甲状腺疾病（甲状腺疾病（Thyroid Disease ）的外科治疗 1 位于第位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）体叶组成，两层被膜（固有，外科）2 重约重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3 血流丰富：甲状腺上血流丰富：甲状腺上A（颈外（颈外A）；下）；下A（锁骨下（锁骨下A甲状颈干）甲状颈干） 上上V、中、中V（颈内（颈内V ）；下）；下V（无名（无名V），），5ml/克克/分钟分钟4 淋巴：沿颈内淋巴：沿颈内V颈深淋巴结颈深淋巴结 5 邻近结构邻近结构 神经：神经： 喉返喉返N：声带运动：声带运动 喉上喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺生理甲状腺生理1 合成合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：作用：耗氧、产热耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节：生理调节： 下丘脑（下丘脑（TRH）垂体（垂体（TSH） 甲状腺（甲状腺（T3、T4）轴）轴 甲状腺内：高碘甲状腺内：高碘甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3、T4合成合成 甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3 、T4合成合成 负反馈：负反馈：甲状腺素需要量甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍甲状腺素合成障碍 缺碘缺碘病因病因 1 1 摄入碘缺乏：地方性摄入碘缺乏：地方性 2 2 甲状腺激素需要量增加：生理性甲状腺激素需要量增加：生理性 3 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类病因分类 1 1 地方性（初期弥漫性，后期结节性）地方性（初期弥漫性，后期结节性） 2 2 散发性散发性 3 3 生理性生理性 4 4 先天性先天性 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）发病机理 1 1 地方性：缺碘地方性：缺碘 T3T3、T4T4合成合成TSH TSH 甲状腺增生、甲状腺增生、 T3/T4 T3/T4 2 2 散发性：散发性： TSHTSH 对对TSHTSH敏感性敏感性 TSHTSH类似物类似物 其他生长因子其他生长因子3 3 生理性：生理性： T3T3、T4T4合成相对合成相对 TSH TSH 4 4 先天性：先天性： T3T3、T4T4合成合成 TSH TSH 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）病理生理 1 甲状腺增生2 结节形成3 自主功能形成：继发性甲亢4 癌变临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性2 压迫症状：气道、食道、血管、神经3 继发甲亢： Plummer病4 恶变：发生率417%单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）诊断 1 1 病史：高原山区、缺碘病史：高原山区、缺碘2 2 甲状腺肿甲状腺肿3 3 核素显像：大小不等功能不一的结节核素显像：大小不等功能不一的结节4 B4 B超：体积超：体积 、结节（实质、囊性、混合性）、结节（实质、囊性、混合性）5 X5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6 6 细针穿刺（细针穿刺（FNACFNAC）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）预防 去除病因：加碘盐治疗原则1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等2 地方性和散发性：补碘：适于地方性补碘：适于地方性 TSHTSH抑制治疗：抑制治疗：L-T4L-T4（2020岁以下单纯性）岁以下单纯性）手术治疗手术治疗单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）手术适应证1 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活巨大甲状腺肿影响外观及生活2 2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3 3 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿4 4 继发甲亢继发甲亢5 5 可疑恶变可疑恶变 手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）碘与甲状腺疾病相关性高碘性甲状腺疾病1、高碘性甲状腺肿长期食用高碘食物或水,导致甲状腺肿,最早见于日本,我国河北渤海湾渔民机理机理 :A 无机碘过高，生成了过多的I2，使活性碘失活，抑制了腺体内骆氨酸的碘化 .碘与甲状腺疾病相关性B 碘抑制了与腺体分泌激素有关的酶，使甲状腺蛋白的硫基难于保持还原状态，因而不容易在甲状腺蛋白水解酶的作用下释放出甲状腺素，导致血液中激素的水平下降，促甲状腺激素（TSH）水平升高，引起甲状腺肿大。 碘与甲状腺疾病相关性2、甲状腺癌 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变 .瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2较柏林等非流行区高出20倍 高碘饮食易诱发甲状腺癌 可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关 碘与甲状腺疾病相关性实验证明，长期实验证明，长期TSHTSH刺激能促使甲刺激能促使甲状腺增生，形成状腺增生，形成结节和癌变。结节和癌变。 甲状腺肿的甲状腺肿的“ “U”U”规律规律: : 碘与甲状腺疾病相关性碘碘对甲状腺发生的影响具有双向性：当水碘在5g/L以下时，碘越少，甲状腺肿患病率越高；当水碘在200 g/L以上时，碘越多，甲状腺肿患病率越高。碘与甲状腺疾病相关性当尿碘在50g/g肌酐以下时，碘越少，甲状腺肿患病率越高；当尿碘在500 g/g肌酐以上时，碘越多，甲状腺肿患病率越高。（肌酐：肌肉磷酸肌酸的能量代谢产物。） 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因病因 病毒感染病毒感染临床表现临床表现 1 1 甲状腺肿甲状腺肿 2 2 疼痛疼痛 3 3 吞咽困难吞咽困难病程病程 3 3个月，分个月，分4 4期：期： 1 1 甲亢期甲亢期 2 2 甲状腺功能正常期甲状腺功能正常期 3 3 甲减期甲减期 4 4 甲状腺功能恢复期甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎诊断诊断 1 1 病前病前1 12 2周有上感史周有上感史 2 2 病后病后1 1周内周内BMRBMR、摄、摄131131I I率率 ，呈分离现象，呈分离现象 3 3 吞咽困难吞咽困难治疗治疗 1 1 强的松治疗强的松治疗1 12 2月月 2 L-T42 L-T4：替代治疗和抑制治疗：替代治疗和抑制治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因 自身免疫性疾病自身免疫性疾病临床表现 1 1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节后期纤维化，形成结节 2 2 甲减（早期甲亢，后期甲减）甲减（早期甲亢，后期甲减） 3 3 压迫症状压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断 1 1 无痛性甲状腺肿无痛性甲状腺肿 2 BMR2 BMR 3 3 摄摄131131I I率率 4 4 自身抗体：自身抗体：TMAbTMAb、TGAbTGAb、TPOTPO治疗 1 1 内科治疗：内科治疗：L-T4L-T4（抑制（抑制替代）替代） 2 2 手术：有压迫症状或可疑恶变手术：有压迫症状或可疑恶变分滤泡状和乳头状，以前者为主分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 1 青年女性好发：青年女性好发：4040岁以下岁以下 2 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 3 癌变率癌变率10%10% 4 20% 4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 6 手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片 甲状腺瘤（甲状腺瘤（Thyroid Adenoma）甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）甲状腺癌甲状腺癌临床表现 1 1 肿块，硬，不光滑肿块，硬，不光滑 2 2 压迫症状：气管、食道、神经、血管压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 3 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 4 4 髓样癌：腹泻，颜面潮红髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌诊断 1 1 临床表现临床表现 2 FNAC2 FNAC 3 3 降钙素升高降钙素升高鉴别诊断 桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶 甲状腺癌甲状腺癌临床分期 分期分期4444岁岁4545岁岁MM0 0T T1 1N N0 0MM0 0MM1 1T T2323N N0 0MM0 0T T4 4N N0 0MM0 0，N N1 1MM0 0MM1 1治疗分化型甲癌分化型甲癌： 1 1 手术治疗（甲状腺切除范围）手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组行患侧腺叶切除低危组行患侧腺叶切除+ +峡部切除峡部切除 高危组行患侧腺叶切除高危组行患侧腺叶切除+ +对侧次全切除对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 T1cmT1cm 腺叶切除腺叶切除+ +峡部切除：峡部切除：T1.5 cmT1.5 cm，且局限于一叶，且局限于一叶 近全切除：近全切除： T T1.5 cm1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌分化型甲癌 1 1 手术治疗（手术治疗（淋巴结清扫）：淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋不主张行预防性颈淋巴结清扫巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移：淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫甲状腺癌甲状腺癌分化型甲癌 2 2 术后术后TSHTSH抑制治疗：抑制治疗：L-T4L-T4 3 3 131131I I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄若摄131131I I率低，可先用率低，可先用rhTSHrhTSH上调摄上调摄131131I I率）率） 4 4 外放射治疗：局部残留者外放射治疗：局部残留者 甲状腺癌甲状腺癌髓样癌髓样癌 1 1 甲状腺切除范围甲状腺切除范围 散发性：散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：（理论依据：5 53030双侧性）双侧性） 家族性：全切除家族性：全切除（双侧性）（双侧性） 2 2 淋巴结清扫淋巴结清扫 散发性：散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性，也可预防性颈颈淋巴结清扫淋巴结清扫（50506060淋巴结阳性）淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫家族性：双侧清扫（易双侧转移）（易双侧转移） 3 3 局部残留：局部残留：131131I I治疗治疗（C C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用） 4 4 化疗、放疗、化疗、放疗、TSHTSH抑制治疗无效抑制治疗无效甲状腺癌甲状腺癌未分化癌 1 1 外放疗化疗外放疗化疗TSHTSH抑制治疗抑制治疗 2 2 不手术，不手术，131131I I无效无效甲状腺结节甲状腺结节 1 1 病史病史 以下提示恶性可能性较大以下提示恶性可能性较大 儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节5050恶性恶性 年轻男性单个结节年轻男性单个结节 短期内生长迅速短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节甲状腺结节2 2 体检体检 单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大同侧颈淋巴结肿大3 3 核素扫描：核素扫描：冷结节提示冷结节提示4 B4 B超：超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5 FNAC5 FNAC：很有效，为治疗提供依据很有效，为治疗提供依据 6 6 处理处理甲状腺结节甲状腺结节FNACFNAC良性良性恶性恶性手术手术T3T3、T4T4手术手术T3T3、T4T4正常或正常或TSHTSH抑制治疗抑制治疗3 3月月结节增大结节增大手术手术结节结节 或无变化或无变化TSHTSH抑制治疗再抑制治疗再3 3月月无变化无变化手术手术结节结节 继续治疗继续治疗祝全体护士姐妹们节日快乐！ 永远健康美丽！谢 谢