1 替加环素的替加环素的PK/PD和剂量选择和剂量选择南昌大学第一附属医院 欧阳爱军2018.04.01 萍乡 概述替加环素的药动学（PK）替加环素的药效学（PD）替加环素临床使用的思考目录概述替加环素的药动学（PK）替加环素的药效学（PD）替加环素临床使用的思考目录2016中国CHINET碳青酶烯类药物的使用情况碳青酶烯类药物的使用情况 2014年监测网中心成员单位碳青酶烯类抗菌药物的使用情况 药物药物使用金额使用金额(万元万元)20132013DDDs(DDDs(万万)20142014 DDDs(DDDs(万万)占总消耗占总消耗量构成比量构成比占同类药占同类药构成比构成比金额金额DDDDDD环比环比亚胺培南亚胺培南5448785.91102.831.6334.32529.8619.70帕尼培南帕尼培南53367.157.820.122.61682.489.29美罗培南美罗培南90531117.28153.402.4351.19590.1830.80厄他培南厄他培南1045.161.790.030.60374.39-65.36法罗培南法罗培南23651.816.320.102.1158.74249.15比阿培南比阿培南2180818.7027.480.449.17793.7146.90 2014年监测网中心成员单位碳青酶烯类抗菌药物的使用情况16中心成员单位碳青酶烯类抗菌药物使用强度前2020位的省区省区市省区市医院数医院数使用强度使用强度金额金额DDD构成比构成比 数值数值排序排序数值数值 排序排序数值数值 排序排序北京164.291594.19109.223天津34.152619.88810.731上海63.773630.1578.964浙江53.434717.0829.412内蒙古13.225545.74207.747海南43.056568.93167.548福建42.977596.6998.145江苏62.798585.31146.2813江西32.779463.48287.469重庆52.6410572.35157.766河北72.4511453.92296.7910安徽32.4512500.24235.3818广东222.4213566.82175.4117吉林42.3814544.58216.1515山东72.3215566.66186.4212湖北92.2216466.81274.8720云南32.2117447.71306.4411湖南52.0418733.4115.2719黑龙江52.0019636.8464.7821陕西51.8520654.1155.4316碳青霉烯类药物使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性碳青霉烯类药物使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;46:2920-2925.亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。结论：结论：意大利的MatteoBassetti等学者系统论述了当下MDR肠杆菌的研究现状四环素类米诺环素（美满霉素）多西环素（强力霉素）短效：四环素士霉素中效：美他环素地美环素长效：多西环素米诺环素穷人的替加环素嗜麦芽窄食单胞菌禁用于8岁以下2016CAP指南推荐对铜绿无效四环素类作用特点100mgq12h胃管注入联合用药替加环素替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药物甘氨酰环类的新型抗菌药物在在9位上增加甘氨酰位上增加甘氨酰氨基氨基替加环素：第一个甘氨酰环素类抗菌药物1、产品说明书、产品说明书2、Zhaneletal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4(1):9-25.替加环素（泰阁）替加环素（国产）注射用替加环素说明书替加环素分子发生两种降解的具体位置33.发明专利申请（申请号200680027182.5）SLD_TYG_150422_4918_Approved溶解冻干重构稀释替加环素降解后引起抗菌活性下降3根据环境pH不同而发生不同降解过程当溶解于pH=7.8的水氧化是最重要的降解方式，被氧化降解为无效的成分随着pH下降，氧化降解减少，另一降解方式发生，即差向异构化当溶解于酸性溶液pH较低时，差向异构化成为主要降解方式所谓差向异构化，通俗的理解就是分子上的一个基团由左旋变成右旋抗菌活性下降抗菌活性下降3.发明专利申请（申请号200680027182.5）R3,p3-5传统应对方法不能同时减少替加环素氧化和差向异构化33.发明专利申请（申请号200680027182.5）SLD_TYG_150422_4918_Approved1注射用替加环素说明书.（2014年06月03日）2.发明专利申请（申请号200680027182.5）R2,P6R3,P4替加环素（泰阁）拥有“替加环素组合物及制备方法”发明专利，可同时减少替加环素氧化和差向异构化概述替加环素的药动学（PK）替加环素的药效学（PD）替加环素临床使用的思考目录药物代物代谢动力学（力学（PK）分布吸收代谢排泄替加环素替加环素-分子量:586.65吸收9位上独特的甘氨酰氨基口服生物利用度非常低体内药物暴露随剂量增加而线性增加食物可以提高替加环素的耐受性，但对替加环素的药代动力学没有显著性影响替加环素替加环素-吸收MUALIDHAANG，MICALIZZIM，SPETHJ，etalPharmacokineticsoftigecyclineaftersingleandmultipledosesinhealthysubjectsJAntimicrobAgentsChemother，2005，49（1):220229替加环素替加环素-分布1.替考拉宁起效慢，4872小时2.替考拉宁首剂须加倍组织组织/组织液组织液穿透率穿透率组织组织vs.血清血清AUC24比值比值部位部位/组织组织AUC0-12比值比值组织组织/血清血清胆囊胆囊a38倍倍23/14结肠结肠a2.3倍倍2.6/1.8皮肤水疱液皮肤水疱液b比血浆低比血浆低26%1.6/2.18肺泡细胞肺泡细胞b78倍倍134/1.73上皮细胞衬液上皮细胞衬液b比血浆高比血浆高32%2.28/1.73肺组织肺组织a8.6倍倍2.0/2.0滑液滑液b0.58倍倍0.3/0.3骨骨a0.35倍倍0.4/0.3替加环素的体外血浆蛋白结合率约为替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至至89%1.泰阁泰阁(注射用替加环素注射用替加环素)产品说明书产品说明书2.PetersonLRetal.IntJAntimicrobAgents.2008;32Suppl4:S215-222.a.患者手术前接受单剂患者手术前接受单剂100mg静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估b.健康人体接受首剂健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每静脉滴注，随后每12小时接受小时接受50mg替加环素静脉滴注替加环素静脉滴注替加环素替加环素-代谢血浆半衰期（T1/2）长是替考拉宁起效慢的主要原因替加环素在体内并不经过广泛的代谢在接受14C-替加环素的男性健康志愿者中，替加环素是尿液和粪便中发现的主要14C标记物质，但也可见葡萄糖醛酸苷、N-乙酰代谢产物和替加环素异构体，每种成分不超过给药剂量的10%替加环素替加环素-排泄80-90%原形药物经肾脏排泄，是万古霉素替考拉宁具有不同程度肾毒性的其中一个原因n双通道排泄途径，约有59%通过胆汁/粪便排泄消除，33%经尿液排泄n总剂量的22%以替加环素原型经尿液排泄n代谢产物没有任何活性胆汁胆汁/ /粪便粪便尿尿其他其他概述替加环素的药动学（PK）替加环素的药效学（PD）替加环素的剂量选择目录药物效应动力学（PD）药物的作用机制药物的治疗作用药物的量效关系PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.药物的不良反应替加环素通过与核替加环素通过与核糖体糖体30S亚单位结亚单位结合、阻止氨酰化合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖分子进入核糖体体A位而抑制细菌位而抑制细菌蛋白质合成蛋白质合成1.泰阁泰阁(注射用替加环素注射用替加环素)产品说明书产品说明书替加环素作用机理替加环素有效对抗四环素类两大耐药机制-核糖体保护和外排泵机制核糖体保护机制核糖体保护机制外排泵机制外排泵机制外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出排出蛋白无法识别或是排出蛋白诱导不足排出蛋白无法识别或是排出蛋白诱导不足结合位点不同，结合方式独特结合位点不同，结合方式独特具有很高的结合力具有很高的结合力1.泰阁泰阁(注射用替加环素注射用替加环素)产品说明书产品说明书2.ChopraIetal.MicrobiolMolBiolRev.2001;65:232-260.替加环素的药代动力学特点替加环素的药代动力学特点aCmax=0.87g/mLCmin=0.13g/mLAUC0-24h=4.7gh/mLt=42.4h时间时间(h)替加环素预测血清浓度替加环素预测血清浓度(g/ml)a:首剂给予替加环素首剂给予替加环素100mg，随后每，随后每12h给予给予50mg，输注，输注30分钟。分钟。Cmax：血药峰浓度；：血药峰浓度；Cmin：血药谷浓度；：血药谷浓度；AUC：药物浓度：药物浓度-时间曲线下面积；时间曲线下面积；t：药物半衰期：药物半衰期1.泰阁泰阁(注射用替加环素注射用替加环素)产品说明书产品说明书4.MeagherAKetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2005;52(3):165-171.替加环素为时间依赖性抗菌药物，并具有中至长时间的PAE，因此，其PK/PD的评价参数为AUC/MIC4.DilipNathwanietal.IntJofAntimicrobialAgents25(2005)185192对肺炎链球菌对肺炎链球菌PAE为为8.9h1、体外试验显示，替加环素对各种金葡菌的、体外试验显示，替加环素对各种金葡菌的PAE可持续可持续3.4-4h，对大肠埃希菌，对大肠埃希菌(包括带有特定抗药性决定因子的菌株包括带有特定抗药性决定因子的菌株)可持续可持续1.8-2.9h2、一一项项嗜中性白血球缺乏症小鼠大腿局部感染模型研究嗜中性白血球缺乏症小鼠大腿局部感染模型研究显示，显示，替加环素体内的替加环素体内的PAE持续时间极长，对肺炎链球菌为持续时间极长，对肺炎链球菌为8.9h112替加环素替加环素弗劳地枸橼酸杆菌阴沟肠杆菌大肠埃希菌产酸克雷伯菌粪肠球菌(仅限于万古霉素敏感菌株)肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌咽颊炎链球菌族脆弱拟杆菌多形拟杆菌单形拟杆菌产气荚膜梭菌普通拟杆菌产气荚膜梭菌微小消化链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌嗜肺军团菌非典型性病原体药物的基本作用物的基本作用-抗菌抗菌谱1.泰阁泰阁(注射用替加环素注射用替加环素)产品说明书产品说明书替加环素（美国替加环素（美国FDAFDA批准）批准）治疗治疗18岁岁(含含)以上由敏感菌株引起的成人复杂性皮肤和皮肤软组织感染以上由敏感菌株引起的成人复杂性皮肤和皮肤软组织感染(cSSSI)社区获得性细菌性肺炎社区获得性细菌性肺炎治疗治疗18岁岁(含含)以上以上由敏感菌株引起的成人复杂性腹腔内感染由敏感菌株引起的成人复杂性腹腔内感染(cIAI)替加环素（2015抗菌药物超说明书专家共识）HAPVAP继发性菌血症糖尿病足并骨髓炎药物的治疗作用-适应症1.泰阁泰阁(注射用替加环素注射用替加环素)产品说明书产品说明书替加环素（说明书）推荐的给药方案为：首剂100mg，然后50mg次，1次12h替加环素（2015抗菌药物超说明书专家共识）HAPVAP:推荐的给药方案为：首剂100mg1次12h替加环素的量效关系肝肾功能不全患者剂量调整轻度肝功能损害轻度肝功能损害中度肝功能损害中度肝功能损害重度肝功能损害重度肝功能损害替加环素替加环素无需调整剂量无需调整剂量首剂100mg，维持量25mg,q12h肾功能损害肾功能损害接受血液透析患者接受血液透析患者替加环素替加环素无需调整剂量无需调整剂量替加环素临床研究中的常见不良反应为轻至中度的恶心和呕吐1.泰阁(注射用替加环素)产品说明书1.泰阁(注射用替加环素)产品说明书a. 万古霉素/氨曲南、亚胺培南/西司他丁、左氧氟沙星和利奈唑胺。b. 替加环素治疗组患者的LFT 异常情况更常见于治疗期后，而对照组患者更常见于治疗中患者百分比患者百分比P=0.116P=1.00替加环素替加环素(n=817)亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁(n=825)总停药率总停药率因恶心导致停因恶心导致停药药因呕吐导致停药因呕吐导致停药P=1.00替加环素与亚胺培南-西司他丁不良反应停药率相当15.Babinchak T et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S35467.药物相互作用药物药物潜在的相互作用潜在的相互作用地高辛地高辛地高辛不影响替加环素的药代动力学特性。因地高辛不影响替加环素的药代动力学特性。因此，替加环素与地高辛合用时两者均无需调整此，替加环素与地高辛合用时两者均无需调整剂量剂量华法令华法令替加环素未显著改变华法令对国际标准凝血时替加环素未显著改变华法令对国际标准凝血时间比间比(INR)的影响的影响华法令未对替加环素的药代动力学特性造成影华法令未对替加环素的药代动力学特性造成影响响替加环素与华法令合并用药应该监测凝血酶原替加环素与华法令合并用药应该监测凝血酶原时间或其他合适的抗凝试验时间或其他合适的抗凝试验细胞色素细胞色素P450预期替加环素不会改变需经细胞色素预期替加环素不会改变需经细胞色素P450(CYP)亚型代谢酶代谢的药物的代谢过程亚型代谢酶代谢的药物的代谢过程预期那些抑制或诱导预期那些抑制或诱导CYP450亚型活性的药物不亚型活性的药物不会影响替加环素的清除率会影响替加环素的清除率口服避孕药口服避孕药抗生素与口服避孕药同时使用可导致口服避孕抗生素与口服避孕药同时使用可导致口服避孕药作用降低药作用降低1、产品说明书。、产品说明书。 概述替加环素的药动学（PK）替加环素的药效学（PD）替加环素临床使用的思考目录替加环素临床使用的思考剂量加倍的时机适应症?单用or联用替加环素临床使用的思考-适应症?替加环素（美国替加环素（美国FDAFDA批准）批准）治疗治疗18岁岁(含含)以上由敏感菌株引起的成人复杂性皮肤和皮肤软组织感染以上由敏感菌株引起的成人复杂性皮肤和皮肤软组织感染(cSSSI)社区获得性细菌性肺炎社区获得性细菌性肺炎治疗治疗18岁岁(含含)以上以上由敏感菌株引起的成人复杂性腹腔内感染由敏感菌株引起的成人复杂性腹腔内感染(cIAI)替加环素（2015抗菌药物超说明书专家共识）HAPVAP继发性菌血症糖尿病足并骨髓炎研究方法： 在一家具有1500个床位的医学院进行的前瞻性观察研究。自2007年1月1日至 2010年1月31日，共纳入207例腹腔感染腹腔感染、肺炎肺炎、血源感染血源感染、复杂性皮肤和皮肤软组织感染复杂性皮肤和皮肤软组织感染、粒缺伴发热的患者粒缺伴发热的患者，给与替加环素首剂100mg，继以50mg iv q12h 进行治疗。1 1、Bassetti Bassetti M M et al. BMC Infectious Diseases 2010 et al. BMC Infectious Diseases 2010; ;10:2810:287.7. BASSETTI BASSETTI 研究研究入选患者人群特点特点特点替加环素替加环素(n=207)性别性别 n(%) 男性男性118 (57)年龄年龄 岁岁 平均值平均值 范围范围63 14-89APACHE II 评分评分平均值平均值SD 范围范围21 8.8 8-45入住入住ICUn(%)83(40)实体瘤实体瘤 血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤糖尿病糖尿病 中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症(100*若若MIC=4g/mL，AUC0-24h /MIC=90100VAP患者，若患者，若MIC=2gh/mL，AUC0-24h /MIC=553030（革兰氏阳（革兰氏阳性菌）或比值性菌）或比值100-125100-125（革兰阴性菌）时，此类药物的抗菌活性（革兰阴性菌）时，此类药物的抗菌活性最强，起效快，能快速杀灭细菌并抑制耐药菌株产生，临床有效最强，起效快，能快速杀灭细菌并抑制耐药菌株产生，临床有效率率90%90%；当该比较；当该比较125125时，临床有效率仅为时，临床有效率仅为30%30%提示提示：1.1.VAPVAP患者在使用替加环素时，患者在使用替加环素时，AUC/MICAUC/MIC值不足以值不足以达到最佳抗菌效果；达到最佳抗菌效果；2.2.在多重耐药菌在多重耐药菌MICMIC值较高时，常规剂量的替加值较高时，常规剂量的替加环素不足以起到理想抗菌效果；环素不足以起到理想抗菌效果；怎么办？怎么办？替加环素临床使用的思考-剂量加倍的时机泰阁可否加倍剂量使用？效果如何？II期临床试验提示增加替加环素给药剂量提高治疗HAP的疗效（n=108）治疗结束后治疗结束后10至至21天评估临床反应，定义为治愈、治疗失败或不确定天评估临床反应，定义为治愈、治疗失败或不确定Ramirez J, ACC 2013; 37(4):1756-1762患者人群患者人群100mg 2次次/日日(n=36)75mg 2次次/日日(n=37)亚胺培南亚胺培南 1.0 q8h(n=35)临床可评价病例临床可评价病例85%70%75%C-mITT (修正意向治疗病例修正意向治疗病例)71%53%53%微生物学可评价病例微生物学可评价病例80%69%80%大剂量替加环素治疗重症大剂量替加环素治疗重症HAP的优势尤其明显的优势尤其明显13 16 15 7 7 916 17 17 4 6 7 De Pascale等人分析替加环素在MDR菌引起的严重感染中的高剂量使用情况（n=100），54例患者接受替加环素50mg q12h治疗，46例100mg q12h治疗。替加环素高剂量组与常规剂量组的临床应答率分别为临床应答率分别为57.6%和和33.3%，细菌清除细菌清除率分别为率分别为57.1%和和30.4%。作者认为，替加环素高剂量治疗用于重症患者耐受良好，在MDR VAP中可增加临床治愈率。De Pascale M, et al. High-dose tigecycline use in severe infections. Crit Care 2013; 17(S29):17 另一研究中，De Pascale等人对MDR感染的重症HAP患者常规剂量（50mg q12h）和高剂量应用（100mg q12h）进行比较，高剂量组有更高的细菌清除率和治愈率，分别为65% vs 33%和58% vs 38%。两组不良反应相似，但高剂量组淀粉酶水平较高。De Pascale M, et al. Tigecycline use in critically ill patients. Do we need higher dose? Itensive Care Med 2012; 38:S82 一项期、多中心、随机、双盲临床试验比较了替加环素150mg/日与厄他培南1g/日治疗中至重度糖尿病足感染的疗效和安全性。两组疗效相当，然而替加环素组恶心、呕吐、低血糖及碱性磷酸酶水平升高的发生率高于对照组，且替加环素组出现转氨酶、胆红素的变化的病例，作者认为该不良事件与患者存在胆汁淤积史有关。Tigecycline date on file (10)-Pfizer.替加环素临床使用的思考-单用or联用 Fernandez Simon等人设计了一项观察性研究(n=21)，以评估替加环素100mg q12h治疗ICU患者多重感染的疗效。作者认为，高剂量替加环素与其它抗菌素联合使用可有效治疗多重感染，但其血液学不良事件需进一步研究（其中有一例患者出现血小板减少血小板减少）。Fernandez Simon, et al. High dose tigecycline for treatment of severe infections in ICU patients. Int Care Med. 2011; 37: S266替加环素对鲍曼不动杆菌的MIC值(mg/L)研究菌株类型替加环素左氧氟沙星阿米卡星亚胺培南多粘菌素替加环素/左氧氟沙星替加环素/阿米卡星替加环素/亚胺培南替加环素/多粘菌素541664160.250.25/4NSNSNS1141664160.50.25/41/16NSNS16816128160.1252/4NSNS2/0.036248220.25NSNS0.25/0.5NS7148256160.5NS1/64NSNS7541612820.50.25/4NSNS1/0.1258048128320.25NSNS0.25/8NSPrincipeL,etal.AnnClinMicrobiolAntimicrob.2009;8：18.一项对21株自ICU患者分离的MDR鲍曼不动杆菌进行的研究，分析替加环素与7种常用抗生素(阿米卡星、多粘菌素、亚胺培南、左氧氟沙星、利福平、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)联用的体外相互作用替加环素联合其他抗生素，有效降低对MDR鲍曼不动杆菌的MIC值多粘菌素联合替加环素方案对于全耐药鲍曼不动杆菌杀菌作用更持久、有效替加环素时间杀菌试验多粘菌素时间杀菌试验多粘菌素/替加环素时间杀菌试验一项通过测定替加环素联合多粘菌素治疗感染全耐药鲍曼不动杆菌的动物肺炎模型，研究替加环素联合多粘菌素的有效性的临床研究Control组：未使用抗菌治疗方案MutluYilmazE,etal.IntJAntimicrobAgents.2012;40(4)：332-6.多粘菌素联合替加环素方案，对全耐药鲍曼不动杆菌表现杀菌作用更持久，8h内(除稀释到1/4MIC的浓度外)几乎抑制全耐药鲍曼不动杆菌生长XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合替加环素为基础的联合：替加环素+氨基糖苷类替加环素+碳青霉烯类替加环素+磷霉素替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素多粘菌素+磷霉素其他联合：磷霉素+氨基糖苷类（头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸氨曲南+氨基糖苷类替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类XDRAB感染：常采用联合治疗方案p以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合p以替加环素为基础的联合p以多粘菌素为基础的联合治疗2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识患者2018年3月12日20：30左右因全身多发性刀砍伤后出现多处出血，伴全身疼痛，无昏睡昏迷、四肢抽搐、恶心呕吐等不适症状。急诊送入宜丰县人民医院急诊清创，术后出现神志不清，复查CT示：脑梗死。既往有高血压病史30年，有甲型肝炎史、肺结核病史。初步初步诊断：断：1开放性多发性损伤2、脑梗死3、呼吸衰竭4、多发性骨折5、高血压期 6、急性肺栓塞？案例药学会诊药学会诊药学会诊药学会诊药学会诊感谢聆听感谢聆听如有不妥如有不妥敬请指正敬请指正