吉林大学吉林大学 第一医院第一医院 胃结直肠外胃结直肠外科科 所所 剑剑l大肠癌包括结 直肠癌l大肠癌占美国恶性肿瘤死亡率第3位，我国为第4位 l全球每年新增万例，同年死亡万l据上海资料，我国大肠癌发病率正以每年4.2%递增。肺支气管癌31%前列腺癌10%结直肠癌结直肠癌10%胰腺癌5%白血病4%食管癌4%肝和肝内胆管癌3%非何杰金氏淋巴瘤3%膀胱癌3%肾细胞癌和肾盂癌3% 27% 肺支气管癌15% 乳腺癌10% 结直肠癌结直肠癌6% 卵巢癌5% 胰腺癌4% 白血病3% 非何杰金氏淋巴瘤3% 子宫体癌2% 多发性骨髓瘤2% 脑和其它神经系统肿瘤* 不包括皮肤基底细胞癌和皮肤鳞状细胞癌，膀胱之外的原位癌。American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures. 2005. 流行流行 特征特征（1）时间趋势 大多数地区结肠癌的发病率呈上升趋势(2)地区分布世界范围：发达国家较发达发展中及欠发达在我国范围：经济发达地区发病率高，城市较农村高大城市又较小城市高。引用：灯光看世界贫富分布(3)移民因素从移民因素看，中国和日本人移居到美国后，其第二代发病率明显上升，接近于当地居民。起决定性作用的因素是环境因素而非遗传因素。(4)年龄及性别分布年龄 40-65岁我国发病年龄比国外提前10-15岁性别 男：女=2:1(5)中国人直肠癌特点 直肠癌比结肠癌发病率高； 低位直肠癌的发病率高，约占75%，部分 在指诊时可以触及； 青年人比例高（30岁），约占15%。大肠癌的发病是一个多因素多步骤的过程大肠癌的病因包括多种因素(生物、物理、化学等因素)，并且各种因素间相互作用。 (1)高脂、高蛋白、低纤维素结肠癌发病率变化与膳食结构的改变密切相关。美国动物性食品的构成比较我国高25倍(2)遗传因素据估计20-30的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用(3)疾病因素 肠道慢性炎症和息肉、腺瘤 慢性溃疡性结肠炎 家族性息肉综合征 遗传性腺瘤病(综合征)者(4)其它因素 血吸虫病，盆腔照射等等一、大肠癌发生的部位一、大肠癌发生的部位直肠癌最多其余依次为乙状结肠癌盲肠癌升结肠癌横结肠癌降结肠癌肝曲脾曲Hermanek等归纳结直肠癌的分布是：大约50见于直肠，25见于乙状结肠，余下的25见于其余各部位的结肠。 二大肠癌的大体分型二大肠癌的大体分型1、早期大肠癌 癌肿限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期大肠癌，其中癌肿浸润至粘膜下层者，根据肉眼观察早期大肠癌分为3型。（1）息肉隆起型：（2）扁平隆起型：（3）扁平隆起伴溃疡； 2、进展大肠癌、进展大肠癌 系指癌组织侵犯在粘膜层以下，直至浆膜层者。肉眼观察分为3类。（1）肿块型：（2）溃疡型：（3）浸润型：(三三)大肠癌的组织学类型大肠癌的组织学类型1、组织学分型、组织学分型(1)乳头状腺癌 (6)未分化癌(2)管状腺癌 (7) 鳞状细胞癌 (3)粘液性腺癌(4)印戒细胞癌(5)腺鳞癌（一）局部扩散（一）局部扩散 (二二)淋巴转移淋巴转移结直肠癌的淋巴转移率约为4050。(三三)血行转移血行转移结直肠癌血行转移最常见的部位是肝、肺其它脏器也有转移(四)种植转移直肠癌浸润浆膜，可在腹腔内引起浆膜面的种植。最常见的是种植到盆腔直肠窝，或在腹膜面呈多发性大小不等的种植结节。结肠癌腹膜转移(一一)大肠癌的临床病理分期大肠癌的临床病理分期大肠癌的分期应用得最多的是Dukes分期。Dukes分期始于1930年，其后几经修改。该分期与大肠癌病人的5年生存率有明显的相关性从AD期的5年生存率分别为80、65、25与10 。 A A期：癌局限于肠壁内，未穿透肌层期：癌局限于肠壁内，未穿透肌层 B B期：癌浸润浆膜或浆膜外及肠周组织能切除期：癌浸润浆膜或浆膜外及肠周组织能切除 C1C1期：淋巴结转移未到结扎血管平面；期：淋巴结转移未到结扎血管平面；C2C2期：结扎平面已有淋巴转移；期：结扎平面已有淋巴转移； D D期：期： 远处器官转移或淋巴结广泛转移或局远处器官转移或淋巴结广泛转移或局部广泛浸润无法切除；部广泛浸润无法切除；19861986年由年由AJCCAJCC和和UICCUICC提出提出国际通用国际通用更详细、精确更详细、精确与预后密切相关与预后密切相关T T：原发肿瘤：原发肿瘤N N：区域淋巴结：区域淋巴结M M：远处转移：远处转移 Stage T N M Dukes 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A A T3 N0 M0 B B T4 N0 M0 B A T1T2 N1 M0 C1 B T3T4 N1 M0 C1 C AnyT N2 M0 C1/C2 AnyT AnyN M1 DHamilton and Grem. Current Cancer Therapeutics (3rd ed.) Stage IStage I24%24%Stage IIStage II26%26%Stage IIIStage III29%29%Stage IVStage IV22%22%适合系统治疗适合系统治疗n60,00020072007年欧美结直肠癌年欧美结直肠癌 (n300000)(n300000)适合辅助化疗适合辅助化疗n160,000 (55%)(一一)症状症状早期无明显症状发展后可有：1、肠刺激症状和排便习惯改变、肠刺激症状和排便习惯改变2、便血、便血 3、肠梗阻、肠梗阻4、腹部肿块、腹部肿块5、贫血、消瘦、发热、无力等全身中、贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状毒症状(二二)晚期表现晚期表现盆腔广泛浸润腰、骶部疼痛，向前浸润阴道膀胱黏膜阴道流血或血尿，严重者可出现直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘；双侧输尿管梗阻尿闭、尿毒症、尿潴留；远处转移肝转移肝大、黄疸、腹水；肺转移咳嗽、气促、血痰；脑转移昏迷；骨转移骨痛、跛行等。(一一)诊断方法诊断方法1、以临床症状为根据：、以临床症状为根据：排便习惯改变腹痛腹部包块直肠肿块全身症状2、体格检查、体格检查(1)腹部视诊和触诊检查有无肿块。右半结肠癌90(2)直肠指检简单易行，价值非常!我国80以上的直肠癌作直肠指检可以发现，3、实验室及物理检查、实验室及物理检查(1)内窥镜检查 最有效、最安全、最可靠可取得病理诊断能对病灶的定位诊断。(2)X线检查可发现肿瘤部位有恒定不变的充盈缺损、黏膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄等改变(3)B型超声显像(ultrasound imaging)彩超可发现腹腔内包快，典型为“假肾症”腔内超声能清楚显示肠壁5层结构及周围组织器官假肾症 (4)CT扫描(computed tomography) 结肠脾曲 癌 合并梗阻(5)MRI及磁共振 (magnetic bsomee Virtual colonoscopy，MRVC) 表现为腔内软组织肿块和肠壁的局限性或弥漫性增厚，肠腔不规则狭窄。(6)正电子发射断层摄影(positrton emission tomography，PET)和正电子发射计算机断层摄影(positrton emission computed tomography，CTPET)(7)肿瘤标记物(tumor marker)不能用作早期诊断。对估计预后，监察疗效和术后转移复发方面有一定价值 CAl9-9CEA(8)细胞与组织学检查病理为诊断的金标准(一一)外科治疗大肠癌的历史回顾外科治疗大肠癌的历史回顾外科手术治疗历史最长、最有效1776 法国Pillore盲肠造口术治疗直肠癌所致的肠梗阻1714 意大利Morgagni经肛门挖除直肠癌的设想1826 法国Lisfranc挖除低位直肠癌成功1835 德国Kraske Kraske手术1884 Czerny 第一例经腹会阴直肠癌切除1908 W.Ernest Miles 提出根治性腹会阴联合直肠癌切除术1945 Bacon创立Bacon术式1948 Alexander Brunshwing 全盆清扫 1950s 侧方淋巴结清扫1982 Heald TME(二二)外科治疗的基本原则外科治疗的基本原则1、明确诊断、明确诊断(1)病理诊断手术治疗的前提(2)临床诊断和分期2、明确外科治疗的作用，制定综合治疗、明确外科治疗的作用，制定综合治疗方案，确定合理的手术方式方案，确定合理的手术方式(一)结肠癌的切除范围癌肿的整块切除+所属淋巴结的彻底清扫(二)根治性右半结肠切除术1、适应证、适应证盲肠癌、升结肠癌、结肠肝曲癌。2、手术步骤、手术步骤CA下腔静脉下腔静脉右侧输尿管生右侧输尿管生殖血管殖血管右肾右肾CA(四四)根治性左半结肠切除术根治性左半结肠切除术1、适应证、适应证 结肠脾曲癌、降结肠癌2、切除步骤。、切除步骤。(五五)乙状结肠癌根治术乙状结肠癌根治术 1、适应证、适应证乙状结肠癌。2、切除步骤、切除步骤 直肠癌远端切除范围 2006年，第六版日本大肠癌取扱规约，直肠癌肿瘤远端切除范围肿瘤远端5cm 2010年， 第七版日本大肠癌取扱规约，直肠癌肿瘤远端切除范围肿瘤远端3cm乙状结肠远端+全部直肠及系膜血管+肛门周围约5cm组织+左下腹部永久性造瘘乙状结肠远端+全部或部分直肠及系膜+直肠、降结肠吻合英国医师 Heald： 1982年 直肠癌向远侧肠管扩散距离较短,但其向远侧系膜转移常达到4 cm提出“全直肠系膜切除术”的概念TME强调在直视下,锐性解剖直肠后间隙,完整切除整个直肠系膜。直视 、锐性、间隙、完整TME强调保证直肠系膜周切缘(circumferential resecation margin,CRM)阴性以降低局部复发率直肠癌侧方淋巴结清扫后术中图片直肠癌侧方淋巴结清扫后术中图片腹腔镜辅助结直肠手术的历史首例腹腔镜辅助结肠手术于1991年Redine DB完成首例腹腔镜辅助结肠肠癌手术1991年由Jacobs M完成香港、台湾、韩国、日本、欧美等国家开展比较普及国内京津环渤海、珠三角、长三角、成渝较普及1 术后疼痛明显减轻2 术后伤口愈合时间减轻3 腹壁伤口小、美观4 术后胃肠道功能恢复快5 术后恢复正常活动的时间快6 术后肠梗阻的发生率减少7 有利于提高病人术中术后免疫力大宗病例的随机临床对照试验结果显示：腹腔镜结直肠癌手术遵循与开腹手术一样的肿瘤根治原则可达到与开腹手术一样的远期疗效。 CT：考虑为乙状结肠占位，T3N1M0经脐单孔戳卡术中镜下操作TEM手术适应症：距离肛门20cm以内大的无蒂腺瘤，复发腺瘤，低危直肠癌（没有淋巴和神经浸润的T1期病变），瘘及直肠狭窄 结直肠肿瘤腹腔镜手术得到飞速发结直肠肿瘤腹腔镜手术得到飞速发展展, ,总体疗效也有提高总体疗效也有提高, ,在近年来有着迅在近年来有着迅速的发展和进步。速的发展和进步。1 术后辅助0-I期 不需要化疗II期，不推荐 特殊需要化疗 T4，术前梗阻及穿孔，低分化，脉管 侵犯，送检淋巴结12个III期化疗6个周期 5FU/CF FOLFOX2 晚期大肠癌的化疗 联合化疗T3-4或N+的直肠癌需要放射治疗1 术前放疗2 术中放疗3 术后放疗4单纯放疗EGFR受体的靶向治疗西妥昔单抗VEFG通道的靶向治疗-贝戈单抗RAS信号通道的靶向治疗MMP抑制剂COX-2抑制剂