锁骨下静脉置管的护理陈烟妮陈烟妮1什么是中心静脉置管？n中心静脉置管是指任何一条静脉插管使其尖中心静脉置管是指任何一条静脉插管使其尖端到达中心静脉特别是上腔静脉的方法。端到达中心静脉特别是上腔静脉的方法。急性复苏、严重休克需快速补液、长期使急性复苏、严重休克需快速补液、长期使用某些对血管有刺激性药物的病人，中心用某些对血管有刺激性药物的病人，中心静脉置管有外周静脉不可比拟的优势静脉置管有外周静脉不可比拟的优势2其应用范围主要包括其应用范围主要包括（1 1）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量；）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量；（2 2）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；（3 3）输血或血液制品；）输血或血液制品；（4 4）中心静脉压监测；）中心静脉压监测；（5 5）完全胃肠外营养；）完全胃肠外营养；（6 6）抽取血标本；）抽取血标本；（7 7）血液透析、血液滤过和血浆置换；）血液透析、血液滤过和血浆置换；（8 8）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。3置管途径置管途径4颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉56一、中心静脉的导管维护一、中心静脉的导管维护n1 1、冲管和封管、冲管和封管n2 2、敷料的更换、敷料的更换n3 3、舒适度的评估、舒适度的评估n4 4、保持通畅的护理规范、保持通畅的护理规范71 1、冲管和封管、冲管和封管n冲管冲管n1 1）定义）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。或封管前。n2 2）方法）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。把导管壁上的残留药物冲净。81 1、冲管和封管、冲管和封管n封管封管n（1 1）定义）定义 保持畅通的静脉输液通路，通保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。常使用稀释肝素液，用于输液结束。n（2 2）封管液种类）封管液种类n1 1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔输液后每隔8 8小时封管小时封管1 1次。次。n2 2）稀释的肝素液：可持续抗凝）稀释的肝素液：可持续抗凝1212小时以上。小时以上。n3 3）肝素液配制：，常用）肝素液配制：，常用半半支肝素（支肝素（1.251.25万万U U）稀释于）稀释于100ml100ml等渗盐水中。等渗盐水中。91 1、冲管和封管、冲管和封管n（3 3）正压封管方法）正压封管方法 将针头斜面留在肝素将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml0.5-1ml时，边推时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。留置内全是封管液，而不是药液或血液。n（4 4）封管注意事项）封管注意事项 必须是正压封管。必须是正压封管。101 1、冲管和封管、冲管和封管n冲管、封管的正确步骤冲管、封管的正确步骤n1)SASH1)SASH法法S S生理盐水，生理盐水，A A给药，给药，S S生理盐生理盐水，水，H H稀释肝素液稀释肝素液n2)10ml2)10ml以上等渗盐水以上等渗盐水n3)3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U100U肝素）肝素）112 2、敷料的更换、敷料的更换n操作步骤操作步骤: :n由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料敷料n检查穿刺点有无红肿、渗出检查穿刺点有无红肿、渗出n再次洗手再次洗手n先安尔碘后酒精脱碘消毒皮肤三次，直径先安尔碘后酒精脱碘消毒皮肤三次，直径大于大于12cm12cm，待干后贴好新的贴膜，待干后贴好新的贴膜122 2、敷料的更换、敷料的更换n注意注意: :n消毒过程要严格无菌操作消毒过程要严格无菌操作; ;n不要将胶布直接贴到导管上不要将胶布直接贴到导管上; ;n必要时可以使用固定翼必要时可以使用固定翼; ;n采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度痕，增加病人的舒适度133 3、舒适度的评估、舒适度的评估n管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适。固，使患者活动时舒适。n老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。144 4、保持通畅的护理规范、保持通畅的护理规范n1.1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。加压推注。n2.2.正确封管。正确封管。n3.3.维持静脉补液的速度不能低于维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,5ml/h,当补当补液速度低于液速度低于5ml/h5ml/h时时, ,建议用另外一路生理建议用另外一路生理盐水以盐水以5ml/h5ml/h的速度缓慢泵入的速度缓慢泵入, ,n4.4.如果双头静脉针只有一路输液时如果双头静脉针只有一路输液时, ,另外一另外一路管道要每隔路管道要每隔8h8h用生理盐水冲一次管用生理盐水冲一次管, ,以免以免堵塞，堵塞，154 4、保持通畅的护理规范、保持通畅的护理规范n4.4.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用之后要用20ml20ml生理盐水脉冲式正压冲管生理盐水脉冲式正压冲管1 1次。次。n5.245.24小时持续补液，必须保证每日冲管小时持续补液，必须保证每日冲管1 1次。次。n6.6.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用肝管道留置期间若停止输液，深静脉管道用肝素帽封堵的每日冲管素帽封堵的每日冲管1 1次。次。n7.7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。确认管道是否继续保持通畅。16二、中心静脉导管常见潜在并发症二、中心静脉导管常见潜在并发症n1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n2 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n3 3、导管堵塞、导管堵塞n4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法 n5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n6 6、气胸、血胸、气胸、血胸n7 7、导管断裂、导管断裂171 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n置管部位置管部位 颈外静脉置管容易脱出颈外静脉置管容易脱出, ,这是由于这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面, ,缺乏肌肉缺乏肌肉固定固定, ,导管在外力作用下相对容易脱出。导管在外力作用下相对容易脱出。181 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n年龄年龄 血液病患者年龄跨度很大血液病患者年龄跨度很大, ,幼儿及老年幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够患者对置管的重视及自我护理能力不够, ,在如在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出n晚间睡眠晚间睡眠时晚间睡眠晚间睡眠时, ,患者在翻身或移动时患者在翻身或移动时无意识拉出导管无意识拉出导管; ;血液病患者夜间高热出汗多血液病患者夜间高热出汗多, ,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。致导管脱出。192 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n处理处理n清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴, ,常常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤, ,待干覆盖待干覆盖透明敷贴透明敷贴,1,1次次/d,/d,穿刺处敷贴松动或渗出严穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导重时随时给予正确全面的护理指导, ,如内衣如内衣要柔软宽松便于穿脱要柔软宽松便于穿脱, ,穿刺点和肝素帽保持穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。干燥清洁。3M3M敷贴可敷贴可3-53-5天更换一次，天更换一次，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。每次更换敷料时一注明置管和更换时间。203 3、导管堵塞、导管堵塞n处理处理n保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期在导管内定期12h12h注入少量肝素生理盐水均注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。可预防导管内血液凝固。n输液时应注意合理安排液体顺序输液时应注意合理安排液体顺序, ,先输乳剂先输乳剂, ,后输非乳剂后输非乳剂; ;对浓度高、毒性大的药物如对浓度高、毒性大的药物如两性霉素两性霉素B B等应安排在中间输入等应安排在中间输入, ,在输注酸、在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管强的药物前后应用生理盐水冲管213 3、导管堵塞、导管堵塞n一旦出现导管内血液凝固，可采用肝素盐水一旦出现导管内血液凝固，可采用肝素盐水边推边拉的方式抽出或溶解血凝块，无效边推边拉的方式抽出或溶解血凝块，无效时可用尿激酶溶栓，时可用尿激酶溶栓，3030分钟后待导管内血分钟后待导管内血块溶解后再回抽，和生理盐水推注通畅。块溶解后再回抽，和生理盐水推注通畅。n当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。脉血时，应立即更换输液系统。224 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法 n1 1、准备的器具、准备的器具n（1 1）10ml10ml注射器一支，一支注射器一支，一支5ml5ml盛有再通导盛有再通导管药剂的注射器。管药剂的注射器。n（2 2）无菌三通一个。）无菌三通一个。n（3 3）无菌手套一副。）无菌手套一副。n（4 4）口罩。）口罩。n（5 5）消毒棒。）消毒棒。234 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n2.2.抽好药剂，准备好物品后即开始。抽好药剂，准备好物品后即开始。n实心箭头表示三通处于关闭状态实心箭头表示三通处于关闭状态n空心箭头表示三通开放的方向空心箭头表示三通开放的方向n（1 1）戴口罩和手套。）戴口罩和手套。n（2 2）用碘伏消毒导管尾端螺口并风干。拔）用碘伏消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。闭的位置。n（3 3）消毒三通的一个接口后，连接一支空）消毒三通的一个接口后，连接一支空的的10ml10ml注射器。消毒三通的另一个接口后注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的连接抽好药液的1ml1ml或或3ml3ml注射器。注射器。244 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n（4 4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使向，使10ml10ml注射器的三通开口开放。注射器的三通开口开放。n（5 5）回吸）回吸10 ml10 ml注射器，将导管内抽空，使注射器，将导管内抽空，使导管内形成负压。导管内形成负压。n（6 6）将连接）将连接10 ml10 ml空注射器的三通口旋至关空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。口。254 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n（7 7）再次将连接导管的三通口关闭使药液）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。在导管内保留五分钟。n（8 8）打开三通并检查有无血液回流。如果）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸回吸可见回血，则回吸3ml3ml血弃掉，再以生血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。治疗或连接静脉帽并封管。264 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。避免了病人发生过敏反应的潜在可能。n如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息可以重复几个循环。每次休息1010分钟，如分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。继续，如不行则拔除导管。275 5、深静脉血栓、深静脉血栓n（1 1）护理观察）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。感觉、功能障碍或肩周不适。n（2 2）诊断方法）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管血管B B超（必要时血管造影，血管造影为诊超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。285 5、深静脉血栓、深静脉血栓n（3 3）处理措施）处理措施n1 1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。除导管。n2 2）溶栓：尿激酶：对）溶栓：尿激酶：对3535天的新鲜血栓效果天的新鲜血栓效果较好。较好。2525万万U+NS100mlU+NS100ml快速静滴快速静滴bidbid，两周。，两周。296 6、气胸、血胸、气胸、血胸n（1 1）观察要点）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、患者呼吸困难、皮下气肿、同侧呼吸音低。胸透确诊同侧呼吸音低。胸透确诊n（2 2）护理措施）护理措施 发现及时汇报医生，积极发现及时汇报医生，积极配合处理。胸膜腔穿刺，既可诊断又可治配合处理。胸膜腔穿刺，既可诊断又可治疗疗307 7、导管断裂、导管断裂n原因原因n硅胶管容易老化硅胶管容易老化, ,易折断易折断, ,日常生活中穿、脱日常生活中穿、脱衣服等活动程度大衣服等活动程度大, ,强行拉扯也使导管易折强行拉扯也使导管易折断。断。n护理护理n在导管使用过程中在导管使用过程中, ,建议患者使用时间不超建议患者使用时间不超过导管的使用期限。深静脉置管一般是过导管的使用期限。深静脉置管一般是15-15-3030天，最长不超过天，最长不超过3 3个月，个月，PICCPICC一般为一般为3 3个个月，嘱患者日常生活中不宜剧烈活动月，嘱患者日常生活中不宜剧烈活动, ,穿刺穿刺部位活动勿过大部位活动勿过大, ,脱衣服时勿牵拉导管脱衣服时勿牵拉导管, ,一一旦导管折断及时就诊。旦导管折断及时就诊。317 7、导管断裂、导管断裂n处理：处理：n选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。n导管的卡子在封管时避免卡在同一个部位要导管的卡子在封管时避免卡在同一个部位要经常更换经常更换32如何从深静脉置管处采集血标本如何从深静脉置管处采集血标本n采血前空腹采血前空腹10 h10 h12 h12 h，关闭输液开关，分，关闭输液开关，分离输液管道，中断输液，用离输液管道，中断输液，用l0 mll0 ml一次性无一次性无菌注射器抽吸菌注射器抽吸10 ml10 ml注射用水从深静脉导管注射用水从深静脉导管处快速静脉注入，停留处快速静脉注入，停留20 S20 S后回抽后回抽2 ml2 ml血血弃去，然后用另一注射器抽取血标本。弃去，然后用另一注射器抽取血标本。33谢谢谢谢34