第五节第五节 子宫内膜癌子宫内膜癌Carcinomaofendometrium 首都医科大学怀柔教学医院首都医科大学怀柔教学医院首都医科大学怀柔教学医院首都医科大学怀柔教学医院妇产科教研室妇产科教研室妇产科教研室妇产科教研室 刘金霞刘金霞刘金霞刘金霞又名宫体癌（又名宫体癌（carcinomaofcorpusuteri）是发生于子宫内）是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，以发生子宫内膜腺体的腺癌最常见。膜的上皮性恶性肿瘤，以发生子宫内膜腺体的腺癌最常见。女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤的女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤的20-30%。近年发病率呈上升趋势。可能与以下因素有关：。近年发病率呈上升趋势。可能与以下因素有关：1）寿命延长）寿命延长2）雌激素替代治疗）雌激素替代治疗3）社会经济发展，饮食习惯改变）社会经济发展，饮食习惯改变4）宫颈癌防治的成效）宫颈癌防治的成效发病的高危因素发病的高危因素1雌激素对子宫内膜的长期持续刺激雌激素对子宫内膜的长期持续刺激1）内源性雌激素：无排卵性功血，卵巢颗粒）内源性雌激素：无排卵性功血，卵巢颗粒细胞瘤等细胞瘤等2）外源性雌激素：无孕激素对抗的）外源性雌激素：无孕激素对抗的ERT，风险，风险与雌激素剂量及持续时间正相关与雌激素剂量及持续时间正相关2与子宫内膜增生过长有关与子宫内膜增生过长有关单纯型增生过长发展为宫内膜癌单纯型增生过长发展为宫内膜癌1%左左右右复杂型为复杂型为3% 不典型增生为不典型增生为30%3.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、绝经晚，体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、绝经晚，未育及少育者，发生宫内膜癌增多未育及少育者，发生宫内膜癌增多4.遗传因素：约遗传因素：约20%子宫内膜癌患者有家族史子宫内膜癌患者有家族史5.不孕、绝经延迟、多囊卵巢综合征：不孕、绝经延迟、多囊卵巢综合征：6.基因改变：与其他癌症一样，是一种基因疾患基因改变：与其他癌症一样，是一种基因疾患病病理理1.巨检：巨检：根据病变形态和范围分为两种类型根据病变形态和范围分为两种类型癌灶多见于宫底及宫角部的内膜癌灶多见于宫底及宫角部的内膜弥漫型：子宫内膜大部分或全部被癌组织浸犯弥漫型：子宫内膜大部分或全部被癌组织浸犯，较少浸润，较少浸润肌层。肌层。局限型：常发生于宫底部近宫角处，呈息肉状或小菜花局限型：常发生于宫底部近宫角处，呈息肉状或小菜花状，表面溃疡，易出血，病灶小但易侵润肌层。状，表面溃疡，易出血，病灶小但易侵润肌层。2.镜检及病理类型镜检及病理类型（1）内膜样腺癌）内膜样腺癌占占80%90%组织学分级（组织学分级（FIGO1988）级（高分化）级（高分化）腺样结构明显，实性区腺样结构明显，实性区5%级（中分化）级（中分化）腺体怪异，实性区占腺体怪异，实性区占6%50%级（低分化）级（低分化） 实性癌生长为主实性癌生长为主50%（2）腺癌伴鳞状上皮分化（含鳞状上皮成分）腺癌伴鳞状上皮分化（含鳞状上皮成分）腺角化癌，又名腺棘癌（腺角化癌，又名腺棘癌（adenoacanthoma）腺鳞癌（腺鳞癌（adenosquamouscarcinoma）（3）透明细胞癌）透明细胞癌（clearcellcarcinoma）恶性程度较高，转移早恶性程度较高，转移早（4）乳头状浆液性腺癌）乳头状浆液性腺癌（papillaryserousadencarcinoma）恶性程度极高，极易侵入肌层、脉管及腹膜播散恶性程度极高，极易侵入肌层、脉管及腹膜播散转移途径转移途径1.直接蔓延直接蔓延2.淋巴转移：主要转移途径，多见于癌肿侵潤深肌层，宫淋巴转移：主要转移途径，多见于癌肿侵潤深肌层，宫颈受累和癌组织；分化差者转移途径与癌肿生长部位有关颈受累和癌组织；分化差者转移途径与癌肿生长部位有关3.血行转移血行转移少见少见 临床分期（临床分期（FIGO，1971） 0 0期期期期复杂性增生或原位癌复杂性增生或原位癌复杂性增生或原位癌复杂性增生或原位癌 期期期期限于宫体限于宫体限于宫体限于宫体aa期期期期宫宫宫宫腔腔腔腔长度长度长度长度 8 8cmcmbb期期期期宫腔长度宫腔长度宫腔长度宫腔长度8 8cmcm期期期期侵犯宫颈侵犯宫颈侵犯宫颈侵犯宫颈期期期期盆腔以内盆腔以内盆腔以内盆腔以内期期期期盆腔以外盆腔以外盆腔以外盆腔以外aa期期期期附近器官，直肠、膀胱附近器官，直肠、膀胱附近器官，直肠、膀胱附近器官，直肠、膀胱bb期期期期远处转移远处转移远处转移远处转移根据组织学分类：a及b期又分为3个亚期：G1，高分化腺癌； G2,中分化腺癌；G3，未分化腺癌手术病理分期手术病理分期（FIGO，2000）0 0期期期期原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌） 期期期期癌局限于宫体癌局限于宫体癌局限于宫体癌局限于宫体aa期期期期癌局限在子宫内膜癌局限在子宫内膜癌局限在子宫内膜癌局限在子宫内膜bb期期期期侵犯肌层侵犯肌层侵犯肌层侵犯肌层 1/21/2cc期期期期侵犯肌层侵犯肌层侵犯肌层侵犯肌层1/21/2期期期期癌扩散至宫颈，但未超越子宫癌扩散至宫颈，但未超越子宫癌扩散至宫颈，但未超越子宫癌扩散至宫颈，但未超越子宫aa期期期期累及宫颈黏膜腺体累及宫颈黏膜腺体累及宫颈黏膜腺体累及宫颈黏膜腺体bb期期期期宫颈间质浸润宫颈间质浸润宫颈间质浸润宫颈间质浸润期期期期癌局部或（和）区域转移癌局部或（和）区域转移癌局部或（和）区域转移癌局部或（和）区域转移aa期期期期癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性bb期期期期阴道转移阴道转移阴道转移阴道转移 cc期期期期盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移期期期期远处转移远处转移远处转移远处转移aa期期期期癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜bb期期期期远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴结结结结 临床表现临床表现症症状状1阴道出血阴道出血2阴道排液增多阴道排液增多3下腹及腰骶部疼痛下腹及腰骶部疼痛4晚期可出现贫血，恶病质晚期可出现贫血，恶病质体体征征早期子宫多为正常，继而子宫增大，稍软，有时颈口可见早期子宫多为正常，继而子宫增大，稍软，有时颈口可见癌组织脱出，侵潤宫颈间质后宫颈增粗，硬，晚期子宫固癌组织脱出，侵潤宫颈间质后宫颈增粗，硬，晚期子宫固定，宫旁扪及结节状硬块定，宫旁扪及结节状硬块诊诊断断1病史病史症状、体征，高危因素症状、体征，高危因素 不规则阴道出血或绝经后出血，白带增多，子宫正常或不规则阴道出血或绝经后出血，白带增多，子宫正常或稍增大稍增大2辅助诊断辅助诊断常用辅助诊断方法常用辅助诊断方法1.分段诊刮分段诊刮是简单易行，获得内容物分瓶标记送病检是简单易行，获得内容物分瓶标记送病检2.宫腔细胞学检查宫腔细胞学检查3.B型超声型超声子宫增大，宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见子宫增大，宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见实质不均匀回声区实质不均匀回声区4.宫腔镜检查宫腔镜检查直视下取活体组织送病检，阳性率高直视下取活体组织送病检，阳性率高5.MRI、CT淋巴造影等淋巴造影等鉴别诊断鉴别诊断1.功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血2.老年性阴道炎老年性阴道炎3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉4.老年性子宫内膜炎老年性子宫内膜炎5.宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤治治疗疗主要治疗方法为手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等主要治疗方法为手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等1.手术手术首选。入腹腔后收集腹腔冲洗液找瘤细胞首选。入腹腔后收集腹腔冲洗液找瘤细胞期期扩大子宫切除术扩大子宫切除术+双側附件切除术双側附件切除术期期广泛性子宫切除术广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清除术盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清除术期以上期以上综合治疗综合治疗2.放疗放疗不能耐受手术及不能耐受手术及，期不宜手术者期不宜手术者3.手术手术+放疗放疗术后放疗术后放疗腹水找到癌细胞，深肌层侵閠，淋巴结转移腹水找到癌细胞，深肌层侵閠，淋巴结转移术前放疗术前放疗，期患者。腔内放疗结束后期患者。腔内放疗结束后2周，体外照射结束周，体外照射结束后后46周手术周手术4.化疗化疗晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一，可作为辅助治疗晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一，可作为辅助治疗5.孕激素治疗孕激素治疗高效、大剂量、长期应用高效、大剂量、长期应用预预后后5年生存率为年生存率为66 88%影响预后的因素：影响预后的因素：1.期别早晚期别早晚期期75% 90%a94%b90%c84%期期50%期期30%期期5%2.分化程度分化程度5年生存率（年生存率（期中）期中）G180.7%G271.4%G350%3.组织学类型组织学类型4.肌房浸潤深度肌房浸潤深度5.盆腔及盆腔及/或腹主动脉旁淋巴结转移或腹主动脉旁淋巴结转移6.治疗情况治疗情况随随访访75-95%复发在术后复发在术后2-3年，一般术后年，一般术后2-3年内应每年内应每2-3个月复查个月复查随访一次，随访一次，3年后每年后每6个月随访一次。个月随访一次。预预防防1.普及防癌知识普及防癌知识2.正确掌握雌激素治疗的指征和用法正确掌握雌激素治疗的指征和用法3.围绝经期妇女出现不规则阴道出血及绝经后出血，围绝经期妇女出现不规则阴道出血及绝经后出血，应除外宫内膜癌应除外宫内膜癌4.有高危因素或有癌肿家族史者，应予高度重视，提高警惕有高危因素或有癌肿家族史者，应予高度重视，提高警惕5.积极治疗子宫内膜增生过长积极治疗子宫内膜增生过长卵巢肿瘤卵巢肿瘤ovariantumor首都医科大学怀柔教学医院首都医科大学怀柔教学医院妇产科教研室妇产科教研室刘金霞刘金霞 卵巢肿瘤约卵巢肿瘤约10%10%为恶性肿瘤。恶性为恶性肿瘤。恶性卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期诊断，最难治愈，预后最差者，五年生诊断，最难治愈，预后最差者，五年生存率仅为存率仅为 25%25%30%30%。一、一、 组织分类组织分类 （WHOWHO，19721972年）年）体腔上皮来源的肿瘤体腔上皮来源的肿瘤性索间质肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤组织学分类组织学分类上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 浆液性浆液性粘液性粘液性透明细胞中肾样透明细胞中肾样子宫内膜样子宫内膜样纤维上皮瘤纤维上皮瘤混合性上皮瘤混合性上皮瘤未分化癌未分化癌组织学分类组织学分类上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 颗粒细胞颗粒细胞- -间质细胞肿瘤：颗粒细胞瘤间质细胞肿瘤：颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤- -纤维瘤纤维瘤支持细胞支持细胞- -间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤两性母细胞瘤环管状性索瘤环管状性索瘤未分类肿瘤未分类肿瘤组织学分类组织学分类上皮性上皮性性索间质性索间质生殖细胞生殖细胞转移性转移性无性细胞瘤无性细胞瘤无性细胞瘤无性细胞瘤内胚窦瘤内胚窦瘤内胚窦瘤内胚窦瘤胚胎瘤胚胎瘤胚胎瘤胚胎瘤多胚瘤多胚瘤多胚瘤多胚瘤绒毛膜癌绒毛膜癌绒毛膜癌绒毛膜癌畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤 未成熟型未成熟型未成熟型未成熟型成熟型：实性成熟型：实性成熟型：实性成熟型：实性囊性囊性囊性囊性单胚性和高度特异性型单胚性和高度特异性型单胚性和高度特异性型单胚性和高度特异性型混合型混合型混合型混合型二、二、发病的高危因素发病的高危因素1遗传因素遗传因素20%25%有家族史有家族史2环境因素：环境、高胆固醇饮食环境因素：环境、高胆固醇饮食3内分泌因素：足月妊娠对卵巢上皮癌内分泌因素：足月妊娠对卵巢上皮癌的发生有明确的保护作用。的发生有明确的保护作用。三、三、 临床病理特征临床病理特征 1.1.卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤 发病年龄发病年龄30306060岁为多岁为多有良性、交界性、恶性之分有良性、交界性、恶性之分组织学特性组织学特性1) 1) 上皮增生，细胞层次上皮增生，细胞层次 3 3 层层 2) 2) 细胞核轻细胞核轻中度异形中度异形 3) 3) 无间质浸润无间质浸润临床特性临床特性1)生长较慢生长较慢2)转移率底，复发晚转移率底，复发晚3)五年生存率达五年生存率达90%以上以上病理病理（1）浆液性囊腺瘤1 1）交界性浆液性囊腺瘤）交界性浆液性囊腺瘤 中等大小，双侧多见多向囊中等大小，双侧多见多向囊外乳头状生长外乳头状生长2 2）浆液性囊腺癌：最常见的卵）浆液性囊腺癌：最常见的卵巢恶性肿瘤，核异型性明显巢恶性肿瘤，核异型性明显并向间质浸润，并向间质浸润，5 5年生存率仅年生存率仅20-30%20-30%。病理病理（1）粘液性囊腺瘤1）交界性粘液性囊腺瘤2）粘液性囊腺癌（3）卵巢子宫内膜样癌 良性与交界性均少见 单房，表面光滑囊壁衬以单层柱状上 皮，酷似子宫内膜2.卵巢生殖细胞瘤卵巢生殖细胞瘤特征：特征：1)患者多为青少年及儿童患者多为青少年及儿童2)除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤3)恶性肿瘤大多数为单侧性恶性肿瘤大多数为单侧性4)一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合病理病理卵巢生殖细胞肿瘤 （1 1）畸胎瘤：成熟畸胎瘤）畸胎瘤：成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤 （2 2）无性细胞瘤）无性细胞瘤 （3 3）内胚窦瘤）内胚窦瘤畸胎瘤畸胎瘤（teratoma）1)成熟型畸胎瘤（成熟型畸胎瘤（matureteratoma）又称皮样囊肿（又称皮样囊肿（dermoidcyst）占生殖细胞肿瘤的占生殖细胞肿瘤的85% 97%，双侧性，双侧性占占10% 17%皮样囊肿恶变皮样囊肿恶变恶变率恶变率2%4%，绝经后患者恶变率增，绝经后患者恶变率增高卵巢甲状腺肿（高卵巢甲状腺肿（strumaovarii）可引起甲亢可引起甲亢2)未成熟型畸胎瘤未成熟型畸胎瘤（immatureteratoma）占畸胎瘤的占畸胎瘤的3%左右左右肿瘤大部分为实性，较大肿瘤大部分为实性，较大复发和转移率高复发和转移率高不成熟的肿瘤成分可向成熟转化不成熟的肿瘤成分可向成熟转化五年生存率过去仅五年生存率过去仅20%30%，近年报告，近年报告50%75%无性细胞瘤（无性细胞瘤（dysgerminoma）中等恶性的实性瘤，对放疗敏感，五年生存率中等恶性的实性瘤，对放疗敏感，五年生存率达达90%内胚窦瘤内胚窦瘤（endodermalsinustumor）又名卵巢囊肿（又名卵巢囊肿（yolksactumor）恶性程度很高恶性程度很高肿瘤可产生甲胎蛋白（肿瘤可产生甲胎蛋白（AFP），），测定血清测定血清AFP水平，可协助诊断及治疗后随访水平，可协助诊断及治疗后随访（4 4）混合性卵巢生殖细胞瘤）混合性卵巢生殖细胞瘤（5 5）胚胎瘤）胚胎瘤 （6 6）卵巢原发性绒癌）卵巢原发性绒癌病理病理3. 3.卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤 （1 1）颗粒细胞瘤：低度恶性）颗粒细胞瘤：低度恶性 （2 2）卵泡膜细胞瘤：良性肿瘤）卵泡膜细胞瘤：良性肿瘤 （3 3）纤维瘤：良性肿瘤）纤维瘤：良性肿瘤 （4 4）支持细胞）支持细胞- -间质细胞瘤（睾丸母细间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）：胞瘤）： 良性有恶性行为，良性有恶性行为，5 5年存活率年存活率70-90%70-90%卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤特点：特点：1.是一组恶性程度较低的肿瘤，是一组恶性程度较低的肿瘤，少数为良性少数为良性2.瘤细胞可产生雌激素或雄激素瘤细胞可产生雌激素或雄激素颗粒细胞肿瘤（颗粒细胞肿瘤（granulosacelltumor）占性索间质瘤的占性索间质瘤的80%，可产生雌激素，可产生雌激素单侧实质或部分囊性单侧实质或部分囊性低度恶化，五年生存率低度恶化，五年生存率80%以上以上卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤（thecacelltunor）良性肿瘤，可产生雌激素良性肿瘤，可产生雌激素单侧性单侧性常合并颗粒细胞瘤成分常合并颗粒细胞瘤成分2%5%可转变为恶性卵泡膜细胞瘤可转变为恶性卵泡膜细胞瘤纤维瘤纤维瘤（fibroma）实质性良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤实质性良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤2%5%不产生性激素不产生性激素梅格斯综合征（梅格斯综合征（meigssyndrome）睾丸母细胞瘤（睾丸母细胞瘤（androblastoma）又称支持细胞又称支持细胞间质细胞瘤间质细胞瘤（sertolileydigcelltumor）罕见，可产生雄性激素罕见，可产生雄性激素单侧实性肿瘤单侧实性肿瘤低度恶性，五年生存率低度恶性，五年生存率70%90%4.转移性肿瘤转移性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的占卵巢恶性肿瘤的5%10%绝大多数为双侧性（绝大多数为双侧性（90%左右左右）原发病灶主要在乳腺，胃肠道，及生殖道原发病灶主要在乳腺，胃肠道，及生殖道库肯勃瘤（库肯勃瘤（krukenbergtumor） 镜下见典型的印戒细胞（镜下见典型的印戒细胞（signetringcell）两年生存率两年生存率10%四、转移途径四、转移途径1直接蔓延和腹腔种植直接蔓延和腹腔种植主要转移方式主要转移方式2淋巴转移，也是主要的转移途径淋巴转移，也是主要的转移途径3血行转移血行转移恶性肿瘤的转移途径恶性肿瘤的转移途径直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延腹腔种植腹腔种植腹腔种植腹腔种植淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：1. 1.沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结达腹主动脉旁淋巴结达腹主动脉旁淋巴结达腹主动脉旁淋巴结2. 2.从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴 结，经髂结，经髂结，经髂结，经髂 总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结3.3.沿圆韧带入髂外沿圆韧带入髂外沿圆韧带入髂外沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结及腹股沟淋巴结及腹股沟淋巴结及腹股沟淋巴结血行转移少见血行转移少见血行转移少见血行转移少见五、恶性肿瘤的分期五、恶性肿瘤的分期I I期期期期 肿瘤局限于卵巢肿瘤局限于卵巢肿瘤局限于卵巢肿瘤局限于卵巢 IAIA肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。 IBIB肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。 ICIC肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已经破裂或包膜表面肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已经破裂或包膜表面肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已经破裂或包膜表面肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已经破裂或包膜表面有肿瘤，或腹水和有肿瘤，或腹水和有肿瘤，或腹水和有肿瘤，或腹水和/ /或腹腔冲洗液内有恶性细胞，术中肿或腹腔冲洗液内有恶性细胞，术中肿或腹腔冲洗液内有恶性细胞，术中肿或腹腔冲洗液内有恶性细胞，术中肿瘤破裂应特别注明。瘤破裂应特别注明。瘤破裂应特别注明。瘤破裂应特别注明。a期b期c期恶性肿瘤的分期恶性肿瘤的分期IIII期期期期 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 IIAIIA肿瘤累及子宫和肿瘤累及子宫和肿瘤累及子宫和肿瘤累及子宫和/ /或输卵管。或输卵管。或输卵管。或输卵管。 IIBIIB肿瘤累及盆腔其他器官。肿瘤累及盆腔其他器官。肿瘤累及盆腔其他器官。肿瘤累及盆腔其他器官。 IICIIC肿瘤累及盆腔（肿瘤累及盆腔（肿瘤累及盆腔（肿瘤累及盆腔（IIAIIA或或或或IIBIIB），腹水和），腹水和），腹水和），腹水和/ /或腹腔冲洗液细或腹腔冲洗液细或腹腔冲洗液细或腹腔冲洗液细胞学阳性。胞学阳性。胞学阳性。胞学阳性。a期b期c期恶性肿瘤的分期恶性肿瘤的分期IIIIII期期期期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内转移，和转移，和转移，和转移，和/ /或区域淋巴结转移（包括盆腔淋巴结、腹主动或区域淋巴结转移（包括盆腔淋巴结、腹主动或区域淋巴结转移（包括盆腔淋巴结、腹主动或区域淋巴结转移（包括盆腔淋巴结、腹主动脉淋巴结和腹股沟淋巴结）脉淋巴结和腹股沟淋巴结）脉淋巴结和腹股沟淋巴结）脉淋巴结和腹股沟淋巴结） IIIAIIIA仅显微镜下的腹腔转移。仅显微镜下的腹腔转移。仅显微镜下的腹腔转移。仅显微镜下的腹腔转移。 IIIBIIIB腹腔转移灶直径腹腔转移灶直径腹腔转移灶直径腹腔转移灶直径 2cm2cm。 IIICIIIC腹腔转移灶腹腔转移灶腹腔转移灶腹腔转移灶2cm2cm，和，和，和，和/ /或区域淋巴结转移。或区域淋巴结转移。或区域淋巴结转移。或区域淋巴结转移。IVIV期期期期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有远处转移肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有远处转移肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有远处转移肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有远处转移a期b期c期期六、六、临床表现临床表现（一）卵巢良性肿瘤（一）卵巢良性肿瘤特点：生长较慢，膨胀性生长，多为特点：生长较慢，膨胀性生长，多为囊性，单侧囊性，单侧主要症状：盆腔包块主要症状：盆腔包块（二）恶性肿瘤（二）恶性肿瘤特点：生长快，病程短，浸润性生长特点：生长快，病程短，浸润性生长,较早向腹腔种植，多为实性或囊实性较早向腹腔种植，多为实性或囊实性1早期无症状早期无症状 2腹胀，纳减腹胀，纳减3腹痛腹痛 4阴道出血阴道出血5消瘦恶病质消瘦恶病质6检查检查包块多为双侧，囊实性或实性，固定，包块多为双侧，囊实性或实性，固定，子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节，常有腹水子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节，常有腹水卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤 1 1、可发生于任何年龄，发展缓慢、可发生于任何年龄，发展缓慢、可发生于任何年龄，发展缓慢、可发生于任何年龄，发展缓慢 2 2、多无明显症状，巨大肿瘤可致腹胀、压迫症状、多无明显症状，巨大肿瘤可致腹胀、压迫症状、多无明显症状，巨大肿瘤可致腹胀、压迫症状、多无明显症状，巨大肿瘤可致腹胀、压迫症状 3 3、盆腔包块、盆腔包块、盆腔包块、盆腔包块 卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 1 1、高发年龄、高发年龄、高发年龄、高发年龄40-6540-65岁，发展迅速岁，发展迅速岁，发展迅速岁，发展迅速 2 2、早期、早期、早期、早期：一般无明显症状一般无明显症状一般无明显症状一般无明显症状晚期晚期晚期晚期：腹胀、尿频、排尿困难、大便不畅、下肢疼痛或腹胀、尿频、排尿困难、大便不畅、下肢疼痛或腹胀、尿频、排尿困难、大便不畅、下肢疼痛或腹胀、尿频、排尿困难、大便不畅、下肢疼痛或运动障碍、消瘦、腹痛、发热、骨痛运动障碍、消瘦、腹痛、发热、骨痛运动障碍、消瘦、腹痛、发热、骨痛运动障碍、消瘦、腹痛、发热、骨痛 3 3、体格检查、体格检查、体格检查、体格检查: :盆腹腔包块、大网膜饼、移动性浊音，肿大盆腹腔包块、大网膜饼、移动性浊音，肿大盆腹腔包块、大网膜饼、移动性浊音，肿大盆腹腔包块、大网膜饼、移动性浊音，肿大淋巴结，骨转移时受累骨骼可有叩痛。淋巴结，骨转移时受累骨骼可有叩痛。淋巴结，骨转移时受累骨骼可有叩痛。淋巴结，骨转移时受累骨骼可有叩痛。七、并发症七、并发症 1 1、蒂扭转、蒂扭转pediculotorsionpediculotorsion 10 10 2 2、破裂、破裂 rupture 3rupture 3 3 3、感染、感染 infectioninfection 4 4、恶变、恶变 cancerationcanceration八、八、诊诊断断首先明确包块位置，是否肿瘤，良性抑或首先明确包块位置，是否肿瘤，良性抑或恶性，可能为哪一类肿瘤恶性，可能为哪一类肿瘤辅助诊断方法辅助诊断方法1 1B B超（经腹，经阴道）超（经腹，经阴道）超（经腹，经阴道）超（经腹，经阴道）彩色多普勒超声扫描彩色多普勒超声扫描彩色多普勒超声扫描彩色多普勒超声扫描2 2细胞学检查细胞学检查细胞学检查细胞学检查腹水沉淀腹水沉淀腹水沉淀腹水沉淀包块细针穿刺包块细针穿刺包块细针穿刺包块细针穿刺3放射学诊断放射学诊断盆、腹腔盆、腹腔X线平片线平片静脉肾盂照影静脉肾盂照影CT4腹腔镜检查腹腔镜检查5肿瘤标志物肿瘤标志物检测检测1)CA125 2)AFP3)HCG 4)性激素性激素九、九、鉴别诊断鉴别诊断1.卵巢良性与恶性肿瘤诊断卵巢良性与恶性肿瘤诊断鉴别内容鉴别内容 良良性性恶恶性性病病史史病程长，生长缓慢病程长，生长缓慢病程短病程短，生长迅速，生长迅速体体征征单侧多，囊性，单侧多，囊性，双侧多，半囊半实双侧多，半囊半实活动好，光滑活动好，光滑或实性，固定或实性，固定腹腹水水无无常有，可找到癌细胞常有，可找到癌细胞一般情况一般情况 好好较差，逐渐出现恶液质较差，逐渐出现恶液质B超超为液性暗区，可见为液性暗区，可见包块内回声杂乱，包块内回声杂乱，分隔，边缘清晰分隔，边缘清晰肿瘤边界不清，有腹水肿瘤边界不清，有腹水 2良性肿瘤的鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断1)卵泡囊肿（卵泡囊肿（folliclecyst）黄体囊肿（黄体囊肿（luteincyst）2)输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿3)尿潴留尿潴留4)子宫肌瘤子宫肌瘤5)妊娠子宫妊娠子宫6)巨大卵巢囊肿需与腹水鉴别巨大卵巢囊肿需与腹水鉴别巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 腹腹 水水 病病 史史 腹部逐渐长大腹部逐渐长大 有肝病或心脏病有肝病或心脏病 或发现包块多年或发现包块多年 病史病史体体 征征 尖腹，包块边界较尖腹，包块边界较 蛙腹，无包块，蛙腹，无包块， 清楚，叩诊中间浊清楚，叩诊中间浊 移浊（移浊（+ +） 两侧鼓音，无移浊两侧鼓音，无移浊B B 超超 腹部有较大球形腹部有较大球形 不规则液性暗区不规则液性暗区 液性暗区，边界液性暗区，边界 其间见肠曲浮动其间见肠曲浮动 整齐光清整齐光清 无占位包块无占位包块3恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断1)子宫内膜异位症子宫内膜异位症2)盆腔炎性包块盆腔炎性包块3)结核性腹膜炎结核性腹膜炎4)腹膜后肿瘤腹膜后肿瘤盆腔肾盆腔肾5)转移性肿瘤转移性肿瘤十、十、预预防防（一）早期发现及时处理（一）早期发现及时处理（一）早期发现及时处理（一）早期发现及时处理 1 1卵巢实性包块卵巢实性包块卵巢实性包块卵巢实性包块 2 2卵巢囊肿直径卵巢囊肿直径卵巢囊肿直径卵巢囊肿直径 5cm5cm33绝经后，口服避孕药，青春期前发现绝经后，口服避孕药，青春期前发现绝经后，口服避孕药，青春期前发现绝经后，口服避孕药，青春期前发现卵巢增大卵巢增大卵巢增大卵巢增大 4 4胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查（二）定期妇科检查，（二）定期妇科检查，（二）定期妇科检查，（二）定期妇科检查， 高危人群高危人群高危人群高危人群十一、十一、治治疗疗一旦确诊，尽早手术一旦确诊，尽早手术一旦确诊，尽早手术一旦确诊，尽早手术1 1良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤可行病侧附件切除可行病侧附件切除可行病侧附件切除可行病侧附件切除病侧卵巢切除病侧卵巢切除病侧卵巢切除病侧卵巢切除肿瘤剥出术肿瘤剥出术肿瘤剥出术肿瘤剥出术全子宫及双侧附件切除术全子宫及双侧附件切除术全子宫及双侧附件切除术全子宫及双侧附件切除术围绝经和绝经后围绝经和绝经后围绝经和绝经后围绝经和绝经后2.交界性肿瘤交界性肿瘤主要采用手术治疗主要采用手术治疗手术方法：全面的手术分期和肿瘤细胞减灭术手术方法：全面的手术分期和肿瘤细胞减灭术手术方法：全面的手术分期和肿瘤细胞减灭术手术方法：全面的手术分期和肿瘤细胞减灭术年轻希望保留生育功能的年轻希望保留生育功能的年轻希望保留生育功能的年轻希望保留生育功能的 期患者可期患者可期患者可期患者可保留正常的子宫和对侧卵巢。保留正常的子宫和对侧卵巢。保留正常的子宫和对侧卵巢。保留正常的子宫和对侧卵巢。化疗：只用于有残留病灶和复发患者。化疗：只用于有残留病灶和复发患者。化疗：只用于有残留病灶和复发患者。化疗：只用于有残留病灶和复发患者。3恶性肿瘤恶性肿瘤原则原则 手术为主，配合化疗、放疗的综合治疗手术为主，配合化疗、放疗的综合治疗（1）上皮性肿瘤的的治疗）上皮性肿瘤的的治疗手术手术全子宫全子宫+双侧附件切除术双侧附件切除术a，b期期全子宫全子宫+双侧附件双侧附件+大网膜切除术大网膜切除术c期期肿瘤细胞减灭（肿瘤细胞减灭（tumorcytoreductivesurgery）期期 年轻要求生育者符合以下条件可仅年轻要求生育者符合以下条件可仅切除患侧附件切除患侧附件1）a期期 2）肿瘤分化好肿瘤分化好3）肿瘤为交界性或低恶性肿瘤为交界性或低恶性4）术中检查对侧卵巢外观正常术中检查对侧卵巢外观正常 5）有条件随访有条件随访 化疗化疗敏感敏感以铂类为主的联合化疗方案以铂类为主的联合化疗方案 CPCP方案（顺铂方案（顺铂 + + 环磷酰胺）环磷酰胺） TPTP方案（紫杉醇方案（紫杉醇+ +顺铂）顺铂） 方法：全身静脉化疗与区域性化疗（腹腔化疗）相结方法：全身静脉化疗与区域性化疗（腹腔化疗）相结方法：全身静脉化疗与区域性化疗（腹腔化疗）相结方法：全身静脉化疗与区域性化疗（腹腔化疗）相结合，每合，每合，每合，每3 3周重复一次，周重复一次，周重复一次，周重复一次，6-86-8个疗程。个疗程。个疗程。个疗程。 影响化疗的因素：给药方法影响化疗的因素：给药方法影响化疗的因素：给药方法影响化疗的因素：给药方法残存肿瘤大小残存肿瘤大小残存肿瘤大小残存肿瘤大小给药途径给药途径给药途径给药途径（2）生殖细胞瘤的治疗）生殖细胞瘤的治疗1）未成熟型畸胎瘤）未成熟型畸胎瘤积极手术积极手术对年轻、希望保留生育功能的患者，手术原对年轻、希望保留生育功能的患者，手术原则：对侧卵巢和子宫未被浸润，在进行全面分期的基则：对侧卵巢和子宫未被浸润，在进行全面分期的基础上，均可行保留生育功能的手术。术后化疗可采用础上，均可行保留生育功能的手术。术后化疗可采用PVB、PAC、BEP，一般，一般3-6个疗程联合化疗效果很个疗程联合化疗效果很好。好。2）无性细胞瘤：大多数年轻患者仅行患侧附件）无性细胞瘤：大多数年轻患者仅行患侧附件切除即可，病变累及双侧卵巢时，行全子宫加双侧附切除即可，病变累及双侧卵巢时，行全子宫加双侧附件切除术。铂类为主的化疗，对放疗敏感。件切除术。铂类为主的化疗，对放疗敏感。3）卵黄囊瘤 A、手术治疗：切除范围包括卵巢原发肿 瘤、大网膜、及盆腔内种植病灶。 B、化疗：VAC、PVB4）混合性生殖细胞肿瘤：5）胚胎瘤：保留卵巢功能（3）性索间质肿瘤的治疗）性索间质肿瘤的治疗手术为主：手术为主：单纯肿瘤切除术：年轻、希望保留生育功能，肿瘤单侧、包单纯肿瘤切除术：年轻、希望保留生育功能，肿瘤单侧、包膜完整，对侧卵巢正常，子宫内膜无恶变。膜完整，对侧卵巢正常，子宫内膜无恶变。全子宫双附件切除术：围绝经或已绝经患者全子宫双附件切除术：围绝经或已绝经患者肿瘤细胞减灭术：肿瘤细胞减灭术：期以上患者期以上患者化疗：化疗：对化疗敏感，对化疗敏感，PVC、PEB、PVB。4-6个疗程。个疗程。激素治疗：激素治疗：某些颗粒细胞瘤分泌雌激素，所以孕激素受某些颗粒细胞瘤分泌雌激素，所以孕激素受体阳性者可接受高效孕激素治疗体阳性者可接受高效孕激素治疗放射治疗：放射治疗：对放疗敏感，扩散转移者，术后可加用放疗对放疗敏感，扩散转移者，术后可加用放疗40-60Gy，以提高生存率。，以提高生存率。十二、十二、预预后后决定预后因素决定预后因素决定预后因素决定预后因素临床分期临床分期临床分期临床分期患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄组织学分类组织学分类组织学分类组织学分类 对化疗是否敏感对化疗是否敏感对化疗是否敏感对化疗是否敏感术后残留癌灶大小术后残留癌灶大小术后残留癌灶大小术后残留癌灶大小 完成治疗情况完成治疗情况完成治疗情况完成治疗情况十三、十三、随随访访1术后术后1年内年内 每月每月1次次术后术后2年年2月月1次次术后术后3年年36月月1次次3年以后年以后每半年每半年1年年1次次2随访内容：症状、体征、全身检查、及盆腔随访内容：症状、体征、全身检查、及盆腔检查、检查、B超、必要时做超、必要时做CT、MRI检查，血清肿瘤标检查，血清肿瘤标记物记物CA125、AFP、HCG等。对分泌激素的肿瘤同等。对分泌激素的肿瘤同时测血清雌孕激素含量。时测血清雌孕激素含量。妊娠合并卵巢肿瘤妊娠合并卵巢肿瘤对妊娠的影响：流产，胎位不正，难产对妊娠的影响：流产，胎位不正，难产对肿瘤的影响：蒂扭转，囊肿破裂对肿瘤的影响：蒂扭转，囊肿破裂促进恶性肿瘤生长扩散促进恶性肿瘤生长扩散处理：处理：1.良性肿瘤良性肿瘤孕孕3月后手术月后手术2.恶性肿瘤恶性肿瘤尽早手术尽早手术