异常分娩（异常分娩（Dystocia）一、定义一、定义 决定分娩能否顺利完成决定分娩能否顺利完成取决于四个主要因素，即产取决于四个主要因素，即产力、产道、胎儿和精神心理力、产道、胎儿和精神心理因素。如果四因素中一个或因素。如果四因素中一个或一个以上因素异常，影响分一个以上因素异常，影响分娩进展，可造成分娩异常，娩进展，可造成分娩异常，或称难产。或称难产。二、分类二、分类产力异常产力异常产道异常产道异常胎位异常胎位异常 第二十一章第二十一章 产力异常产力异常 产力中以子宫收缩力为主。产力中以子宫收缩力为主。产力异常主要表现为子宫收缩产力异常主要表现为子宫收缩力异常，即在分娩过程中，子力异常，即在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变性不正常或强度、频率有改变。子宫收缩力异常分类子宫收缩力异常分类 常见的子宫收缩异常为常见的子宫收缩异常为协调性低张性子宫收缩乏力，协调性低张性子宫收缩乏力，不协调性高张性宫缩乏力和不协调性高张性宫缩乏力和协调性宫缩过强协调性宫缩过强,不协调宫缩不协调宫缩过强过强,协调性宫缩过强较少见，协调性宫缩过强较少见，不协调性宫缩过强罕见。不协调性宫缩过强罕见。子宫收缩乏力的原因子宫收缩乏力的原因头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常子宫因素子宫因素精神因素精神因素内分泌失调内分泌失调药物药物其他其他临床表现临床表现根据发生的时期协调性宫缩乏力根据发生的时期协调性宫缩乏力可分为原发性和继发性可分为原发性和继发性原发性宫缩乏力：产程开始就出原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致，胎先露部不能如期下降，导致产程延长。产程延长。继发性宫缩乏力：临产早期宫缩继发性宫缩乏力：临产早期宫缩正常，宫口扩张进入活跃期或第正常，宫口扩张进入活跃期或第二产程时宫缩减弱。二产程时宫缩减弱。协调性宫缩乏力的特点：协调性宫缩乏力的特点：1.子宫收缩具有正常的节律子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性。性、对称性和极性。2. 收缩力弱、宫腔内压力低收缩力弱、宫腔内压力低持续时间短、间歇期长且持续时间短、间歇期长且不规则，宫缩小于不规则，宫缩小于2次次/10分钟。分钟。3. 宫缩高峰时，宫体隆起不明宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。出现凹陷。临床表现临床表现 主要表现为产程曲主要表现为产程曲线异常：潜伏期延长、活跃期线异常：潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长、活跃期停滞、第二产程延长、第二产程停滞、滞产延长、第二产程停滞、滞产诊断诊断原发性宫缩乏力：原发性宫缩乏力：1. 产程开始就出现子宫收缩功产程开始就出现子宫收缩功能低下；能低下；2. 常见于骨盆入口平面狭窄；常见于骨盆入口平面狭窄；3. 有头盆不称或胎位不正，胎有头盆不称或胎位不正，胎头不能衔接；头不能衔接；4. 子宫发育不良子宫发育不良；5.子宫过度膨胀如双胎、羊子宫过度膨胀如双胎、羊水过多；子宫肌瘤；水过多；子宫肌瘤；6.产妇过度紧张产妇过度紧张;7.潜伏期延长和活跃早期宫潜伏期延长和活跃早期宫颈扩张延缓和停滞。颈扩张延缓和停滞。继发性宫缩乏力：继发性宫缩乏力：1. 宫口开大宫口开大3厘米即活跃厘米即活跃期开始才出现期开始才出现;2. 病史中有过度疲劳、过病史中有过度疲劳、过早使用腹压早使用腹压3. 常见骨盆狭窄、头盆不称、常见骨盆狭窄、头盆不称、宫颈坚硬、膀胱充盈及胎头位宫颈坚硬、膀胱充盈及胎头位置异常置异常;4. 产妇疲劳，产母衰竭产妇疲劳，产母衰竭对母儿的影响对母儿的影响:1. 对产妇的影响对产妇的影响（1）产程延长，产母疲劳，）产程延长，产母疲劳，严重者至产母衰竭。严重者至产母衰竭。（2）产程延长，胎头压迫软）产程延长，胎头压迫软产道时间过长还可致局部组织产道时间过长还可致局部组织缺血、水肿、坏死，形成生殖缺血、水肿、坏死，形成生殖道瘘。道瘘。1.（3）产后出血、产褥感）产后出血、产褥感染染2.2. 对胎儿的影响对胎儿的影响3.由于宫缩乏力造成胎头由于宫缩乏力造成胎头在骨盆腔内旋转异常，致在骨盆腔内旋转异常，致使胎头位置不正，增加手使胎头位置不正，增加手术产机会。术产机会。处理处理第一产程：第一产程：（一）一般处理（一）一般处理1. 消除紧张，鼓励进食，注意消除紧张，鼓励进食，注意营养与水分的补充。营养与水分的补充。2. 产妇极度疲劳时可予以镇静产妇极度疲劳时可予以镇静剂。剂。（二）加强宫缩（二）加强宫缩1. 温肥皂水灌肠温肥皂水灌肠2. 排空膀胱排空膀胱3. 人工破膜人工破膜4.缩宫素静脉点滴缩宫素静脉点滴第二产程第二产程1. 阴道检查，除外头盆不称阴道检查，除外头盆不称2. 加强宫缩加强宫缩3. 若有胎儿窘迫，根据检查若有胎儿窘迫，根据检查结果决定分娩方式（剖宫产结果决定分娩方式（剖宫产或阴道助产）。或阴道助产）。4. 如有产程停滞或延长，根如有产程停滞或延长，根据先露高低决定分娩方式。据先露高低决定分娩方式。第三产程第三产程1. 预防产后出血，可用缩宫素预防产后出血，可用缩宫素或卡孕栓。或卡孕栓。2. 若产程长、破膜时间长，予若产程长、破膜时间长，予以抗生素预防感染。以抗生素预防感染。预防预防1. 加强产前教育，增强产妇加强产前教育，增强产妇信心，消除精神紧张。信心，消除精神紧张。2. 避免过多使用镇静药物避免过多使用镇静药物3. 仔细检查除外头盆不称仔细检查除外头盆不称第二十二章第二十二章 产道异常产道异常产道异常可使胎儿娩出受阻，产道异常可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常多见。临床上以骨产道异常多见。骨产道异常（骨盆狭窄）：指骨产道异常（骨盆狭窄）：指骨盆结构、形态异常或经线较骨盆结构、形态异常或经线较正常为小。正常为小。分类分类（一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄入口前后径入口前后径10cm，骶耻外，骶耻外径径18cm，入口呈横扁圆形，入口呈横扁圆形（扁平骨盆）。（扁平骨盆）。（二）中骨盆及出口平面狭（二）中骨盆及出口平面狭窄窄入口平面各经线尚正常，但入口平面各经线尚正常，但两侧骨盆壁向内倾斜成漏斗两侧骨盆壁向内倾斜成漏斗状，中骨盆及出口平面明显状，中骨盆及出口平面明显狭窄，坐骨棘间径狭窄，坐骨棘间径10cm，坐，坐骨结节间径骨结节间径8cm。1. 漏斗骨盆漏斗骨盆入口各经线正常，两侧骨盆壁入口各经线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗得名。向内倾斜，形状似漏斗得名。2. 横径横径 狭窄骨盆狭窄骨盆（类人猿型骨盆）（类人猿型骨盆）骨盆入口、中骨盆及骨盆出口骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。骨切迹宽。(三三)骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄（均小骨盆）（均小骨盆）骨盆外形属女型骨盆，但骨盆骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面经线均小于均狭窄，每个平面经线均小于正常值正常值2cm或更多或更多。临床表现临床表现 ：入口平面狭窄入口平面狭窄1.胎头衔接受阻胎头衔接受阻2.胎位异常胎位异常3.胎膜早破胎膜早破4.宫缩乏力宫缩乏力中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄：1.胎头位置异常胎头位置异常-持续性枕横（后）持续性枕横（后）位位2.宫缩乏力宫缩乏力3.胎头受压、颅内出血、胎儿窘迫胎头受压、颅内出血、胎儿窘迫4.先兆子宫破裂或破裂先兆子宫破裂或破裂5.软产道损伤软产道损伤6.新生儿产伤新生儿产伤出口平面狭窄：出口平面狭窄：1.第二产程停滞第二产程停滞2.继发宫缩乏力继发宫缩乏力3.胎头不能通过骨盆出口，强行助胎头不能通过骨盆出口，强行助产会致软产道损伤、胎儿损伤，产会致软产道损伤、胎儿损伤，甚至新生儿死亡甚至新生儿死亡诊断：骨盆入口狭窄诊断：骨盆入口狭窄1.临近预产期，初产妇胎头尚临近预产期，初产妇胎头尚未入盆，可有胎位异常，孕未入盆，可有胎位异常，孕妇腹部呈悬垂腹或尖腹，跨妇腹部呈悬垂腹或尖腹，跨耻征阳性或可疑。耻征阳性或可疑。2. 活跃期停滞、先露持续在活跃期停滞、先露持续在坐骨棘上。坐骨棘上。3. 胎膜早破和继发宫缩乏力胎膜早破和继发宫缩乏力4. 骨盆测量，骶耻外径骨盆测量，骶耻外径18cm，对角径，对角径11.5cm。中骨盆狭窄中骨盆狭窄1.常见活跃期延长或停滞或第常见活跃期延长或停滞或第二产程延长二产程延长2.胎头呈持续性枕横（后）位，胎头呈持续性枕横（后）位，先露停滞于坐骨棘下先露停滞于坐骨棘下2cm。3.阴道检查：坐骨棘间径小于阴道检查：坐骨棘间径小于等于等于10cm（小于等于小于等于6横指），横指），坐骨切迹坐骨切迹2指。指。出口狭窄：出口狭窄：1.出口横径（坐骨结节间径）出口横径（坐骨结节间径）8cm，小于等于小于等于7cm为重为重度漏斗骨盆，度漏斗骨盆，7cm以上，以上，8cm以下为轻度漏斗骨盆，以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径。应测后矢状径。2.第二产程延长或停滞第二产程延长或停滞处理：处理：入口狭窄：入口狭窄：1. 试产，如不成功，试产，如不成功，应行剖宫产；应行剖宫产；2. 骶耻外径骶耻外径16cm，前后径，前后径8.5cm，正常大小足月，正常大小足月活胎须剖宫产。活胎须剖宫产。3. 骨盆入口前后骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产，应注意。不均倾，会造成难产，应注意。中骨盆狭窄：中骨盆狭窄：1. 宫口开全宫口开全2小时，胎头位置低，小时，胎头位置低，可助产。可助产。2. 第二产程延长或停滞时，胎第二产程延长或停滞时，胎头位置高，助产头位置高，助产 困难者，应剖困难者，应剖宫产。宫产。出口狭窄：出口狭窄：1. 出口横径小于等于出口横径小于等于7cm，足，足月胎儿需做剖宫产。月胎儿需做剖宫产。2. 出口横径等于出口横径等于7cm，横径加，横径加后矢状径大于后矢状径大于15cm，胎儿体，胎儿体重重3400g，可以阴道分娩，可以阴道分娩，否则应行剖宫产。否则应行剖宫产。 第二十三章第二十三章 胎位异常胎位异常 胎位异常是造成难产的常胎位异常是造成难产的常见因素之一。胎头位置异常较见因素之一。胎头位置异常较多见，占多见，占6%7%，胎先露异常，胎先露异常如臀先露占如臀先露占3%4%。 头先露时因产力、产道、胎头先露时因产力、产道、胎儿三因素间不能协调，胎头下降、儿三因素间不能协调，胎头下降、俯屈、旋转不能按正常机转进行俯屈、旋转不能按正常机转进行而发生胎头位置异常。如胎头在而发生胎头位置异常。如胎头在盆腔内旋转受阻可呈持续性枕横盆腔内旋转受阻可呈持续性枕横（后）位；胎头以不同程度仰伸（后）位；胎头以不同程度仰伸入盆造成面先露、额先露及不均入盆造成面先露、额先露及不均倾的顶先露。倾的顶先露。 第一节第一节 持续性枕横（后）持续性枕横（后）位位一、定义：胎头以枕横位衔接，一、定义：胎头以枕横位衔接，下降至中骨盆时应内旋转成枕下降至中骨盆时应内旋转成枕前位，如果没有完成内旋转，前位，如果没有完成内旋转，仍是枕横位，称持续性枕横位；仍是枕横位，称持续性枕横位；如枕骨位于母体骨盆后方，而如枕骨位于母体骨盆后方，而造成难产称持续性枕后位。造成难产称持续性枕后位。 二、原因二、原因 1. 骨盆异常骨盆异常 2. 胎头俯屈不良胎头俯屈不良 3. 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 4. 头盆不称头盆不称三、诊断三、诊断1.协调性宫缩乏力，宫口扩协调性宫缩乏力，宫口扩张缓慢。张缓慢。2.产妇自觉肛门坠胀及排便产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，造成感，过早使用腹压，造成宫颈水肿和产妇疲劳。宫颈水肿和产妇疲劳。3.第二产程延长或停滞第二产程延长或停滞4. 肛门或阴道检查，发现胎头矢肛门或阴道检查，发现胎头矢状缝位于骨盆横径上，枕部位状缝位于骨盆横径上，枕部位于母体左侧为枕左横位，位于于母体左侧为枕左横位，位于右侧为枕右横位。右侧为枕右横位。5. 若为枕后位，胎头矢状缝位于若为枕后位，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，枕部位于骨盆左骨盆斜径上，枕部位于骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后方为枕左后位，反之为枕右后位。后位。6. B型超声检查型超声检查四、对母儿影响四、对母儿影响对产妇的影响：对产妇的影响：1. 宫缩乏力、产程延长；宫缩乏力、产程延长；2. 手术助产、软产道损伤；手术助产、软产道损伤；3. 产后出血、感染；产后出血、感染； 4. 胎头长时间压迫软产道，胎头长时间压迫软产道，造成局部组织缺血坏死脱造成局部组织缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。落，形成生殖道瘘。 对胎儿的影响：对胎儿的影响：1. 胎儿窘迫胎儿窘迫2. 产伤产伤3. 新生儿窒息新生儿窒息五、处理五、处理1.若第二产程进展缓慢或二若第二产程进展缓慢或二程延长，及时行阴道检查，程延长，及时行阴道检查，若先露在棘下若先露在棘下3cm或或以下，以下，可手转胎头至枕前位，自可手转胎头至枕前位，自然分娩或阴道助产然分娩或阴道助产。2.先露位置较高，旋转阻滞，先露位置较高，旋转阻滞，宫缩乏力，除外头盆不称宫缩乏力，除外头盆不称后，慎用缩宫素点滴加强后，慎用缩宫素点滴加强宫缩，严密监测产程进展，宫缩，严密监测产程进展，如无进展，需剖宫产结束如无进展，需剖宫产结束分娩。分娩。3. 先露高，产瘤大，胎头变形先露高，产瘤大，胎头变形明显，摸不清胎耳，估计产明显，摸不清胎耳，估计产钳助产有困难，应及时行剖钳助产有困难，应及时行剖宫产。宫产。4. 注意防治产后出血，有软产注意防治产后出血，有软产道裂伤者，及时修补。道裂伤者，及时修补。 第二节第二节 臀先露臀先露 臀先露是常见的异常胎位，臀先露是常见的异常胎位，约占总分娩数的约占总分娩数的3%4%，妊娠中，妊娠中期臀先露常见，至妊娠晚期，多期臀先露常见，至妊娠晚期，多数自行转成头先露。若不能转成数自行转成头先露。若不能转成头位，则以骶骨为指示点，有骶头位，则以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后骶右横、骶右后6种胎位。种胎位。一、原因一、原因1.胎儿在宫腔内活动范围过大；胎儿在宫腔内活动范围过大；2.胎儿在宫腔内活动范围受限；胎儿在宫腔内活动范围受限；3.胎头衔接受阻胎头衔接受阻二、临床分类二、临床分类1.单臀先露或腿直臀先露单臀先露或腿直臀先露2.完全臀先露或混合臀先露完全臀先露或混合臀先露3.不完全臀先露不完全臀先露三、诊断三、诊断1.临床表现：孕妇常感肋下圆而硬的临床表现：孕妇常感肋下圆而硬的块状物，即为胎儿头部。块状物，即为胎儿头部。2.腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底部触及圆而硬、有浮动感的胎头，部触及圆而硬、有浮动感的胎头，耻骨联合上触及不规则、较宽的胎耻骨联合上触及不规则、较宽的胎臀。臀。3. 肛门及阴道检查：可触及胎肛门及阴道检查：可触及胎臀或足臀或足4. 超声检查可准确提示臀先超声检查可准确提示臀先露及其类型露及其类型四、对母儿的影响四、对母儿的影响1.对产妇的影响：易发生胎对产妇的影响：易发生胎膜早破、宫缩乏力、产后膜早破、宫缩乏力、产后出血、产褥感染、软产道出血、产褥感染、软产道损伤。损伤。2. 对胎儿及新生儿的影响：对胎儿及新生儿的影响：脐带脱垂、脐带受压、胎脐带脱垂、脐带受压、胎儿窘迫甚至死亡；早产儿儿窘迫甚至死亡；早产儿及低体重儿增多；后出头及低体重儿增多；后出头困难至新生儿窒息、产伤、困难至新生儿窒息、产伤、颅内出血，围产儿发病率颅内出血，围产儿发病率与死亡率增高。与死亡率增高。五、处理五、处理（一）妊娠期：孕（一）妊娠期：孕30周后仍为周后仍为臀位，可采用下列方法纠正。臀位，可采用下列方法纠正。1.膝胸卧位，每日两次，每次膝胸卧位，每日两次，每次1015分钟，目的是防止胎分钟，目的是防止胎臀过早入盆，已入盆者退出臀过早入盆，已入盆者退出盆腔，给胎儿改变重心转为盆腔，给胎儿改变重心转为头位的机会。头位的机会。2. 激光照或艾卷灸至阴穴，每激光照或艾卷灸至阴穴，每日日12次，每次次，每次1520分钟。分钟。3. 外倒转术，经上述方法处理外倒转术，经上述方法处理无效时，孕无效时，孕32周后可行外倒周后可行外倒转。最好在转。最好在B超监测下，给予超监测下，给予子宫松弛剂，术中随时注意子宫松弛剂，术中随时注意胎心变化，有改变立即停止胎心变化，有改变立即停止操作。转成头位后包腹固定操作。转成头位后包腹固定胎位。胎位。（二）分娩期：分娩方式应（二）分娩期：分娩方式应根据孕妇年龄、孕产次、骨根据孕妇年龄、孕产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型及有无否存活、臀先露类型及有无合并症综合考虑。合并症综合考虑。1.臀位有下列情况可以行选择臀位有下列情况可以行选择性剖宫产性剖宫产（1）过去有臀位死产史、难产史。）过去有臀位死产史、难产史。（2）骨盆狭窄、软产道或子宫有畸）骨盆狭窄、软产道或子宫有畸形。形。（3）胎儿体重估计在）胎儿体重估计在3500克以上。克以上。（4）足先露）足先露（5）高龄初产或多年不育、珍贵儿。）高龄初产或多年不育、珍贵儿。（6）孕产期合并症如重度妊高征、）孕产期合并症如重度妊高征、胎儿窘迫、产力异常。胎儿窘迫、产力异常。2.如决定阴道分娩，应作如下处如决定阴道分娩，应作如下处理。理。3.（1）第一产程）第一产程 产妇应侧卧，产妇应侧卧，不宜下床活动，少查肛，不灌不宜下床活动，少查肛，不灌肠，避免胎膜早破，一旦破膜，肠，避免胎膜早破，一旦破膜，立即听胎心，肛门或阴道检查立即听胎心，肛门或阴道检查了解有无脐带脱垂，若胎心正了解有无脐带脱垂，若胎心正常，产程进展顺利，耐心等待常，产程进展顺利，耐心等待宫口开全。宫口开全。（2）第二产程）第二产程 初产妇应做会阴初产妇应做会阴侧切，按具体情况，可有三种方式侧切，按具体情况，可有三种方式接生。接生。 自然分娩自然分娩 较少见，见于经产较少见，见于经产妇、产力强、胎儿不大。妇、产力强、胎儿不大。 臀助产臀助产 当胎臀娩出至脐部后，接当胎臀娩出至脐部后，接生者按不同分娩机转，协助娩出胎生者按不同分娩机转，协助娩出胎肩及胎头。肩及胎头。臀牵引臀牵引 胎儿全部由接生者牵拉娩胎儿全部由接生者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，一般出，此种手术对胎儿损伤大，一般情况下禁止使用。情况下禁止使用。（3）第三产程）第三产程 胎儿娩出后，及时给宫缩剂，胎儿娩出后，及时给宫缩剂， 预防产后出血。预防产后出血。 凡手术操作者应检查软产道。凡手术操作者应检查软产道。 产后给抗菌素预防感染产后给抗菌素预防感染