心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全一、二尖瓣关闭不全：一、二尖瓣关闭不全：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的任何异常均可引起二尖瓣关闲不全 二、病因：二、病因：包括急性与慢性，其中以二尖瓣脱垂、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、瓣膜钙化、心肌病和缺血性心脏病多见。瓣叶病变：感染性心内膜炎瓣叶病变：感染性心内膜炎( (穿孔穿孔/ /赘生物赘生物) )，创伤，肿瘤，粘液样变，创伤，肿瘤，粘液样变，SLESLE等等瓣环病变：感染性心内膜炎瓣环病变：感染性心内膜炎( (脓肿脓肿) )，创伤，手，创伤，手术缝线脱落术缝线脱落腱索断裂：特发性，粘液样变，急性风湿热，腱索断裂：特发性，粘液样变，急性风湿热，感染性心内膜炎，黏液瘤样变形感染性心内膜炎，黏液瘤样变形乳头肌病变：冠状动脉疾病，急性左心功能失乳头肌病变：冠状动脉疾病，急性左心功能失调，浸润性疾病，创伤调，浸润性疾病，创伤人工瓣膜异常：生物膜穿孔、退行性变，机械人工瓣膜异常：生物膜穿孔、退行性变，机械瓣失灵瓣失灵炎性：风湿性，炎性：风湿性，SLESLE，硬皮病，硬皮病退行性：粘液样变形，马方综合征，瓣环退行性：粘液样变形，马方综合征，瓣环钙化钙化感染性：感染性心内膜炎感染性：感染性心内膜炎结构性：腱索断裂，乳头肌断裂结构性：腱索断裂，乳头肌断裂/ /功能失调，功能失调，肥厚性心肌病肥厚性心肌病先天性：二尖瓣裂先天性：二尖瓣裂/ /穿孔，心内膜垫缺损，穿孔，心内膜垫缺损，大动脉转位。大动脉转位。急急性性: :左左室室50%50%血血流流返返流流至至LALA，充充盈盈LVLV前前负负荷荷 LVLV、LALA压压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 慢性慢性: : （通过通过Frank-StarlingFrank-Starling机制代偿）机制代偿）持持续续前前负负荷荷左左心心衰衰LALA压压和和LVLV舒舒张张末压末压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 1 1）症状：）症状：急性：轻度急性：轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 严重严重-急性左心衰、肺水肿、休克急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状慢性：轻度无症状 严重时出现：心排量减少，出现乏力严重时出现：心排量减少，出现乏力 代偿期长，肺淤血症状晚代偿期长，肺淤血症状晚 急性急性 心尖搏动增强，心尖搏动增强，P2亢进；亢进； 心尖区闻及心尖区闻及S4心尖区收缩期呈递减型心尖区收缩期呈递减型 严重返流时有心尖区严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆和短促舒张期隆隆 样杂音。样杂音。 慢性慢性 心尖搏动向左下扩大心尖搏动向左下扩大心音可有心音可有S S1 1减弱减弱或正常或正常S S2 2分裂。分裂。 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 心脏杂音：心尖区全收缩期吹风样杂心脏杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导音，向左腋下传导 急性：心影正常急性：心影正常/LA增大，明显肺淤血征增大，明显肺淤血征慢性：左房左室增大，慢性：左房左室增大，LV衰竭时可见肺淤血衰竭时可见肺淤血征征1）线检查）线检查急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全肺水肿肺水肿X线征象线征象2）心电图）心电图急性者可正常或窦速急性者可正常或窦速 慢性者可有左房增大，左心室肥厚，房颤慢性者可有左房增大，左心室肥厚，房颤常见常见3）超声心动图）超声心动图 二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期返流束，二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期返流束，敏感度达敏感度达100%返流严重程度分级：根据左心房内收缩期返流严重程度分级：根据左心房内收缩期反流束，轻度返流反流束，轻度返流8cm2 1、放射性核素心室造影，用于判断左心室收缩功能。 2、左心室造影，为半定量返流程度的“金标准”急性二尖瓣关闭不全：病史急性二尖瓣关闭不全：病史+症状症状+杂杂音，音，X线明显肺淤血。线明显肺淤血。慢性二尖瓣关闭不全：心尖部典型杂慢性二尖瓣关闭不全：心尖部典型杂音，音，X线线LA、LV增大。增大。确诊均靠超声心动图确诊均靠超声心动图鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损：室间隔缺损： 胸骨左缘收缩期喷射性杂音：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：1）心房颤动；见于）心房颤动；见于3/4的慢性重度关闭不全的慢性重度关闭不全2）感染性心内膜炎；较二尖瓣狭窄常见）感染性心内膜炎；较二尖瓣狭窄常见3）体循环栓塞；较少见）体循环栓塞；较少见4）左心衰竭）左心衰竭5）猝死）猝死急性急性 1）治疗目的治疗目的 降低肺静脉压，增加心排降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。血量，纠正病因。 2）扩张小静脉扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。流，增加心排血量。 外科治疗是根本措施。外科治疗是根本措施。慢性慢性 预防感染性心内膜炎、风湿热。预防感染性心内膜炎、风湿热。 无症状不需治疗，定期随诊。无症状不需治疗，定期随诊。 房颤则控制心室律，抗凝。房颤则控制心室律，抗凝。 心力衰竭时限盐、强心、利尿、血管转心力衰竭时限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。换酶抑制剂。外科治疗：包括二尖瓣瓣膜修补术跟人工瓣膜置换术。手术指征：1、重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAIII级/IV级；2.心功能NYHAII级伴心脏增大，LVESVI30ml/m2;3.重度二尖瓣关闭不全，LVEF减低，左室收缩机舒张内径增大，LVESVI60ml/m2.