周围神经损伤的治疗周围神经损伤治疗已有数百年的历史,但基础研究和临床进展主要在近半个多世纪.瑞典手外科专家Lundborg G在回顾半个多世纪以来周围神经外科的进展,认为近25年来在神经科学里,尽管有大量的科学实验研究,周围神经操作仍是一个最有挑战性和困难的重建外科问题.一神经损伤治疗的历史1608年意大利的 Farrara1871年Hueter介绍神经外膜缝合1964 年Simth和Karze报道神经束缝合1976年 Taylor带血管蒂的游离神经移植1980年华山医院采用“ 静脉蒂动脉化的游离神经移植1981年陈中伟 桡动脉为血管蒂桡神经浅支翻转移植修复上臂桡神经缺损8-12cm 1992年 Viterbo介绍端侧缝合为近期在周围神经损伤修复方面的重要进展二周围神经损伤的原因1 挤压伤 内源性 外源性2 牵拉伤：牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂，对诊断和治疗易造成困难，严重的牵拉伤可造成神经断裂，如臂丛的根性撕脱。3 切割伤4 卡压伤5 弹片伤三周围神经损伤的类型 Sunderland 和Seddon 两种分类Sunderland: I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹II 度 ：轴突断裂 神经内管及结蒂组织保持连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好III 度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂IV度： 神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂V度： 整个神经干断裂 Seddon分类 神经失用症 轴突断裂 神经断裂神经损伤的病理变化 解剖生理 变性与再生Waller变性(1850年) 神经断裂后轴浆流动阻断,远侧轴突失去营养,2-3天断成颗粒.然后逐步由吞噬细胞走,神经内管有纵向排列的细胞突形成. 神经再生神经缝合后,二断端的雪旺氏细胞增生,连接吻合间隙.6-8天后远端的轴突开始芽状增生,每根切断的纤维发出细小轴突,同时长入一个雪旺氏细胞管的自生轴突可达10条左右,但通常只有一条纤维继续生长,逐渐增粗,其余退变、消失。神经生长速度为每天mm。周围神经损伤的检查一 临床检查1 伤口检查2 肢体姿势3 运动功能4 感觉功能5 反射功能6 营养改变7 神经干叩击试验（Tinel征） 电生理检查肌电图 （三周以后）意义：(1) 确定有无损伤及损伤程度 (2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害 (3)有助于观测神经再生情况诱发神经电位意义 (1)神经损害诊断 (2) 神经再生及预后评估 (3)对神经损害治疗有指导意义 失神经支配的肌电图表现1 放松及插入电位纤颤电位 正锐波或正相电位 2 动作电位3 神经传导速度影响神经修复的因素1 神经损伤的位置2 损伤神经的性质和范围3 手术时机4 手术技术（良好的软组织床 神经的血供 缝合的张力 神经的对合的质量 缝合的方法正确）5 患者的年龄周围神经损伤的治疗 保守治疗1 解除骨折端的压迫2 防止瘫痪肌肉过度牵拉3 保持关节活动度4 理疗和电刺激等手术治疗 神经损伤修复的时机原则上时间越早越好 一期修复是指 1周内的修复，超过1周则为二期修复，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可获得一定的效果，不要放弃对晚期患者治疗。 开放性损伤切割伤 （一期修复）挤压伤和撕脱伤 （二期修复）枪弹伤 （多为高温和震荡休克所致，多数可有不同程度的恢复，先保守治疗，若不恢复则手术探查） 闭合性损伤首先保守、观察。如果6周内无恢复，先肌电图检查并作为对照。3个月内仍不恢复，复查肌电图，如果出现动作电位，说明神经有恢复，可继续观察。如果3个月仍不见临床上或电生理上有意义的恢复则需手术探查。神经修复的一般原则 1 术前必须对感觉和运动进行评估2 必须应用显微外科技术3 在无张力状态下进行修复4 如果在神经断端存在张力，应减张处理或神经移植5 早期在保护下被动活动患肢，尽量减少粘连6 合理的康复训练 神经松解术不要迎着困难上神经外和神经内松解术后神经要放在健康组织上 神经缝合技术 显微微创、无张力 外膜缝合和束膜缝合外膜或束膜缝合一直存在争议，理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合，但实际上存在难度，如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低位可束膜缝合。不管外膜或束膜缝合都需要神经的正确对合。可根据(1) 断端的形态、血管的走行、神经束的形态等。(2)组织化学 (3)电刺激 神经缺损的处理1 神经断端的游离 由于神经纤维及血管在神经干内波浪状迂回行走，同时神经膜有大量的胶原纤维和弹性纤维，所以神经有一定的延长性。但这种延长有一定的极限。在极限内，神经的延长度与牵引力呈线性关系（Haoke定律） 一般神经延长的弹性极限为长度的6%。Lundbord (1973年)用兔观察，在神经牵引时，神经束膜的静脉学流减慢，一部分交通支中断，到延长8%静脉学流受阻达 50%,但动脉通畅，到15%神经内血流中断，并造成神经纤维化。所以神经两端游离可延长6%左右。神经游离时要保护神经膜上及周围的血管。2 改变姿势：如屈曲关节，一般上臂可克服6cm、肘部10cm、前臂5-6cm、腕部3-4cm。但肘、膝关节不能大于90度、腕关节不能大于40度。3 神经改道4 缩短骨骼5 组织扩张 6 神经移植 (1) 自体神经移植 (2) 带血管的神经移植 (3)异体神经移植7 神经再生室 如动脉、静脉、肌肉、硅胶等8 神经端侧缝合 在1906年Balance将面神经远端缝合到副神经或舌下神经。1993 年巴西Viterbo重新使用该方法。这是近年来在周围神经损伤治疗方面的重要进展肌肉转移术(两年以后） 正中神经损伤 尺神经损伤 桡神经损伤