乳腺癌分子分型及临床意义乳腺癌分子分型及临床意义 专业资料，仅供医药卫生专业人士参考专业资料，仅供医药卫生专业人士参考 NP-BIO-2015.03-002 Valid Until 2017.03 声明声明 本幻灯片仅以学术交流为目的，内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。 中国癌症发病率及死亡率 乳腺癌分子分型乳腺癌分子分型 乳腺癌是一类分子水平上具有高度异质性的疾病。 以分子分型差异为依据，进行乳腺癌分子分型，对个体化治疗方案的选择具有重要的参考价值，个体化治疗是乳腺癌治疗的发展方向。 乳腺癌分子分型的研究已从高分子水平深入到基因水平，其相关因子包括ER、PR、HER2 基因、p53 基因、Ki-67 蛋白表达等，这些生物学指标不但与肿瘤的生长、浸润、转移、复发等密切相关，而且对乳腺癌的治疗有指导性的研究价值。 Weili H & W Ningxia . J Clin Exp Pathol 2012 May; 28( 5) 乳腺癌分子分型的由来乳腺癌分子分型的由来 肿瘤分子分型最早是在1999 年由美国国立癌症研究所提出，通过综合的分子分析技术使肿瘤的分类基础由形态学转向以分子特征为基础的新的肿瘤分类系统1。 Peron在2000年分析8102个基因的互补DNA芯片，将乳腺癌分成5个类型2： 管腔上皮管腔上皮A型（型（Luminal A） 管腔上皮管腔上皮B型（型（Luminal B ） HER2 过表达型过表达型 基底样型（基底样型（BLBC） 正常乳腺样型（正常乳腺样型（Normal-like） 目前比较公认的仍然是Perou 等提出的4 个亚型，4 个亚型的研究也最为深入 1 Weili H & W Ningxia . J Clin Exp Pathol 2012 May; 28( 5) 2 Perou C M，et alJNature，2000， 406( 6797) : 747 52 免疫组化技术（免疫组化技术（IHC）相关的分子分型）相关的分子分型 6种抗体组合进行分子分类：ER、 PR、HER2、CK5/6、EGFR、Ki-67 Peron等分析基因的互补DNA芯片，并根据IHC免疫组化（ER、PR、HER2、Ki-67 ）4种指标将乳腺癌进行分子分型；Cheng等在2009年，用GEP（基因表达分析）和IHC免疫组化（ER、PR、HER2、Ki-67 ）及4046组织芯片评估预后，并确定Ki-67的阈值。 ER、PR 雌激素受体雌激素受体( ER)和孕激素受体和孕激素受体( PR) ER、PR是乳腺癌内分泌治疗和预后评估的重要指征 ER（ Estrogen Receptor）是存在于乳腺上皮细胞中的一种蛋白质，能够与雌激素特异性结合，形成激素-受体复合物，进入细胞核后发挥生物学效应。 ER水平与总生存（OS）、无病生存（DFS）、无复发生存（RFS）、5年生存率、至治疗失败时间（TTF）、内分泌治疗反应和复发时间呈正相关。 PR （Progesterone Receptor）是ER作用于染色体后，新合成的另一种蛋白质，可以调节乳腺上皮细胞的生长，而PR的合成受ER的调控，ER阳性者PR一般也为阳性。 PR水平与OS、TTF、内分泌治疗反应和复发时间呈正相关。 J Clin Oncol 2010, 28(16): 2784 Arch Pathol Lab Med 2010, 134(6): 930 ER、PR 雌激素受体雌激素受体( ER)和孕激素受体和孕激素受体( PR)检查临床意义检查临床意义 J Clin Oncol 2010, 28(16): 2784 Arch Pathol Lab Med 2010, 134(6): 930 研究表明，ER/PR IHC染色阳性细胞百分比可提供有价值的疗效、预后预测信息。 具有高水平HR表达的患者，其具有阳性转归的可能性很高，因此HR检测结果可影响肿瘤医师和患者的治疗决定。 大规模研究表明，HR水平在肿瘤细胞低水平表达（1%）时即与临床疗效显著相关。基于他莫昔芬和其他内分泌治疗药物在降低死亡率方面的确切作用及其相对低毒的特点，专家组认为，在低水平ER状态下即可考虑采用内分泌治疗，因此将1%阳性细胞作为阳性界值（1%为阴性界值）。 IHC检测结果必须报告的内容包括以下3部分： 染色阳性肿瘤细胞的百分比百分比，应观察所有肿瘤细胞，而且应计数和评估100个以上的细胞； 应记录和报告染色强度（弱、中、强）染色强度（弱、中、强），并参照阳性对照评估整张切片中阳性细胞的平均着色强度； 结果解释，阳性（阳性肿瘤细胞阳性（阳性肿瘤细胞 1%），阴性（阳性肿瘤细胞），阴性（阳性肿瘤细胞1%）建议每张玻片添加对照（阴、阳性）；可报告应为“无法判读”，应特别指出原因。 ER、PR 2010年年ASCO/CAP病理检查指南更新要点病理检查指南更新要点 Arch Pathol Lab Med 2010, 134(6): 930 Ki -67 增殖细胞核抗原检查的临床意义增殖细胞核抗原检查的临床意义 Ki-67是一种与细胞周期相关的蛋白质，是目前多种恶性肿瘤尤其是乳腺癌研究中的热门生物指标，可以通过Ki-67抗原的检测，了解恶性肿瘤的细胞增殖活性。 Ki-67 被认为是乳腺癌独立预后指标 J Natl Cancer Inst 2009,101:736 新辅助治疗后，Ki-67 的表达变化，可能预测患者的预后 Ki-67高表达，提示应在内分泌治疗的基础上加化疗，但不能预测疗效 Ki-67还不能作为治疗决策的成熟指标 Ki-67 病理检测的要点病理检测的要点 Ki-67用免疫组化（IHC）方法检测 Ki-67指数：细胞核Ki-67 呈阳性的细胞占全部细胞的比例 Ki-67的阈值为14%，根据2009年Cheng等用GEP（基因表达分析）和IHC免疫组化评估预后做的一项研究，确定以14%作为预后好、坏的分界 J Natl Cancer Inst 2009,101:736 Ki-6714%为低表达 2011年St.Gallen共识：确定Ki-67 作为分子分型的重要标准 Ki-67 是Luminal A和B型分类诊断的关键，涉及不同治疗方案和预后评估 HER2 人类表皮生长因子受体人类表皮生长因子受体2(human pidermalgrowth factor receptor-2） HER1/EGFR HER4 HER3 HER2 HER2/Neu 即c-erbB-2基因，定位于染色体17q12-21.32上，编码相对分子质量为185000的跨膜受体蛋白，具有酪氨酸激酶活性。 HER2是表皮生长因子受体（EGFR/ErbB）家族中的成员之一，参与导致细胞生长和分化的信号转导。 HER2阳性的乳腺癌，基于临床特点和生物学行为有特殊表现，治疗模式也与其他类型的乳腺癌有区别。 常用的检测方法有免疫组化（IHC）、荧光原位杂交（FISH）、银染原位杂交（DISH）等 HER2 HER2检查的临床意义检查的临床意义 HER2是乳腺癌预后判断因子预后判断因子，是影响乳腺癌生长与转移的最重要的因素之一。（抑制凋亡，促进增殖；增加肿瘤细胞的侵袭力；促进肿瘤血管新生和淋巴管新生。） HER2在20%30%的乳腺癌中都有表达的增加。 HER2过表达与无病生存期（DFS）的缩短及总生存率（OS）的下降息息相关 HER2状态也可预测乳腺癌的药物治疗效果预测乳腺癌的药物治疗效果，包括 对靶向治疗的反应 对紫杉醇及蒽环类药物治疗的反应 对三苯氧胺的耐药性 HER2在其它肿瘤中同样具有重要意义，例：HER2是胃是胃癌的临床靶向治疗的重要依据癌的临床靶向治疗的重要依据 Carlson RW, et al. JNCCN.2006:4(Suppl.3):S1S22 Bang YJ, et al. Lancet 2010;376:687697. Dawood S, et al. J Clin Oncol 2010;28:9298. 免疫组化免疫组化IHC检测流程和判读标准的更新检测流程和判读标准的更新 2007版：30% 2007版：任何比例 2007版：无染色 Arch Pathol Lab Med. 2013 Oct 7. Epub ahead of print HER2 2013年年ASCO/CAP病理检查指南更新要点病理检查指南更新要点 评分标准（如图）：评分标准（如图）： 0 1+ 2+ 3+ ISH检测流程和判读标准检测流程和判读标准 双探针 2007版：截断值为1.8和2.2 2007版：双探针检测体系仅根据HER2/CEP17比值评判最终结果。 2013版：需要结合HER2拷贝数评判最终结果。 Arch Pathol Lab Med. 2013 Oct 7. Epub ahead of print HER2 2013年年ASCO/CAP病理检查指南更新要点病理检查指南更新要点 判读标准（如图）：判读标准（如图）： Not amplified无扩增无扩增 Amplified扩增扩增 FISH DISH HER2 2014中国指南与中国指南与ASCO/CAP指南更新要点指南更新要点 每个浸润性原发灶和转移灶原发灶和转移灶（若为期肿瘤，且可获得标本）应进行HER2检测 病理报告可以HER2检测结果为无法确定无法确定，但应注明原因 病理报告可以描述分析原位杂交（ISH）肿瘤异质性肿瘤异质性问题 可以采用亮视野视野ISH检测检测（DISH等） 实验染色过程中建议每张玻片上添加对照添加对照 组织处理用10%中性缓冲福尔马林固定由原来的（6至至48小时小时）改成（6至至72小时小时），标本1小时小时内必须固定 报告的规范化：清晰、规范化书写报告 如：IHC 0、1+、2+、3+书写 分子分型及临床意义 Luminal A 型型 管腔上皮管腔上皮A型型 病理病理IHC表达情况为表达情况为: ER/PR阳性阳性，且，且PR高表达（高表达（20%） HER2阴性阴性 ,Ki-67低表低表达（达（14%） Luminal A型也称激素依赖型乳腺癌，约占全部乳腺癌的2/3，50岁以上多见，其特点为对内分泌治疗敏感，预后好，对化疗的敏感性较其他亚型差，是乳腺癌最常见类型。 Luminal A 型乳腺癌的雌激素受体( ESR1) 基因明显高表达，同时其他一些雌激素诱导基因如LIV21、雌激素相关基因GATA 结合蛋白3、XBP1 及KRT8、KRT18 基因等表达也明显上调，并出现具有特征性的survivin、ACAA1、ACOX1 基因表达下降。 Luminal A 型高表达CK18、CK8 及AR。 Luminal A 亚型患者的生存预后与FOXA1 基因相关，该基因表达者无病生存率( disease free survival，DFS) 较高。 Goldhirsch A, et al. Annals of Oncology 24: 22062223, 2013 Perou C M，Sorlie T，Eisen M B，et al Nature，2000， 406( 6797) : 747 52 Whitfifld M L，Sherlock G，Saldanha A J，et al Mol Biol Cell，2002， 13( 6) : 1977 2000 Badve S，Turbin D，Thorat M A，et al Clin Cancer Res，2007， 13( 15) : 4415 21 Micello D，Marando A，Sahnane N，et al Virchows Arch，2010， 457( 4) : 467 76 Luminal B 型型 管腔上皮管腔上皮B型型 病理病理IHC表达情况为表达情况为: Luminal B（HER2阴性）ER阳性阳性 HER2阴性阴性 且至少一种以下情况：且至少一种以下情况： Ki67高表达（高表达（14%）、 PR阴性或低表达（阴性或低表达（20%） Luminal B（HER2阳性） ER阳性阳性 HER2阳性阳性 任何状态的任何状态的 Ki67 、任何状态的任何状态的PR Luminal B型乳腺癌因其激素受体阳性接受内分泌治疗无病生存率较高，但ER又与HER-2通路之间的相互作用，使其对内分泌的反应性降低 Luminal B 发病率约占所有乳腺癌的8% Luminal B 型表达低 中度的腔上皮特异基因，除CK8、CK18 表达水平低于Luminal A 型外，其余肿瘤增殖性相关标记物较高。 目前Ki-67 作为划分Luminal 亚型的特异性指标尚存在争议，主要争论点在于Ki-67 作为增殖性指标的临界点（14%），较高的Ki-67 表达率明显降低无病生存率及总生存率。 Goldhirsch A, et al. Annals of Oncology 24: 22062223, 2013 Reiki N，Tomofumi O，Yasuhiro O，et alExp Therap Med，2010，1: 747 54 HER2 过表达型过表达型 此类乳腺癌亚型除高表达HER2 蛋白外，其p53 的突变率达40% 86%。肿瘤分化较差，组织学分级通常是级。 有研究表明HER2 异常导致乳腺癌危险增加的因素有HER2 基因突变，HER2 的磷酸化状态，以及其他信号因子及传导通路异常。 Strauss 等研究中发现HER2 基因过表达的乳腺癌，恶性程度较高，复发转移较早，预后较差，并且明显影响患者的无病生存率。 Goldhirsch A, et al. Annals of Oncology 24: 22062223, 2013 病理病理IHC表达情况为表达情况为: HER2阳性（非Luminal） HER2过表达或增殖过表达或增殖 、ER和和PR阴性阴性 Strauss B J AdvNurs， 2000，31( 2) : 259 66 BLBC 基底样型基底样型 病理病理IHC表达情况为表达情况为: ER、PR、HER2 均阴性均阴性 此型乳腺癌发病率也为10% 左右； 三阴的乳腺癌类型预后较差； Mottolese 等研究表明15% 20% 的BLBC 仍有ER、HER2 表达，他们认为ER、PR、HER2 均阴性 而EGFR 和CK5 /6 均阳性 ，能更好地预测该类型乳腺癌的生存特征。 Nielsen 等通过分析663 例乳腺肿瘤基因分型的特征，发现所有的BLBC 均不表达ER、PR 及HER2，而表达CK5 /6 和( 或) EGFR。同时，P2钙黏附素、层黏连蛋白、p63、c-kit 等在BLBC 中表达亦升高，而BCl-2 则低表达或失表达，可能为乳腺癌分子分型提供新的标记物。 Goldhirsch A, et al. Annals of Oncology 24: 22062223, 2013 Nielsen T O，Hsu F D，Jensen K，et al Clin Cancer Res， 2004，10( 16) : 5367 74 Matos I，Dufoth R，Alvarenga M，et al Virchows Arch，2005，447 ( 4) Mottolese M，Nadasi E A，Botti C，et al J Cell Physiol，2005 Normal-like 正常乳腺样型正常乳腺样型 Normal-like IHC表型为ER/HER2 阴性 ，同时基底上皮分子标记物，如CK5 /6、CK14、CK17 及EGFR 均阴性。 Normal-like 型乳腺癌基因表达与正常乳腺组织、腺纤维瘤表达相似，高表达基底上皮及脂肪组织基因特征，而对于腔上皮细胞相关基因则低度表达。 其发生率为10% 14%，该种类型分布于前4 种类型乳腺癌中，在Basal-like 型乳腺癌中所占比例较大。 Goldhirsch A, et al. Annals of Oncology 24: 22062223, 2013 Farmer P，Bonnefoi H，Becette V，et al Oncogene，2005 Sorlie T Eur J Cancer，2004 分子分型研究的意义分子分型研究的意义 Luminal 型乳腺癌ER 和( 或) ER 均阳性 ，内分泌治疗有效。 研究表明: ER + ，HER2同时阳性的患者，内分泌治疗反应率可以从84% 降至20%;而ER 、HER2 + 的患者，内分泌治疗反应率可以从27% 降至0，说明HER2 的表达会对激素受体的表达产生限制性影响，因此，Luminal B 型乳腺癌除内分泌治疗外，应将化疗作为主要治疗手段。 HER2 过表达性腺癌类型紫杉醇类化疗药物敏感，化疗联合生物靶向药物在治疗中应用较为普遍。针对HER2 扩增型乳腺癌应用蒽环类及紫杉醇类化疗药物序贯曲妥珠单抗的方案受到专家们肯定。 BLBC的研究报道最多，治疗手段单一，五年生存率较其他亚型乳腺癌低。在化疗方面，治疗BLBC 的核心药物是蒽环类，BLBC 的靶向治疗成为研究的热点，其作用靶点包括EGFR、c-KIT、mitogen-activated protein( MAP) 激酶通路中的酪氨酸激酶成分和蛋白激酶B( Akt)通路中的酪氨酸激酶成分及BRCA1 等。 Ellis M J，Coop A，Singh B，et al J Clin Oncol，2001 Gnat M，Harbeck N，Thomssen C Gallen 2011: summary of the consensus discussionJ Breast Care，2011 Korsching E，Packeisen J，Agelopoulos K，et al Lab Invest，2002 Farmer H，Mccabe N，Lord C J，et al Nature，2005 St Gallen共识乳腺癌亚型的定义和治疗策略共识乳腺癌亚型的定义和治疗策略 2013年年St Gallen共识共识 亚型亚型 定义 治疗类型 注释 Luminal A型型 ER/PR阳性，且PR高表达（20%） HER2阴性 ,Ki67低表达（14%） 单纯内分泌治疗 Ki67染色的质量控制非常重要；几乎不需要化疗，但要结合淋巴结状态及其他危险因素综合制定治疗策略 Luminal B型型 Luminal B（HER2阴性） ER阳性 HER2阴性 且至少一种以下情况： Ki67高表达（14%） PR阴性或低表达（20%） 内分泌治疗 细胞毒治疗 多基因序列分析显示，高增殖基因多可预测患者预后较差；如果不能进行可靠的Ki67评估，可考虑其他替代指标，如分级；这些替代性指标也可用于区分Luminal A型和Luminal B（HER2阴性）型，而对后者是否选用化疗及选择具体化疗方案，可能取决于内分泌受体表达水平、危险度和患者意愿。 Luminal B（HER2阳性） ER阳性 HER2过表达 任何状态的 Ki67 任何状态的PR 细胞毒治疗 +内分泌治疗 +抗 HER2治疗 对Luminal B（HER2阳性）型，目前无证据显示可去除细胞毒治疗。 HER2过表达型过表达型 HER2阳性（非Luminal） HER2过表达或增殖 ER和PR阴性 细胞毒治疗 +抗HER2治疗 对非常低危（pT1a和淋巴结阴性）的患者可不考虑加用全身辅助治疗。 基底样型基底样型 三阴性（导管） ER和PR阴性 HER2阴性 细胞毒治疗 三阴性”和“基底样”有近80%的重合，前者还包括一些特殊组织学类型，如低危（典型）髓样癌和腺样囊性癌；基底角蛋白染色有助于判定真正的基底样型肿瘤。 Goldhirsch A, et al. Annals of Oncology 24: 22062223, 2013 总结 分子分型对于乳腺癌治疗的选择至关重要 内分泌治疗 抗HER-2靶向治疗 化疗 激素受体 (HR) HER2 Ki67 THANK YOU！