TSAb+等。等。八、亚临床型甲亢：八、亚临床型甲亢：八、亚临床型甲亢：八、亚临床型甲亢：T T T T3 33 3，T T T T4 44 4正常，正常，正常，正常，TSHTSHTSHTSH降低。降低。降低。降低。 常发生于甲亢早期或治疗后。常发生于甲亢早期或治疗后。常发生于甲亢早期或治疗后。常发生于甲亢早期或治疗后。 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 一、血清甲状腺激素测定一、血清甲状腺激素测定一、血清甲状腺激素测定一、血清甲状腺激素测定测定方法：测定方法：测定方法：测定方法：ll放射免疫法（放射免疫法（放射免疫法（放射免疫法（RIARIARIARIA，radioimmunoassayradioimmunoassayradioimmunoassayradioimmunoassay）ll免疫放射法（免疫放射法（免疫放射法（免疫放射法（IRMAIRMAIRMAIRMA，immunoradiometricimmunoradiometricimmunoradiometricimmunoradiometric assay assay assay assay）ll免疫化学发光法（免疫化学发光法（免疫化学发光法（免疫化学发光法（ICMAICMAICMAICMA， immunochemiluminometricimmunochemiluminometricimmunochemiluminometricimmunochemiluminometric assay assay assay assay）ll时间分辨免疫荧光法（时间分辨免疫荧光法（时间分辨免疫荧光法（时间分辨免疫荧光法（TRIFMATRIFMATRIFMATRIFMA，time-resolvedtime-resolvedtime-resolvedtime-resolved immunofluorometricimmunofluorometricimmunofluorometricimmunofluorometric assay assay assay assay）(GravesGraves disease) disease)（一一一一）TTTTTTTT4 44 4（血血血血清清清清总总总总甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺素素素素） 、TTTTTTTT3 33 3（血血血血清清清清总总总总三三三三碘碘碘碘甲状腺原氨酸）甲状腺原氨酸）甲状腺原氨酸）甲状腺原氨酸） 由由由由于于于于血血血血清清清清中中中中99.9599.9599.9599.95以以以以上上上上的的的的T T T T3 33 3、T T T T4 44 4与与与与蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合（主主主主要要要要是是是是甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺素结合球蛋白素结合球蛋白素结合球蛋白素结合球蛋白/TBG/TBG/TBG/TBG），），），），因此因此因此因此TTTTTTTT3 33 3、TTTTTTTT4 44 4也受也受也受也受TBGTBGTBGTBG的影响。的影响。的影响。的影响。妊娠、雌妊娠、雌妊娠、雌妊娠、雌H H H H、病毒性肝炎等病毒性肝炎等病毒性肝炎等病毒性肝炎等TBGTBGTBGTBG TTTTTTTT3 33 3、TTTTTTTT4 44 4 雄雄雄雄H H H H、强的松、低蛋白血症等强的松、低蛋白血症等强的松、低蛋白血症等强的松、低蛋白血症等TBGTBGTBGTBG TT TT TT TT3 33 3、TTTTTTTT4 44 4 (GravesGraves disease) disease)（二）（二）（二）（二） FTFTFTFT4 44 4 、 FTFTFTFT3 33 3 FTFTFTFT3 33 3、FTFTFTFT4 44 4它它它它们们们们是是是是甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺激激激激素素素素的的的的活活活活性性性性部部部部分分分分，不不不不受受受受TBGTBGTBGTBG的的的的影影影影响响响响，直接反应甲状腺功能状态。直接反应甲状腺功能状态。直接反应甲状腺功能状态。直接反应甲状腺功能状态。 * * * * FTFTFTFT3 33 3、FTFTFTFT4 44 4 敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于TTTTTTTT3 33 3、TTTTTTTT4 44 4 。 (GravesGraves disease) disease)二、二、二、二、TSHTSHTSHTSH测定：测定：测定：测定： 甲状腺功能改变时，甲状腺功能改变时，甲状腺功能改变时，甲状腺功能改变时，TSHTSHTSHTSH的波动较的波动较的波动较的波动较T T T T3 33 3、T T T T4 44 4更迅速而显著，故更迅速而显著，故更迅速而显著，故更迅速而显著，故TSHTSHTSHTSH是反映下丘脑是反映下丘脑是反映下丘脑是反映下丘脑- - - -垂体垂体垂体垂体- - - -甲状腺轴功能的敏感指标，尤其是对甲状腺轴功能的敏感指标，尤其是对甲状腺轴功能的敏感指标，尤其是对甲状腺轴功能的敏感指标，尤其是对亚临床型甲亢。正常人亚临床型甲亢。正常人亚临床型甲亢。正常人亚临床型甲亢。正常人TSH 0.5-5.0uU/LTSH 0.5-5.0uU/LTSH 0.5-5.0uU/LTSH 0.5-5.0uU/L。(GravesGraves disease) disease)三、三、三、三、TRHTRHTRHTRH兴奋试验：兴奋试验：兴奋试验：兴奋试验： 用于诊断困难的甲亢患者用于诊断困难的甲亢患者用于诊断困难的甲亢患者用于诊断困难的甲亢患者 甲甲甲甲亢亢亢亢时时时时血血血血清清清清T3T3，T4T4 ，反反反反馈馈馈馈抑抑抑抑制制制制TSHTSH，故故故故TSHTSH不不不不受受受受TRHTRH兴奋。兴奋。兴奋。兴奋。 静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射200ugTRH200ugTRH后后后后，TSHTSH升升升升高高高高者者者者，可可可可排排排排除除除除甲甲甲甲亢亢亢亢。TSHTSH不不不不升升升升高高高高者者者者，支支支支持持持持甲甲甲甲亢亢亢亢诊诊诊诊断断断断，也也也也见见见见于于于于GravesGraves眼眼眼眼病病病病、垂垂垂垂体体体体病病病病伴伴伴伴TSHTSH分泌不足等。分泌不足等。分泌不足等。分泌不足等。 (GravesGraves disease) disease)四、甲状腺摄四、甲状腺摄四、甲状腺摄四、甲状腺摄131131131131I I I I率率率率 少用！少用！ 甲亢者甲亢者甲亢者甲亢者3 3h25%h25%， 24h45%24h45%，常有高峰前移常有高峰前移常有高峰前移常有高峰前移五、五、五、五、T3T3T3T3抑制试验抑制试验抑制试验抑制试验 目前少采用！被目前少采用！被目前少采用！被目前少采用！被TRHTRHTRHTRH兴奋试验代替兴奋试验代替兴奋试验代替兴奋试验代替T3 T3 T3 T3 20ug20ug20ug20ug tidtidtidtid 6 6 6 6或或或或干干干干甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺片片片片60606060mgmgmgmg tidtidtidtid 8 8 8 8，甲甲甲甲亢亢亢亢吸吸吸吸131131131131I I I I率率率率下下下下降降降降50%50%50%50%50%50%50%六、六、六、六、TSAbTSAbTSAbTSAb测定测定测定测定阳阳阳阳性性性性率率率率80%80%80%80%，可可可可用用用用于于于于本本本本病病病病的的的的早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断，判判判判断断断断病病病病情情情情活活活活动动动动、是是是是否否否否复复复复发有重要意义，还可作为治疗停药的重要指标。发有重要意义，还可作为治疗停药的重要指标。发有重要意义，还可作为治疗停药的重要指标。发有重要意义，还可作为治疗停药的重要指标。(GravesGraves disease) disease)(GravesGraves disease) disease) 诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 一、功能诊断一、功能诊断一、功能诊断一、功能诊断二、病因诊断二、病因诊断二、病因诊断二、病因诊断查查查查TSAbTSAbTSAbTSAb，若阳性支持若阳性支持若阳性支持若阳性支持Graves Graves Graves Graves 病诊断。病诊断。病诊断。病诊断。(GravesGraves disease) disease) 治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点 一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗适当休息，避免精神刺激。适当休息，避免精神刺激。适当休息，避免精神刺激。适当休息，避免精神刺激。二、甲亢的治疗二、甲亢的治疗（一）抗甲状腺药物治疗（一）抗甲状腺药物治疗 硫脲类：硫脲类： 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶( (PTU)PTU) 咪唑类咪唑类 ：他巴唑（又称甲巯咪唑，他巴唑（又称甲巯咪唑，MMMM） 优点？优点？疗效好、不引起甲减、经济方便疗效好、不引起甲减、经济方便 缺点？缺点？疗程长、复发率较高、部分患者有副作用疗程长、复发率较高、部分患者有副作用作用机制：作用机制：（1 1）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而抑制碘离子转化为活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘离子转化为活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止T T3 3、T T4 4合成；合成；（2 2）PTUPTU还在外周组织抑制还在外周组织抑制55脱碘酶，脱碘酶，从而阻止从而阻止T T4 4转化为转化为T T3 3 。(GravesGraves disease) disease)1 1 1 1、适应症适应症适应症适应症（1 1 1 1）病情轻，甲状腺较小）病情轻，甲状腺较小）病情轻，甲状腺较小）病情轻，甲状腺较小（2 2 2 2）20202020岁以下，儿童、老年、妊娠妇女岁以下，儿童、老年、妊娠妇女岁以下，儿童、老年、妊娠妇女岁以下，儿童、老年、妊娠妇女（3 3 3 3）术前准备）术前准备）术前准备）术前准备（4 4 4 4）131131131131I I I I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗（5 5 5 5）甲状腺次全切除后复发而不宜用）甲状腺次全切除后复发而不宜用）甲状腺次全切除后复发而不宜用）甲状腺次全切除后复发而不宜用131131131131I I I I治疗者治疗者治疗者治疗者(GravesGraves disease) disease)2 2 2 2、剂量及疗程剂量及疗程剂量及疗程剂量及疗程 初治期：初治期：初治期：初治期：PTU 300PTU 300PTU 300PTU 300450mg/450mg/450mg/450mg/日日日日 减量期：减量期：减量期：减量期：PTUPTUPTUPTU每每每每2 2 2 24 4 4 4周减周减周减周减50505050100100100100mg/mg/mg/mg/日日日日 维持期：维持期：维持期：维持期： PTU 50PTU 50PTU 50PTU 50100mg/100mg/100mg/100mg/日，维持日，维持日，维持日，维持1.5-21.5-21.5-21.5-2年。年。年。年。(GravesGraves disease) disease) 3 3 3 3、副作用副作用副作用副作用 主主主主要要要要是是是是粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少、甚甚甚甚至至至至缺缺缺缺乏乏乏乏。当当当当WBC3.0WBC3.0WBC3.0WBC3.0 101010109 99 9/L/L/L/L或或或或中中中中性性性性粒细胞低于粒细胞低于粒细胞低于粒细胞低于1.51.51.51.5 101010109 99 9/L/L/L/L考虑停药。考虑停药。考虑停药。考虑停药。 药疹较常见。药疹较常见。药疹较常见。药疹较常见。 肝功异常少见。肝功异常少见。肝功异常少见。肝功异常少见。4 4 4 4、停药与复发问题、停药与复发问题、停药与复发问题、停药与复发问题T3T3T3T3，T4T4T4T4，TSHTSHTSHTSH正常。正常。正常。正常。TSAbTSAbTSAbTSAb阴转。阴转。阴转。阴转。(GravesGraves disease) disease)（二）其他药物二）其他药物二）其他药物二）其他药物心得安：心得安：心得安：心得安： 为为为为 受体阻滞剂，可对抗受体阻滞剂，可对抗受体阻滞剂，可对抗受体阻滞剂，可对抗 T3T3T3T3、T4T4T4T4 引起的交引起的交引起的交引起的交感感感感N N N N兴奋，如减慢心率。同时它也可阻止兴奋，如减慢心率。同时它也可阻止兴奋，如减慢心率。同时它也可阻止兴奋，如减慢心率。同时它也可阻止T4T4T4T4转化为转化为转化为转化为T3T3T3T3。主要用于甲亢初治期（主要用于甲亢初治期（主要用于甲亢初治期（主要用于甲亢初治期（1 1 1 12 2 2 2月，月，月，月，1010101020202020mgmgmgmg，tidtidtidtid）。）。）。）。哮喘哮喘哮喘哮喘病人禁用。此时可用选择性病人禁用。此时可用选择性病人禁用。此时可用选择性病人禁用。此时可用选择性 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。(GravesGraves disease) disease)（三）放射性三）放射性三）放射性三）放射性131131131131I I I I治疗治疗治疗治疗利利利利用用用用甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺高高高高度度度度摄摄摄摄取取取取碘碘碘碘能能能能力力力力和和和和131131131131I I I I能能能能释释释释放放放放 射射射射线线线线破破破破坏坏坏坏局局局局部部部部甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺组组组组织织织织（ 射射射射线线线线射射射射程程程程仅仅仅仅2 2 2 2mmmmmmmm，又又又又称称称称为为为为内内内内科科科科手手手手术术术术刀刀刀刀），达达达达到到到到治治治治疗疗疗疗目的。目的。目的。目的。1 1 1 1、适应症：、适应症：、适应症：、适应症： （1 1 1 1）病病病病情情情情较较较较重重重重，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺较较较较大大大大; ; ; ;（2 2 2 2）30303030岁岁岁岁以以以以上上上上; ; ; ;（3 3 3 3）对对对对抗抗抗抗甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺药药药药物物物物过过过过敏敏敏敏，或或或或长长长长期期期期治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效，或或或或治治治治疗疗疗疗后后后后复复复复发发发发; ; ; ;（4 4 4 4）合合合合并并并并心、肝、肾等疾病不宜手术。心、肝、肾等疾病不宜手术。心、肝、肾等疾病不宜手术。心、肝、肾等疾病不宜手术。2 2、禁忌症、禁忌症 （1 1）妊娠，哺乳妇女妊娠，哺乳妇女 （2 2）2525岁以下岁以下 （3 3）心、肝、肾等功能衰竭心、肝、肾等功能衰竭 （4 4）WBC 3WBC 3 10109 9/L/L以下或中性粒以下或中性粒cell1.5cell1.5 10109 9/L/L （5 5）浸润性突眼，浸润性突眼， （6 6）甲亢危象甲亢危象 （7 7）甲状腺摄碘功能差（既往大量用碘）甲状腺摄碘功能差（既往大量用碘）(GravesGraves disease) disease)3 3 3 3、副反应（并发症）、副反应（并发症）、副反应（并发症）、副反应（并发症）* * * *（1 1）甲状腺机能减退甲状腺机能减退甲状腺机能减退甲状腺机能减退 1 1年内发生率年内发生率年内发生率年内发生率5 51010，以后每，以后每，以后每，以后每 年增加年增加年增加年增加1 12 2。1010年以上可达年以上可达年以上可达年以上可达30304040。（2 2）放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎（3 3）突眼加重突眼加重突眼加重突眼加重(GravesGraves disease) disease)三、甲状腺危象的防治三、甲状腺危象的防治三、甲状腺危象的防治三、甲状腺危象的防治（1 1 1 1）抑抑抑抑制制制制T3T3T3T3、T4T4T4T4合合合合成成成成：PTUPTUPTUPTU（首首首首选选选选）600mg600mg600mg600mg口口口口服服服服或或或或胃胃胃胃管管管管内内内内注入，继而用注入，继而用注入，继而用注入，继而用PTU200mg PTU200mg PTU200mg PTU200mg tidtidtidtid。（2 2 2 2）抑制抑制抑制抑制T3T3T3T3、T4T4T4T4释放：释放：释放：释放：服服服服PTU 1PTU 1PTU 1PTU 12h2h2h2h再加用复方碘溶液。再加用复方碘溶液。再加用复方碘溶液。再加用复方碘溶液。 复复复复方方方方碘碘碘碘溶溶溶溶液液液液可可可可阻阻阻阻止止止止T3T3T3T3、T4T4T4T4释释释释放放放放，也也也也可可可可抑抑抑抑制制制制T4T4T4T4T3T3T3T3，抑抑抑抑制制制制T3T3T3T3、T4T4T4T4合成，但属暂时性。合成，但属暂时性。合成，但属暂时性。合成，但属暂时性。（3 3）抑制组织）抑制组织T4T4T3T3： 除除PTUPTU、复方碘溶液外，加用复方碘溶液外，加用l心得安心得安30305050mgmg，每每6 68 8h h口服一次口服一次l氢化可的松氢化可的松100100mgmg，每每6 68 8h h一次静滴。一次静滴。（4 4）对症处理。）对症处理。如抗感染、降温如抗感染、降温etcetc。(GravesGraves disease) disease)四、浸润性突眼的治疗四、浸润性突眼的治疗四、浸润性突眼的治疗四、浸润性突眼的治疗（1 1 1 1）保护眼睛）保护眼睛）保护眼睛）保护眼睛（2 2 2 2）强的松）强的松）强的松）强的松（3 3 3 3）球后放射及手术治疗）球后放射及手术治疗）球后放射及手术治疗）球后放射及手术治疗（4 4 4 4）抗甲亢治疗及补充甲状腺片。）抗甲亢治疗及补充甲状腺片。）抗甲亢治疗及补充甲状腺片。）抗甲亢治疗及补充甲状腺片。五、妊娠期甲亢的治疗五、妊娠期甲亢的治疗五、妊娠期甲亢的治疗五、妊娠期甲亢的治疗 首选首选首选首选PTUPTUPTUPTU，剂量不宜过大，产后不宜哺乳，剂量不宜过大，产后不宜哺乳，剂量不宜过大，产后不宜哺乳，剂量不宜过大，产后不宜哺乳， 不宜用心得安。不宜用心得安。不宜用心得安。不宜用心得安。1、病史、病史（1）家族史：）家族史： （2）发病前有无精神刺激或感染史）发病前有无精神刺激或感染史 （3）临床症状及心理社会因素的改变）临床症状及心理社会因素的改变 护理评估护理评估 2. 身体评估身体评估（1）意识精神情况）意识精神情况 （2）营养状况）营养状况 （3）皮肤和黏膜）皮肤和黏膜 （4）眼征）眼征 （5）甲状腺）甲状腺 （6）心脏）心脏 （7）骨骼肌肉）骨骼肌肉3 实验室及其他检查实验室及其他检查（1）血清甲状腺激素有无升高。）血清甲状腺激素有无升高。（2）甲状腺摄）甲状腺摄131I率是否增高，率是否增高，T3抑制试验抑制试验 是否提示摄是否提示摄131I率不能被明显抑制。率不能被明显抑制。（3）血中甲状腺刺激性抗体（）血中甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。阳性。1 1、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与代谢高有关。与代谢高有关。2 2、活动无耐力、活动无耐力 与蛋白质分解增加，甲亢性心脏病、与蛋白质分解增加，甲亢性心脏病、肌无力有关。肌无力有关。 常用的护理诊断常用的护理诊断 3 3、有受伤的危险、有受伤的危险 与浸润性突眼有关。与浸润性突眼有关。4 4、潜在并发症、潜在并发症 甲状腺危象。甲状腺危象。5 5、焦虑、焦虑 与疾病引起病人情绪激动，精神烦躁不安、与疾病引起病人情绪激动，精神烦躁不安、 病情复杂、病程长等有关。病情复杂、病程长等有关。1 1 病人能恢复和保持正常体重。病人能恢复和保持正常体重。2 2 能逐步增加活动量，活动时无明显不适。能逐步增加活动量，活动时无明显不适。3 3 能恢复并保持足够的应对能力能恢复并保持足够的应对能力4 4 切实执行保护眼睛的措施。切实执行保护眼睛的措施。5 5 能主动避免诱发甲状腺危象的因素。能主动避免诱发甲状腺危象的因素。 目标目标 1.1. 营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量（1 1）每日测量体重，评估病人体重变化）每日测量体重，评估病人体重变化（2 2）饮食护理）饮食护理 （3 3）用药护理）用药护理 护理措施及依据护理措施及依据 2 2 活动无耐力活动无耐力（1 1）休息）休息 与活动与活动（2 2）环境安排）环境安排（3 3）生活护理）生活护理3个人应对无效个人应对无效(1)心理护理心理护理(2)病情观察病情观察4 4 有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险(1)(1)眼部护理眼部护理(2)(2)用药护理用药护理(3)(3)病情观察病情观察1.1. 潜在并发症：潜在并发症：甲状腺危象甲状腺危象（1 1）避免各种诱发甲状腺危象的因素）避免各种诱发甲状腺危象的因素（2 2）病情监测）病情监测 （3 3）紧急处理配合）紧急处理配合 (4) (4) 对症对症1 1 病人能够体重恢复至正常的范围并保持稳定病人能够体重恢复至正常的范围并保持稳定2 2 有耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加有耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加3 3 能解释情绪改变的原因，保持情绪稳定能解释情绪改变的原因，保持情绪稳定4 4 病情控制，未见甲状腺危象发生或发生甲状腺危象时病情控制，未见甲状腺危象发生或发生甲状腺危象时 及时发现和处理。及时发现和处理。5.5.能主动保护自己的眼睛，无结膜炎、角膜炎等并发症的出现。能主动保护自己的眼睛，无结膜炎、角膜炎等并发症的出现。 评价评价 其他护理诊断其他护理诊断 1 1知识缺乏知识缺乏 缺乏药物知识及自我护理知识缺乏药物知识及自我护理知识2 2体液不足体液不足 与多汗、呕吐、腹泻有关与多汗、呕吐、腹泻有关3 3性功能障碍性功能障碍 与内分泌功能紊乱有关与内分泌功能紊乱有关4 4自我形象紊乱自我形象紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关与突眼、甲状腺肿大有关1 1、指导病人保持身心愉快，避免精神刺激、指导病人保持身心愉快，避免精神刺激2 2 指导病人有关疾病知识和眼睛保护措施，学会指导病人有关疾病知识和眼睛保护措施，学会 自我护理自我护理3 3 向病人解释长期服药的重要性，指导病人向病人解释长期服药的重要性，指导病人 按时服药，定期到医院复查按时服药，定期到医院复查4 4 妊娠期甲亢病人妊娠期甲亢病人 的护理的护理 保健护理保健护理 预后预后 甲状腺功能亢进症病人的健康教育要点向病人及亲属介绍甲亢的基本知识和防治要点。使其认识甲亢发生和加重的常见因素，并懂得如何避免。指导病人合理安排工作和休息，保持心情愉快，维持充足的睡眠时间，避免精神紧张和过度劳累。鼓励亲属与病人建立良好的家庭关系，并提供良好的社会支持系统。告诉病人和亲属合理膳食的重要性以及食物选择。教会病人保护眼睛的方法。告诉病人上衣领宜宽松，避免压迫重大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免引起甲状腺激素分泌过多加重病情。告诉病人及亲属病情观察的内容，出现异常及时就医。 指导病人按时服药，定期到医院复查。复习题复习题1如何鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢？如何鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢？2甲亢病人有哪些主要护理诊断和护理措施甲亢病人有哪些主要护理诊断和护理措施3甲状腺危象的处理要点是什么？甲状腺危象的处理要点是什么？