冠心病 教学要求教学要求冠心病的定义、病因及临床分型冠心病的定义、病因及临床分型心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 诊断要点及两者鉴别诊断要点及两者鉴别心绞痛的临床分型及治疗要点心绞痛的临床分型及治疗要点心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点并发症、诊断要点心肌梗死的心电监护心肌梗死的心电监护、治疗要点、治疗要点心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导理解冠心病的健康指导冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病WHOWHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方北方 南方南方男性男性 女性女性脑力劳动脑力劳动 体力劳动体力劳动患病率、住院率患病率、住院率冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素年龄年龄性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素TCTCTG TG HDLHDLVLDLVLDLLDLLDLApoAApoAApoBApoB冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素肥胖肥胖脑力劳动者脑力劳动者西方饮食习惯西方饮食习惯遗传因素遗传因素A A型性格型性格其他其他冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素发病机制发病机制内皮损伤内皮损伤脂质浸润脂质浸润血栓形成血栓形成平滑肌细胞克隆平滑肌细胞克隆冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素发病机制发病机制临床分型临床分型隐匿型隐匿型心绞痛型心绞痛型心梗型心梗型缺血性心肌病型缺血性心肌病型猝死型猝死型WHOWHO将冠心病分为五型：将冠心病分为五型：心心 绞绞 痛痛定义定义 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 心心 绞绞 痛痛定义定义 是一种由于冠脉供血不足是一种由于冠脉供血不足导致心肌导致心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的以以发作性胸痛发作性胸痛或胸部不适为主要表现的或胸部不适为主要表现的临床综合征临床综合征心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 心心肌肌摄摄取取血血氧氧含含量量 冠冠脉脉血血流流量量收收缩缩压压心心率率氧供氧供氧耗氧耗冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉痉挛冠脉痉挛严重贫血严重贫血劳累劳累情绪激动情绪激动心衰心衰氧供氧供氧耗氧耗心心 绞绞 痛痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率胸骨体上、中段之后胸骨体上、中段之后手掌大小手掌大小放射痛放射痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质压迫性不适压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞紧缩性、发闷、堵塞烧灼感烧灼感濒死感濒死感无锐痛或刺痛无锐痛或刺痛心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因饱餐、吸烟饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时疼痛发生于当时心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间3 35 5分钟内逐渐消失分钟内逐渐消失1515分钟分钟心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式休息休息停止活动停止活动舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率 数天一次数天一次/一日多次一日多次 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 急性冠脉功能不全急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 混合型心绞痛混合型心绞痛 不不稳稳定定型型心心 绞绞 痛痛分分型型诊诊断断心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 相关检查相关检查 心电图心电图冠状动脉造影冠状动脉造影放射性核素放射性核素其他其他心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 相关检查相关检查 心电图心电图冠状动脉造影：金标准冠状动脉造影：金标准放射性核素放射性核素其他其他心心 绞绞 痛痛定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 相关检查相关检查 治疗要点治疗要点 C原则：原则： 改善冠脉血供改善冠脉血供 减轻心肌氧耗减轻心肌氧耗 C目标：目标： 缓解急性发作缓解急性发作 预防再发作预防再发作C治疗措施：治疗措施：C发作时发作时C缓解期缓解期缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛避免各种诱因避免各种诱因积极治疗及预防危险因素积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒禁绝烟酒劳逸适度劳逸适度缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛作用持久、联合用药作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普奈洛尔受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物中医中药中医中药缓解期治疗：缓解期治疗：一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗冠脉介入治疗冠脉介入治疗外科治疗外科治疗 心心 绞绞 痛痛心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 心肌梗死心肌梗死定义定义 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断相应的相应的心肌严重而持久地缺血心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死心肌缺血性梗死死亡多在发病后死亡多在发病后1h内内常见死因：心律失常常见死因：心律失常（室颤）（室颤）心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 50%81.2%有前驱症状有前驱症状初发型或恶化型最突出初发型或恶化型最突出表现：表现： 心绞痛发作性质改变心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗及时处理，警惕心梗心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 疼痛疼痛疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常、心律失常、休克、心衰休克、心衰24h24h内最多见内最多见室性心律失常多见室性心律失常多见心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征 心界增大心界增大心率增快，多种心律失常心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音减弱、心包摩擦音心尖部心尖部SM全身表现全身表现心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱血常规血常规血沉血沉心电图心电图心电图心电图心超心超放射性核素放射性核素特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位V1V5：广泛前壁：广泛前壁心肌梗死心肌梗死特征性改变特征性改变动态演变动态演变定位定位V1V5：广泛前壁：广泛前壁、aVF ：下壁：下壁心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 诊断要点诊断要点 临床表现临床表现心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱鉴别诊断鉴别诊断危险性评估危险性评估坏坏死死物物质质吸吸收收表表现现1 1、发热发热无无常有常有2 2、WBCWBC、NN、EE无无常有常有3 3、ESRESR增快增快无无常有常有4 4、血清心肌、血清心肌酶酶增高增高无无常有常有 心心电图变电图变化化无无变变化化暂时暂时性性ST-TST-T变变化化特征性特征性动态动态性性变变化化心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死定义定义 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 诊断要点诊断要点 治疗护理要点治疗护理要点 心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则早发现，早治疗早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能防止并发症防止并发症心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期迅速转运迅速转运急救措施急救措施休息休息吸氧吸氧硝酸甘油硝酸甘油心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 休息休息 吸氧吸氧 饮食饮食 缓泻剂保持大便通畅缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林阿司匹林心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵静注硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗亚冬眠治疗 心肌再灌注心肌再灌注心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 介入治疗介入治疗 PTCA+支架支架 溶栓溶栓 移植移植心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 室早室早 室速室速 室颤室颤 窦缓窦缓 AVB心肌梗死心肌梗死治疗护理要点治疗护理要点 原则原则策略策略院前急救院前急救住院治疗住院治疗恢复期恢复期监护和一般治疗监护和一般治疗解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他其他 患者，孙患者，孙，男性，男性，56岁。岁。2小时前因上腹部阵小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：体检：T 37.9,P 108次次/分，分，R 26次次/分，分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：实验室检查：WBC 11.9109/L，L ESR 26mm/h，心电图：，心电图：V1V5导联导联ST段明显抬段明显抬高，与高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。波。病例讨论病例讨论完整诊断：？完整诊断：？治疗原则：治疗原则： 1、一般治疗。、一般治疗。 2、止痛：硝酸甘油微泵静注。、止痛：硝酸甘油微泵静注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。、补充血容量，必要时使用血管活性药物。 5、极化液治疗。、极化液治疗。Q：1、需要进一步完善的检查、需要进一步完善的检查 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。病例讨论病例讨论(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关部分心肌坏死有关 (2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关急性左心衰等有关(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）等有关）病例讨论病例讨论（1）一般护理：）一般护理： 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静良刺激，必要时镇静 吸氧，以吸氧，以4-6L/min为宜为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱少量多餐，不宜过饱 记记24小时出入量，测小时出入量，测BP、P、R、 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂剂病例讨论病例讨论（2）给药护理：）给药护理： 准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生病例讨论病例讨论（3）病情观察：）病情观察：心电监护：最初心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班时监测，认真做好交接班本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况搏、尿量等情况注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理病例讨论病例讨论（4）预防并发症：）预防并发症：做好口腔护理以防肺部感染做好口腔护理以防肺部感染病情缓解后做好保健指导病情缓解后做好保健指导病例讨论病例讨论